Комплексная органопротекция пациента с фибрилляцией предсердий. О чем говорят новые клинические рекомендации Европейского кардиологического общества 2024 г.? | Седых Д.Ю., Кашталап В.В.

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным видом нарушения ритма у пациентов в разных странах мира. За последние десятилетия регистрируется рост ее распространенности, что связано с глобальным трендом постарения населения и с высокой частотой коморбидности в популяции, что приводит к проаритмогенным изменениям миокарда, индуцирующим развитие различных форм ФП. Ожидается, что к 2060 г. число случаев ФП удвоится, что повлечет за собой сопутствующий рост на 1–2% финансовых затрат системы здравоохранения, ассоциированный с исходами ФП: повторными госпитализациями, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ишемическим инсультом (ИИ), системными тромбоэмболиями (ТЭ), депрессией, снижением когнитивных способностей и сосудистой деменцией, а также смертельными исходами [1]. Для улучшения качества жизни пациентов с ФП и улучшения прогноза их заболевания научно-медицинское сообщество активно оптимизирует протоколы лечения и профилактики осложнений этого нарушения ритма. В 2024 г. в Лондоне на Европейском конгрессе кардиологов были приняты обновленные клинические рекомендации по ведению пациентов с ФП, что должно способствовать более активному внедрению современных стратегий ведения таких пациентов.

В данной статье рассмотрены обновленные аспекты ведения пациентов с ФП и показания для назначения в условиях реальной амбулаторной практики антитромботической терапии пер­оральными антикоагулянтами и антиаритмической терапии препаратами IC класса по классификации Вогана — Вильямса по версии клинических рекомендаций 2024 г. Европейского кардиологического общества [1].

Подходы к ведению пациентов с ФП

В соответствии с новыми клиническими рекомендациями указывается, что ФП может не иметь симптомов или, напротив, проявляться различными симптомами, которые сопровождаются разнообразными жалобами пациентов. К проявлениям ФП относят учащенное сердцебиение, одышку, утомляемость, низкую толерантность к физическим нагрузкам, дискомфорт в груди, головокружение, обмороки, тревожность, депрессию и даже нарушения сна, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. Все проявления должны быть отражены при медицинском контакте с пациентом в соответствии с классификацией симптомности ФП Европейской ассоциации сердечного ритма (European Heart Rhythm Association, EHRA).

Согласно обновленным диа­гностическим критериям в настоящее время для верификации клинической ФП, стратификации риска и начала лечения рекомендуется ее подтверждение с помощью записи электрокардиографии (ЭКГ) в 12 отведениях, в 1-м отведении или в любом другом количестве отведений.

Далее с учетом течения и длительности аритмии выделяется следующая классификация типов ФП [2]:

впервые диа­гностированная ФП, которая ранее не выявлялась, независимо от состояния симптомов, характера течения и длительности;

пароксизмальная ФП, которая прекращается самопроизвольно в течение 7 сут (обычно менее 48 ч) или при специальном вмешательстве;

персистирующая ФП, которая не прекращается самостоятельно в течение 7 сут (длительно персистирующая ФП условно определяется как непрерывная ФП продолжительностью не менее 12 мес., при которой контроль ритма все еще является возможным вариантом лечения у отдельных пациентов);

постоянная ФП, при которой по совместному решению пациента и врача не планируется дальнейших попыток восстановления синусового ритма (СР).

Также в новых клинических рекомендациях предлагается новый пациентоориентированный подход к лечению ФП, включающий в себя 4 основных направления AF-CARE:

C (Comorbidity and risk factor management) — управление коморбидностью и факторами риска (ФР) ФП;

A (Avoid stroke and thromboembolism) — профилактика ИИ и ТЭ с помощью назначения антикоагулянтной терапии;

R (Reduce symptoms by rate and rhythm control) — уменьшение симптомов за счет контроля частоты сокращений сердца (ЧСС) и ритма;

E (Evaluation and dynamic reassessment) — оценка состояния и динамическое наблюдение пациента (диспансерное наблюдение).

Следует отметить, что идеология стратегии AF-CARE основана на улучшении совместного принятия решений медицинским работником с пациентами или членами их семей, лицами, осуществляющими уход за больным, за счет их активного вовлечения в ведение больных, обучения, а также активного и всестороннего обсуждения пользы и риска различных вариантов лечения ФП. Подход AF-CARE должен быть мультидисциплинарным, с привлечением врачей различных специальностей, он рекомендован всем пациентам с ФП, независимо от пола, этнической принадлежности и социально-экономического статуса, чтобы обеспечить равенство в оказании медицинской помощи и улучшить результаты лечения [2–4]. Далее детально рассмотрим составляющие подхода AF-CARE.

