Комбинированная терапия аллергического ринита | Демко И.В., Собко Е.А., Крапошина А.Ю., Черных В.А.

Введение

Аллергический ринит (АР) — распространенное IgE-опосредованное заболевание, связанное с развитием воспаления слизистой оболочки носа в ответ на воздействие аллергенов, которое часто остается незамеченным при обращении за медицинской помощью [1]. АР характеризуется ежедневным проявлением одного или нескольких симптомов, таких как заложенность носа, выделения из носа, зуд в полости носа и чиханье. Сочетание АР с аллергическим конъюнктивитом, бронхиальной астмой (БА) и атопическим дерматитом снижает качество жизни пациента и приводит к более тяжелому течению заболевания [2]. По характеру течения АР классифицируется как интермиттирующий и персистирующий. По этиологии выделяют сезонный, круглогодичный или профессиональный АР [3].

Основную роль в достижении контроля симптомов АР играет адекватная базисная терапия. Несмотря на наличие большого выбора лекарственных препаратов и клинических рекомендаций по их использованию, контроль над назальными симптомами достигается лишь у 1/3 пациентов [4]. Преимущественно это связано с тем, что до 83% пациентов с АР имеют среднетяжелое/тяжелое течение [5] и почти у половины выявляется персистирующая форма заболевания [6], сочетание разных форм хронического АР [7], часто наблюдается полисенсибилизация [8], у 28,4% больных АР сочетается с БА. Почти 1/3 больных АР занимаются самолечением, что является причиной поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью и, соответственно, неэффективного лечения [8].

Для купирования симптомов АР пациенты используют антигистаминные препараты (АГП) в 72% случаев, сосудосуживающие спреи в 41% случаев и интраназальные глюкокортикостероиды (инГКС) в 44% случаев [9].

Ступенчатый подход является основным принципом современной терапии АР, рекомендующим назначение лекарственных средств в зависимости от тяжести и продолжительности симптомов [2, 10].

В связи с тем, что пациенты с АР преимущественно имеют среднетяжелое и тяжелое течение заболевания (выраженность симптомов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 5 баллов и более) [5, 11], в качестве терапии используют комбинацию лекарственных средств. Одной из наиболее часто используемых в клинической практике для лечения АР является фиксированная комбинация инГКС и топического Н1-антигистаминного средства. При сравнении скорости наступления эффекта от комбинаций топического АГП/инГКС и пер­орального АГП/инГКС было выявлено, что применение препаратов интраназально приводило к уменьшению симптомов уже через 5–10 мин в отличие от пер­орального применения [12]. При этом метаанализ 13 рандомизированных клинических исследований показал, что по общей шкале назальных симптомов добавление пер­орального АГП не увеличивало эффективность инГКС, а фиксированные комбинации топического АГП/инГКС превосходили инГКС по всем назальным симптомам [13].

В настоящее время используется мометазона фуроат в качестве инГКС в составе фиксированных комбинаций. Мометазона фуроат обладает низкой системной биодоступностью, высоким сродством к глюкокортикоидному рецептору и большой продолжительностью действия среди прочих инГКС [14, 15]. Среди селективных блокаторов гистаминовых Н1-рецепторов применяется олопатадина гидрохлорид, который оказывает быстрое антигистаминное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие [16].

Фиксированная комбинация инГКС — мометазона фуроата и Н1-антигистаминного средства — олопатадина гидрохлорида (Риалтрис) зарегистрирована в России для лечения АР у взрослых и детей начиная с 6 лет. Препарат в дозе 25/600 мкг рекомендован к применению по 2 впрыскивания в каждую половину носа 2 р/сут.

Было доказано, что использование комбинации инГКС и топических АГП гораздо эффективнее, чем применение этих лекарственных средств по отдельности, в том числе за счет повышения комплаентности пациентов. Данная комбинация может применяться в качестве стартовой терапии у пациентов с АР среднетяжелого и тяжелого течения (с симптомами по ВАШ более 5 баллов), а также в случае низкой эффективности монотерапии инГКС [17, 18].

Программа разработки фиксированной комбинации мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида включала 8 завершенных исследований [19, 20]. В исследовании II фазы, в котором приняли участие 1111 пациентов с сезонным АР в возрасте 12 лет и старше, было показано, что использование препарата по 2 впрыскивания в каждую половину носа 2 р/сут было безопасным и более эффективным в отношении назальных симптомов, чем монотерапия отдельными компонентами в эквивалентных дозах [21]. Анализ результатов 4 клинических исследований II и III фазы показал, что комбинация мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида по сравнению с лечением отдельными компонентами более эффективно купирует не только назальные, но и глазные симптомы АР, что повышает качество жизни пациентов [16, 22, 23].

Результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования применения фиксированной комбинации мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида у пациентов с АР продемонстрировали значительное уменьшение клинической симптоматики в течение 6, 30 и 52 нед. применения по сравнению с плацебо [24] и сохранение данного эффекта в течение 52 нед. непрерывного его применения. При применении исследуемого препарата не выявлено ни одного серьезного нежелательного явления [25]. Наиболее частыми из нежелательных явлений были носовые кровотечения (4,6%), головная боль (4,1%), назальный дискомфорт (2,5%), дисгев­зия (2,0%) и сонливость (0,8%) [24].

Таким образом, фиксированная комбинация мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида является эффективным препаратом с благоприятным профилем безопасности и переносимости для лечения АР. Быстрый эффект, связанный со стойким уменьшением назальных и глазных симптомов, может повысить приверженность пациентов проводимому лечению и улучшить контроль симптомов АР.

Цель исследования: оценить эффективность применения фиксированной комбинации мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида у пациентов с АР на примере пациентов легочно-аллергологического центра.

Материал и методы

Проведен анализ эффективности комбинированного препарата мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида у больных сезонным АР среднетяжелого/тяжелого течения на базе легочно-аллергологического центра КГБУЗ ККБ (Красноярск).

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом КГБУЗ ККБ. Использованы данные пациентов в соответствии с подписанным добровольным информированным согласием.

В исследование включены 30 пациентов (12 женщин и 18 мужчин). Все пациенты наблюдались у аллерголога-иммунолога, у всех выявлена сенсибилизация к растительным аллергенам.

Критерии диагноза АР [3]:

наличие характерных жалоб: ежедневно проявляющиеся в течение часа и более хотя бы два из следующих симптомов: заложенность носа, чиханье, зуд в полости носа, ринорея;

наличие других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, БА, атопический дерматит), синдрома перекрестной пищевой непереносимости;

наличие положительных результатов аллергологического обследования;

наличие анамнестических данных, указывающих на возникновение жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном.

Критерии включения в исследование:

возраст от 18 до 44 лет;

подтвержденный диагноз АР;

наличие клинических проявлений на момент включения в исследование;

согласие пациента на приобретение препарата исследования самостоятельно и использование его согласно рекомендациям врача;

согласие пациента на заполнение опросника.

Критерии невключения:

искривление носовой перегородки, которое препятствует нормальному распределению спрея в полости носа;

острые и хронические инфекции верхних дыхательных путей;

невозможность выполнить полностью условия исследования;

непереносимость компонентов препарата;

другие формы ринита.

Пациентов осматривали до начала лечения и после окончания лечения изучаемым препаратом. При первичном осмотре в исследование включали пациентов, обратившихся за медицинской помощью и получивших назначение в качестве патогенетической терапии фиксированной комбинации мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида (Риалтрис, Glenmark Pharmaceuticals / «Гленмарк Фармасьютикалз», Индия) в дозе 25/600 мкг 2 р/сут по 2 впрыскивания в каждый носовой ход в течение 14 дней. Ранее пациенты не получали терапию данным препаратом. Проводилось инструктирование по его применению. В течение всего периода использования лекарственного препарата пациенты ежедневно опрашивались по телефону для оценки текущих жалоб.

Необходимо отметить, что все респонденты имели стаж заболевания и для купирования симптомов АР использовали различные лекарственные препараты, такие как топические ГКС и АГП 2-го поколения, и отмечали отсутствие эффекта или низкую эффективность получаемой терапии, что требовало дополнительного применения деконгестантов для уменьшения заложенности носа.

Ранее аллерген-специфическая иммунотерапия проводилась у 10 (33,3%) больных. У 50% пациентов АР сочетался с аллергическим конъюнктивитом.

Все пациенты, включенные в исследование, были молодыми и не имели коморбидных патологий, поэтому не использовали каких-либо лекарственных препаратов в качестве сопутствующей терапии.

Для оценки эффективности проводимой терапии использовались валидированные опросники и шкалы, которые заполнялись несколько раз: при включении в исследование и в процессе лечения путем телефонного опроса. Применялась шкала общей оценки назальных симптомов (Total Nasal Symptoms Score, TNSS), которая позволяет объективизировать степень выраженности назальных симптомов. Выраженность симптомов оценивалась по следующей шкале: 0 — симптомы отсутствуют, 1 — легкие симптомы, 2 — умеренные симптомы, 3 — выраженные проявления [26, 27].

Для определения уровня контроля АР использовалась ВАШ, которая представляет собой горизонтальную градуированную линию от 0 до 10 см. Пациент оценивал выраженность своих симптомов — заложенность носа, чиханье, ринорею, зуд в полости носа от 0 до 10 баллов, где 0 — отсутствие жалоб и симптомов, а 10 — максимально выраженные проявления АР. Полученные результаты от 0 до 5 свидетельствовали о контролируемом течении АР, а значения 5 баллов и более соответствовали неконтролируемому течению заболевания [18].