C — управление коморбидностью и ФР ФП

Базой эффективной терапии ФП является выявление и строгий контроль сопутствующих заболеваний и ФР развития ФП:

при артериальной гипертензии (АГ) следует инициировать антигипертензивную терапию с достижением целевых значений систолического артериального давления (АД) 120–129 мм рт. ст. и диастолического АД 70–79 мм рт. ст. у большинства пациентов (показатели АД должны быть настолько низки, насколько это разумно и достижимо у конкретного пациента);

при наличии у пациента с ФП сахарного диабета (СД) требуется осуществлять максимально строгий контроль за гликемией за счет соблюдения диеты и/или медикаментозной терапии современными лекарственными препаратами;

при наличии у пациента с ФП ХСН необходимо разрешение застойных явлений диуретиками (IС), а также надлежащая медикаментозная терапия (всем больным 4-компонентная терапия: ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы или сакубитрил/валсартан; β-блокаторы; антагонисты минералокортикоидных рецепторов; ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, IA) для пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа независимо от ФВ ЛЖ (IA);

при избыточной массе тела или ожирении целесообразна программа снижения массы тела на ≥10%, показано назначение агонистов глюкагонподобного рецептора 1-го типа, у ряда больных с терминальным ожирением возможна бариатрическая хирургия;

при употреблении алкоголя стоит уменьшить его до ≤3 доз (≤30 г) в неделю;

при низкой толерантности к физической нагрузке необходимо инициировать у пациента индивидуальную программу физической активности, направленную на регулярную умеренную или интенсивную мышечную активность;

при обструктивном апноэ сна необходимо стремиться к минимизации числа возникающих приступов за счет использования современных стратегий лечения этого состояния, включая CPAP-терапию.

Согласно стратегии AF-CARE пациент с ФП должен быть активно вовлечен во все процессы принятия решений в отношении ведения коморбидных заболеваний, он должен полностью осознавать необходимость тщательного медикаментозного контроля всех ФР рецидива ФП. Контроль сопутствующих заболеваний для снижения числа рецидивов ФП и улучшения исходов заболевания подразумевает постановку лечащим врачом каждому пациенту своих индивидуальных целей по коррекции ключевых ФР и коморбидности, с последующей оценкой их достижения, предоставлением адекватного объема информации, предложением медицинским работником различных подходов для достижения целевых показателей и совместным принятием решений. В этом эксперты видят основной залог эффективной реализации подхода AF-CARE с акцентом на контроль коморбидности.

A — профилактика ИИ и ТЭ при ФП

Немаловажное (а часто и определяющее) значение для улучшения исходов ФП имеет адекватная профилактика тромбоэмболических осложнений в течение всей жизни у пациента с ФП и высоким риском ИИ и системных ТЭ. Эффективная защита пациента от ИИ и системной ТЭ при ФП является одной из основных целей лечения. Исходно каждому пациенту проводится оценка риска ТЭ при ФП. С этой целью рекомендуется использовать валидированные для локальной популяции инструменты или шкалу CHA2DS2-VA (обновленная шкала, которая в настоящей редакции «избавлена» от противоречивого ФР ТЭ — женского пола (Sc) и в клинических рекомендациях 2024 г. имеет название CHA2DS2-VA), а также применять индивидуализированный подход к стратификации риска ТЭ при ФП, учитывая полный спектр ФР у пациента. Характер течения (тип) ФП и ее длительность при этом не имеют значения. Антикоагулянтная терапия (АКТ) показана всем пациентам при значении индивидуального балла по шкале CHA2DS2-VA ≥2 (IC) баллам и может быть рассмотрена при 1 балле (IIa C).

Предпочтение (IA) в АКТ отдается прямым пер­оральным антикоагулянтам (ПОАК) при сравнении с антагонистами витамина К (АВК), за исключением пациентов с механическими клапанами сердца и/или умеренным/тяжелым митральным стенозом. Всем пациентам с ФП и гипертрофической кардиомиопатией или амилоидозом сердца рекомендуется назначение ПОАК с целью профилактики ИИ и ТЭ [5]. Терапия ПОАК в сниженной дозе не рекомендуется, кроме тех пациентов, которые соответствуют критериям для снижения дозы согласно инструкциям по медицинскому применению к конкретному лекарственному препарату из группы ПОАК. При назначении АВК пациентам с ФП необходимо строго контролировать у пациента целевой терапевтический диапазон международного нормализованного отношения (МНО) — 2,0–3,0 более 70% времени терапии. Пациентам, которым не удается поддерживать МНО адекватное время в терапевтическом диапазоне на фоне назначения АВК, рекомендуется переход на ПОАК для предотвращения ТЭ и внутричерепного кровоизлияния.

После назначения АКТ оценивается индивидуальный риск кровотечений у пациента с ФП (в нынешней версии клинических рекомендаций без использования шкалы HAS-BLED) с выделением у каждого пациента немодифицируемых и модифицируемых ФР кровотечений и с адекватным контролем модифицируемых ФР, при этом высокий риск кровотечений не является препятствием для начала АКТ и поводом для прекращения лечения, за исключением наличия абсолютных противопоказаний (активное кровотечение). АКТ следует продолжать неопределенно долго при установленном высоком риске ТЭ у пациента с ФП, независимо от того, восстановлен СР или нет. Следует помнить, что антиагреганты не заменяют ПОАК, рекомендуется избегать комбинации АКТ и антиагрегантов, за исключением ситуаций, связанных с острым сосудистым событием или требующих временного лечения для проведения процедур (чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)). Клинические рекомендации 2024 г. не содержат информации о предпочтительности какого-либо конкретного ПОАК в отношении минимизации геморрагического риска у пациентов с ФП.

К модифицируемым ФР кровотечений на фоне назначения АКТ при ФП относят: АГ, прием лекарственных препаратов и/или алкоголя, нестабильное МНО. При управлении рисками кровотечений также принимаются во внимание потенциально модифицируемые ФР (анемия, снижение количества тромбоцитов или их функциональности, почечная недостаточность, риск падений, СД, застойная ХСН) и немодифицируемые (возраст, кровотечения и инсульт в прошлом, тяжелая хроническая болезнь почек, диализ или трансплантация почки, тяжелая печеночная недостаточность или цирроз, онкологические заболевания, когнитивные нарушения или деменция, внутримозговая патология, генетический полиморфизм CYP2C9). При назначении АКТ по поводу ФП нужно иметь в виду и потенциальные межлекарственные взаимодействия (в рекомендациях имеется соответствующая таблица таких взаимодействий), доводить эту информацию до пациента, объяснять необходимость мониторинга МНО при приеме АВК и коррекции дозы ПОАК при наличии хронической болезни почек. Всем пациентам следует рассказать о необходимости снижения потребления алкоголя, отказа от грейпфрутового и клюквенного соков, приема зверобоя. При назначении АВК необходимо исключить применение нестероидных противовоспалительных препаратов, флуконазола, вориконазола, флуоксетина; при назначении апиксабана — применение карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала, рифампицина, ритонавира, итраконазола, кетоконазола; при назначении дабигатрана — применение дронедарона, карбамазепина, фенитоина, рифампицина, ритонавира, итраконазола, кетоконазола, циклоспорина, глекапревира или пибрентасвира, такролимуса; при назначении ривароксабана — применение дронедаронa, карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала, рифампицина, ритонавира, итраконазола, кетоконазола, вориконазола, позаконазола.

У пациентов с ФП и активным кровотечением рекомендовано прерывание АКТ и диа­гностика или лечение до тех пор, пока причина кровотечения не будет обнаружена и устранена. При жизнеугрожающем кровотечении или кровотечении в критически важный орган, для ингибирования антикоагулянтного эффекта у пациентов с ФП должны рассматриваться концентраты протромбинового комплекса при приеме АВК или спе­ци­фические антидоты при приеме ПОАК. После кровотечения необходимо оценить риск его рецидива, усилить работу над модификацией ФР кровотечений, перепроверить выбор и дозу АКТ, организовать тщательное и постоянное наблюдение.

Пациентам, у которых развился ИИ или ТЭ на фоне АКТ ФП, следует рассмотреть тщательное диа­гностическое обследование для предотвращения повторных событий, включая оценку некардиоэмболических причин, сосудистых ФР, дозировки и соблюдения режима лечения, не добавлять к АКТ антиагрегант и не переводить с одного ПОАК на другой или с ПОАК на АВК без явных показаний для предотвращения рецидива ИИ.