При сочетании АР с аллергическим конъюнктивитом применялась шкала общей оценки глазных симптомов (Total Ocular Symptoms Score, TOSS). Пациент отмечал проявление глазных симптомов по 3-балльной шкале, где 0 баллов — симптомы отсутствуют, 1 балл — легкие симптомы, 2 — умеренные симптомы, 3 — выраженные проявления [28].

Опросник Sino-Nazal Outcome Test (SNOT-22) использовался для оценки качества жизни и терапевтического результата лечения пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух. Данный опросник состоит из 22 пунктов, которые оцениваются по 5-балльной шкале, где 0 баллов — симптомы не беспокоят, а 5 баллов — крайне выраженные симптомы. Максимально возможный суммарный балл составляет 110 [29].

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программного пакета Statistica 10.0. Описательный анализ включал расчет медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]). Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по критерию Уилкоксона для связанных групп. Значимость различий качественных признаков оценивалась при помощи непараметрического критерия χ2 с поправкой на непрерывность. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Возраст пациентов составил 22 [20; 26] года, медиана длительности заболевания — 7 [1; 13] лет. Все пациенты исходно имели выраженные клинические проявления АР, что подтверждалось данными шкалы TNSS (см. таблицу).

На момент начала терапии препаратом исследования пациенты предъявляли жалобы на заложенность носа — 2 [1; 3], ринорею — 3 [2; 3], зуд/жжение в полости носа — 3 [2; 3], чиханье — 2 [2; 3].

Медианные значения оценки выраженности симптомов АР по ВАШ составили 74 мм, по опроснику SNOT-22 для оценки качества жизни — 77 баллов.

На фоне лечения отмечалось существенное снижение общей оценки назальных симптомов и отдельно каждого симптома: заложенности носа, ринореи, зуда/жжения, чиханья к 7-му дню наблюдения. К 14-му дню оставались единичные назальные симптомы у 63% пациентов, что связано прежде всего с тем, что терапия назначалась в период палинации причинно-значимых аллергенов и сопровождалась исходно выраженной клинической симптоматикой. Отличия от исходного уровня были статистически значимыми. Необходимо подчеркнуть значительное улучшение показателей качества жизни, так, медианные значения выраженности симптомов по ВАШ к 7-му дню составили 28 мм, а к 14-му уменьшились до 8 мм (р<0,0001 по сравнению с первичными данными). При анализе показателей качества жизни по опроснику SNOT-22 выявили, что к 14-му дню наблюдения медиана составила 21 балл (р<0,0001).

При этом 17 (56,6%) пациентов отметили облегчение с первого дня терапии. Необходимо отметить, что применение фиксированной комбинации топических препаратов позволило достичь контроля не только АР, но и сопутствующего аллергического конъюнктивита (см. рисунок).

Исходно пациенты с конъюнктивитом (15 человек) предъявляли жалобы на покраснение глаз и слезотечение в 100% случаев, зуд/жжение в глазах были выявлены у 13 (87%) пациентов. Уже к 7-му дню наблюдения на фоне лечения комбинированным препаратом мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида регистрировалось уменьшение глазных симптомов: покраснение глаз сохранялось у 12 (80%) пациентов, слезотечение у 2 (13%) и зуд/жжение в 20% случаев по сравнению с первичными данными. К 14-му дню симптомы были купированы полностью у 80% пациентов с сопутствующим конъюнктивитом и только у 3 (20%) пациентов из 15 регистрировалось незначительное покраснение глаз. Такой быстрый эффект от инГКС показывает, что они превосходят по силе действия пер­оральные АГП, оказывая влияние как на назальные, так и на глазные симптомы за счет выраженного противовоспалительного и антигистаминного действия. Воздействие инГКС на глазные симптомы у пациентов с АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом осуществляется за счет торможения назоокулярного рефлекса [3].

Проблема АР остается актуальной и на сегодняшний день, так как доля пациентов в популяции, страдающих данным заболеванием, возрастает ежегодно. Особенностью этой патологии является позднее обращение за медицинской помощью, возникновение осложнений, развитие сопутствующей БА или аллергического конъюнктивита. Все это вносит вклад в течение болезни, снижает качество жизни пациентов, оказывая влияние на когнитивные функции. Неправильное использование базисных препаратов, низкая приверженность лечению, а следовательно, нерегулярный прием препарата ухудшают контроль над АР. Сохраняющиеся симптомы вынуждают больных использовать чрезмерное количество препаратов, особенно деконгестантов, тем самым увеличивая недовольство полученными результатами и недоверие к своему лечащему врачу.