Долгосрочная АКТ должна рассматриваться при повышенном риске тромбообразования без противопоказаний у пациентов с триггер-индуцированной ФП (употребление алкоголя, острый коронарный синдром (ОКС) и т. д.), как и при первичной ФП. Начинать АКТ следует после устранения острого триггера, принимая во внимание клиническую пользу и информированные предпочтения пациента. Ведение триггер-индуцированной ФП также должно осуществляться в соответствии с принципами AF-CARE с критическим учетом сопутствующих ФР и коморбидностей. Длительную АКТ также следует рекомендовать пациентам с постоперационной ФП после сердечных и несердечных хирургических вмешательств при повышенном тромбоэмболическом риске с целью снижения риска ИИ и ТЭ. Общее лечение постоперационной ФП должно проводиться согласно алгоритму AF-CARE для триггер-индуцированной ФП (по пути ведения пациентов с впервые выявленной ФП).

У пациентов с противопоказаниями к длительной АКТ с целью предотвращения ИИ и ТЭ должна рассматриваться чрескожная окклюзия ушка левого предсердия (ОУЛП) или самостоятельное эндоскопическое хирургическое закрытие ушка левого предсердия. Следует рассмотреть хирургическую ОУЛП для предотвращения ИИ и ТЭ предсердия как дополнение к пер­оральной АКТ у пациентов с ФП при кардиохирургическом вмешательств, эндоскопической или гибридной аблации.

R — терапия и/или вмешательства, направленные на контроль ЧСС и ритма при ФП

Для уменьшения симптомов ФП за счет контроля ЧСС и ритма в зависимости от типа ФП могут быть рассмотрены:

препараты для контроля ЧСС;

электроимпульсная терапия (ЭИТ) и фармакологическая кардиоверсия;

антиаритмическая терапия (ААТ);

катетерная аблация (КА);

эндоскопическая/гибридная аблация;

хирургическая аблация;

аблация атриовентрикулярного узла и последующая эклектрокардиостимуляция (ЭКС).

Для контроля ЧСС: рекомендованы β-адреноблокаторы (БАБ) и дигоксин (при любой ФВ ЛЖ) или дилтиазем, верапамил (при ФВ ЛЖ >40%) как начальная терапия в острой ситуации, дополнительно к методам контроля ритма или как единственная терапия ЧСС и симптомов.

Для контроля ритма: следует рассмотреть у всех пациентов с ФП без противопоказаний кардиоверсию, анти-аритмические препараты, а также КА или хирургическую аблацию для уменьшения симптомов и прогрессирования ФП. Рассматривая вопрос контроля ритма, следует учитывать безопасность для пациента и АКТ: задерживать кардиоверсию и обеспечивать как минимум 3 нед. АКТ до процедуры, если длительность ФП >24 ч.

Применять ЭИТ в случаях гемодинамической нестабильности ФП, в остальных случаях — ЭИТ или фармакологическую кардиоверсию в зависимости от характеристик пациента и предпочтений. Для уменьшения симптомов ФП и улучшения качества жизни необходимо рассматривать долгосрочный контроль ритма. АКТ следует продолжать независимо от того, достигнут СР или нет, в зависимости от индивидуального риска ТЭ у пациента.

У пациентов без острой и ухудшающейся гемодинамической нестабильности следует рассмотреть стратегию ожидания восстановления СР. При наличии гемодинамической нестабильности необходимо провести ЭИТ. Всем пациентам после ЭИТ показана АКТ как минимум 4 нед., даже если CHA2DS2-VA=0, кроме пациентов с длительностью ФП менее 24 ч и низким тромбоэмболическим риском. Длительная АКТ проводится в соответствии с клиническими рекомендациями.

При отсутствии гемодинамической нестабильности ФП необходимо оценить получение пациентом АКТ минимум за 3 предшествующие недели в случае приема с последующей кардиоверсией или стратегией ожидания восстановления СР, при отсутствии должной АКТ — с переносом кардиоверсии. При невозможности переноса кардиоверсии требуется немедленная АКТ при ФП менее 24 ч с фармакологической кардиоверсией или ЭИТ, более 24 ч с кардиоверсией после чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ).

Выбор стратегии контроля ритма у пациентов.

Впервые выявленная ФП. При наличии гемодинамической нестабильности провести ЭИТ, при отсутствии — контролировать ЧСС (при ФВ ЛЖ ≤40% назначить БАБ или дигоксин, комбинированную ААТ, при ФВ ЛЖ >40% — БАБ, дигоксин, дилтиазем, верапамил или комбинированную ААТ), при сохранении симптомов ФП — кардиоверсия, стратегия ожидания восстановления СР <48 ч.

Пароксизмальная ФП. Исходно проводится контроль ЧСС (<110 в 1 мин), если нет симптомов или подозрения на тахииндуцированную кардиомиопатию (при ФВ ЛЖ ≤40% назначить БАБ или дигоксин, комбинированную ААТ, при ФВ ЛЖ >40% — БАБ, дигоксин, дилтиазем, верапамил или комбинированную ААТ). Далее принимается решение о контроле ритма:

при ФВ ЛЖ ≤40% назначается амиодарон;

при ФВ ЛЖ 41–49% при наличии ишемической болезни сердца (ИБС), клапанной патологии, гипертрофии ЛЖ назначается амиодарон, соталол;

при отсутствии перечисленного выше назначается пропафенон или флекаинид, соталол;

проводится КА.

Рецидив ФП после фармакологической кардиоверсии является основанием для проведения КА, после КА — для повторной аблации, эндоваскулярной или гибридной аблации, ААТ.

Персистирующая ФП. Исходно проводится контроль ЧСС (<110 в 1 мин), если нет симптомов или подозрения на тахииндуцированную кардиомиопатию (при ФВ ЛЖ ≤40% назначить БАБ, дигоксин или комбинированную ААТ, при ФВ ЛЖ >40% — БАБ, дигоксин, дилтиазем, верапамил или комбинированную ААТ). Далее принимается решение о контроле ритма:

при гемодинамической нестабильности ЭИТ;

при ФВ ЛЖ ≤40% назначается амиодарон;

при ФВ ЛЖ 41–49% при наличии ИБС, клапанной патологии, гипертрофии ЛЖ назначается амиодарон, соталол;

при отсутствии перечисленного выше назначается пропафенон или флекаинид, соталол;

проводится КА.

Рецидив ФП после фармакологической кардиоверсии или ЭИТ является основанием для проведения КА или хирургической/гибридной аблации, после КА — для повторной аблации, эндоваскулярной или гибридной аблации, ААТ, контроля ЧСС.

Постоянная ФП. При наличии тяжелой симптоматики, частых госпитализациях по поводу ХСН показана аблация атриовентрикулярного узла и ресинхронизирующая терапия, при отсутствии в случае ФВ ЛЖ ≤40% назначить БАБ или дигоксин, а при ФВ ЛЖ >40% — БАБ, дигоксин, дилтиазем, верапамил. При контроле ЧСС целевой показатель — <110 в 1 мин при отсутствии симптомов, при наличии симптомов — подход более строгий за счет комбинированной ААТ, при ее неэффективности проводится аблация атриовентрикулярного узла и имплантация ЭКС.

Выбор препарата для медикаментозной кардиоверсии и длительной ААТ зависит от фоновой сердечно-сосудистой патологии. Медикаментозная кардиоверсия не рекомендуется пациентам с синдромом слабости синусового узла или с антриовентрикулярными блокадами, интервалом QT >500 мс по ЭКГ, принимая во внимание риск проаритмогенного эффекта и брадикардии. Внутривенное введение флекаинида или пропафенона рекомендуется для недавно возникшего пароксизма ФП, за исключением пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, ХСН с низкой ФВ ЛЖ и ИБС, где целесообразно внутривенно применять амиодарон (в том числе допускается отсроченная кардиоверсия). Однократный самостоятельный прием флекаинида или пропафенона («таблетка в кармане») должен быть рассмотрен с целью фармакологической кардио­версии для отдельных групп пациентов с редкими пароксизмами ФП, после оценки безопасности и эффективности, исключая пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, ХСН с низкой ФВ ЛЖ и ИБС [2].