Оптимальной при лечении среднетяжелого и тяжелого АР, согласно национальным клиническим рекомендациям и международным согласительным документам, является комбинация из различных групп препаратов. Использование лекарственных средств, влияющих на различные звенья патогенеза, в едином устройстве ускоряет наступление эффекта и повышает приверженность лечению. При этом интраназальная форма препаратов обладает таргетной формой доставки препарата в орган-мишень и не имеет системных побочных эффектов.

Среди комбинированных лекарственных средств, доступных в России, представлен препарат Риалтрис. Многими исследованиями доказана высокая эффективность и безопасность этого препарата, что позволяет рекомендовать его к применению у больных АР. Так, 17 (56,6%) включенных в наше исследование пациентов отметили облегчение уже с первого дня терапии. На фоне приема данного препарата отмечалось снижение общей оценки назальных симптомов и отдельно каждого симптома уже к 7-му дню наблюдения, а к 14-му дню единичные назальные симптомы оставались у 63% пациентов.

Таким образом, приверженность терапии АР связана с быстрым наступлением эффекта, соответственно, с уменьшением частоты использования деконгестантов, применение которых вызывает развитие медикаментозного ринита [30]. При наличии сопутствующего аллергического конъюнктивита известно влияние инГКС на глазные симптомы [31], что играет существенную роль в достижении общего контроля над аллергическим воспалением. В нашем исследовании у пациентов, имеющих сопутствующий аллергический конъюнктивит, отмечалась схожая положительная динамика. К 14-му дню применения препарата исследования симптомы были купированы полностью у 80% пациентов с сопутствующим конъюнктивитом, и только у 20% пациентов регистрировалось незначительное покраснение глаз. Таким образом, препарат Риалтрис с однонаправленным и двойным механизмом действия эффективно устраняет назальные и глазные симптомы, улучшает качество жизни пациентов и повышает доверие к лечащему врачу.

Безопасность и эффективность непрерывного применения фиксированной комбинации мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида, а также выраженное и стойкое влияние на назальные и глазные симптомы позволяют выбрать его для лечения пациентов с сезонным и круглогодичным АР, в том числе в качестве стартовой терапии.

Заключение

Полученные нами результаты совпадают с данными проведенных ранее исследований в реальной клинической практике и демонстрируют высокую эффективность комбинированного препарата мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида 25/600 мкг 2 дозы 2 р/сут в лечении сезонного АР среднетяжелого/тяжелого течения, он снижает выраженность назальных, глазных симптомов, улучшает качество жизни и повышает приверженность пациентов терапии. 

Сведения об авторах:

Демко Ирина Владимировна — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии и иммунологии с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Мин­здрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; заведующий легочно-аллергологическим центром КГБУЗ ККБ; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3А; ORCID iD 0000-0001-8982-5292

Собко Елена Альбертовна — д.м.н., профессор, профессор кафед­ры госпитальной терапии и иммунологии с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Мин­здрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; заведующий отделением аллергологии КГБУЗ ККБ; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-9377-5213

Крапошина Ангелина Юрьевна — к.м.н., доцент кафед­ры госпитальной терапии и иммунологии с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Мин­здрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; врач-пульмонолог КГБУЗ ККБ; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-0586-8349

Черных Виктория Александровна — ассистент кафед­ры госпитальной терапии и иммунологии с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Мин­здрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; врач аллерголог-иммунолог отделения КГБУЗ ККБ; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3А; ORCID iD 0009-0003-9191-5475

Контактная информация: Собко Елена Альбертовна, e-mail: sobko29@mail.ru

Источник финансирования: статья подготовлена при финансовой поддержке компании «Гленмарк».

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.01.2025.

Поступила после рецензирования 04.02.2025.

Принята в печать 27.02.2025.

About the authors:

Irina V. Demko — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Hospital Therapy and Immunology with Postgraduate Education course, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; Head of the Pulmonary and Allergy Center, Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital; 3A, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8982-5292

Elena A. Sobko — Dr. Sc. (Med.), Professor of Department of Hospital Therapy and Immunology with Postgraduate Education course, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; Head of the Department of Allergology, Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital; 3A, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9377-5213

Angelina Yu. Kraposhina — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy and Immunology with Postgraduate Education course, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; pulmonologist, Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital; 3A, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0586-8349

Victoria A. Chernykh — Assistant Professor of the Department of Hospital Therapy and Immunology with Postgraduate Education course, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; allergologist-immunologist, Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital; 3A, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0009-0003-9191-5475

Contact information: Elena A. Sobko, e-mail: sobko29@mail.ru

Financial Disclosure: the article was prepared with the financial support of the Glenmark company.

There is no conflict of interest.

Received 10.01.2025.

Revised 04.02.2025.

Accepted 27.02.2025.