Длительная ААТ не рекомендуется для пациентов с выраженными нарушениями проводимости, если им не имплантирован водитель ритма. Амиодарон рекомендуется для пациентов с ФП и ХСН с низкой ФВ ЛЖ [3], нуждающихся в длительной ААТ с целью предотвращения рецидивов и прогрессирования ФП с внимательным мониторингом экстракардиальной токсичности. Соталол может быть рассмотрен для пациентов с ФП, нуждающихся в длительной ААТ, и нормальной ФВ ЛЖ или ИБС с целью предотвращения рецидивов и прогрессирования ФП, но необходим мониторинг интервала QT, уровня калия сыворотки, хронической болезни почек и других проаритмогенных факторов. Флекаинид или пропафенон рекомендованы для пациентов с ФП, нуждающихся в длительной ААТ, исключая пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, выраженной гипертрофией ЛЖ, ХСН с низкой ФВ ЛЖ и ИБС.

Следует отметить, что к противопоказаниям для назначения флекаинида относятся^[1]: повышенная чувствительность к флекаиниду; бессимптомные или нежизне­угрожающие желудочковые аритмии; кардиогенный шок, сердечная недостаточность; острый инфаркт миокарда; инфаркт миокарда в анамнезе (за исключением пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями); тяжелая артериальная гипотензия; выраженная брадикардия (менее 50 уд/мин), синдром слабости синусового узла или синдром брадикардии-тахикардии (если не имплантирован ЭКС); AV-блокада 2-й и 3-й степени или синоатриальная блокада (при отсутствии имплантированного ЭКС), блокада ножек пучка Гиса или дистальные нарушения внутрижелудочковой проводимости; длительно сохраняющаяся ФП у пациентов, у которых не было попыток восстановить СР; синдром Бругада; гемодинамически значимый клапанный порок сердца; одновременное применение антиаритмических препаратов класса I; выраженные нарушения электролитного состава.

Если у пациентов, получающих флекаинид или пропафенон, ФП трансформировалась в трепетание предсердий, следует рассмотреть назначение БАБ с целью предотвращения атриовентрикулярного проведения 1:1.

Рекомендации по применению КА при ФП. При рассмотрении КА при ФП рекомендуется совместное принятие решений врачом и пациентом, учитывая все риски и выгоды процедуры, а также риск рецидива ФП.

КА рекомендуется с целью уменьшения симптомов, риска рецидива и прогрессирования ФП для пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП, которые не толерантны к ААТ.

В рамках стратегии контроля ритма при совместном принятии решения КА рекомендуется как лечение первой линии для пациентов с пароксизмальной ФП и некоторых пациентов с персистирующей ФП для уменьшения симптомов, риска рецидива и прогрессирования ФП.

КА должна быть рассмотрена у пациентов с ФП при ХСН с низкой ФВ ЛЖ и высокой вероятностью тахииндуцированной кардиомиопатии для снижения дисфункции ЛЖ, частоты госпитализаций и смертности [2].

КА должна быть рассмотрена у пациентов с брадиформой ФП или паузами СР после купирования ФП для улучшения симптомов, во избежание имплантации ЭКС.

Повторная КА должна быть рассмотрена у пациентов с рецидивом ФП после первичной процедуры в тех случаях, когда после изоляции устьев легочных вен улучшалась симптоматика, или после неудачной изоляции легочных вен, с целью уменьшения симптомов, рецидива или прогрессирования ФП [4].

До КА и во время вмешательства у пациентов с ФП и высоким тромбоэмболическим риском проводится АКТ (инициация минимум за 3 нед.) для профилактики перипроцедурального ИИ и ТЭ. Визуализация сердца должна быть рассмотрена перед КА у пациентов высокого риска ИИ и ТЭ-осложнений вне зависимости от АКТ для исключения тромбоза. Рекомендуется продолжение АКТ в соответствии с риском по шкале CHA2DS2-VA вне зависимости от успеха процедуры для снижения риска ИИ и ТЭ.

Рекомендация по эндоскопической или гибридной аблации ФП. Эндоскопическая или гибридная аблация должна рассматриваться в рамках совместного принятия решений командой по контролю ритма, состоящей из электрофизиологов и хирургов-аритмологов, у пациентов:

с симптоматической постоянной ФП, не поддающейся лечению антиаритмическими препаратами, для предотвращения симптомов, рецидивов и прогрессирования ФП;

с симптоматической пароксизмальной ФП, рефрактерной к ААТ, и рецидивирующей ФП после КА для предотвращения симптомов, рецидивов и прогрессирования ФП.

После эндоскопической или гибридной аблации ФП, независимо от результата контроля ритма или ОУЛП, у пациентов с ФП и повышенным риском тромбоэмболических осложнений для профилактики ИИ и ТЭ рекомендуется продолжение АКТ [4].

Рекомендация по хирургической аблации ФП. Решение о сопутствующей хирургической аблации должно совместно приниматься командой электрофизиологов и хирургов-аритмологов. Сопутствующая хирургическая аблация:

рекомендуется пациентам, которым выполняется хирургическое вмешательство на митральном клапане и которые имеют ФП, подходящую для стратегии контроля ритма, с целью предотвращения симптомов и рецидива ФП [6];

должна рассматриваться у пациентов, которым выполняется хирургическое вмешательство на сердце, не связанное с митральным клапаном, и которые имеют ФП, подходящую для стратегии контроля ритма, с целью предотвращения симптомов и рецидива ФП [2].

У пациентов, проходящих хирургическую аблацию, для определения хирургической стратегии, независимо от приема АКТ, с целью предотвращения перипроцедурного ИИ и ТЭ рекомендуется использовать интраоперационную визуализацию для выявления тромба в левом предсердии.

E — оценка и динамическое наблюдение пациентов с ФП

Пациентам с ФП требуется регулярно проводить пере­оценку рисков и получаемого лечения для улучшения качества оказываемой медицинской помощи при поступлении с эпизодами ФП или при обращениях, не связанных с ФП. После выявления ФП следующий визит к медицинскому работнику должен быть через 6 мес., а затем ежегодно или в зависимости от клинической необходимости. На каждом визите необходимо проводить переоценку рисков и коморбидности ФП, повторно стратифицировать риски по ИИ и ТЭ, а также риски кровотечений, устранять модифицируемые ФР. Рекомендовано выполнение пациенту суточного мониторирования ЭКГ и стандартной амбулаторной ЭКГ, анализов крови, визуализации сердца, других методов визуализации по мере необходимости. Следует оценивать динамику симптомов ФП до лечения и на фоне терапии. Несмотря на контроль СР, следует продолжать прием АКТ при риске развития ТЭ [3].

Клиническое наблюдение

На примере из реальной амбулаторной клинической практики врача-кардиолога продемонстрировано ведение пациента с пароксизмальной ФП без выраженной гипертрофии ЛЖ, при отсутствии ИБС, ХСН с низкой ФВ ЛЖ, клапанной патологии. Пациентом подписано информированное добровольное согласие на публикацию данных клинического наблюдения.

На прием к кардиологу в одну из поликлиник г. Кемерово обратился пациент Л., 38 лет, работающий. Предъявляет жалобы на эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся одышкой, проходящие самопроизвольно в течение 30 мин после возникновения.

Анамнез заболевания: клиника АГ с 2022 г., максимальное повышение АД до 150/100 мм рт. ст., адаптирован к 130/80 мм рт. ст. Обследован, исключены вторичные причины АГ, верифицирован диагноз гипертонической болезни. Антигипертензивная терапия регулярная (гипотиазид 12,5 мг/сут утром). Инсульты, инфаркты миокарда отрицает. Длительность описанных выше жалоб — 3 мес., при первом появлении обращался за медицинской помощью в кабинет доврачебного приема, ЭКГ не выявила патологических изменений, в связи с чем пациенту были даны рекомендации продолжить принимаемое лечение и обратиться в плановом порядке на консультацию к терапевту и кардиологу для дообследования. Госпитализация не предлагалась. В течение 1 нед. терапевтом проведен сбор необходимых лабораторных и инструментальных обследований пациента. Дано направление на консультацию к кардиологу с целью уточнения диагноза и тактики последующего ведения.

Анамнез жизни: хронические заболевания: хронический гастрит, вне обострения. Туберкулез, вирусные гепатиты, инфекции, передающиеся половым путем, отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Травмы и операции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Не курит. Алкоголь употребляет 1 раз в неделю (до 5 порций). Имеет отягощенный ранний наследственный анамнез по сердечно-сосудистой патологии (с 60 лет у матери гипертоническая болезнь и ФП).

Физикальный статус: состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки — чистые, физиологической окраски, умеренной влажности. Отеков нет. Рост 188 см, масса тела 112 кг, индекс массы тела (ИМТ) 31,7 кг/м2. Нормотермия. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 78 в 1 мин. АД 145/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформленный. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с двух сторон. Диурез свободный, адекватен гидратации.

У пациента на фоне плохого контроля АГ заподозрено наличие пароксизмальной ФП, назначено дообследование.

Результаты дообследования:

Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, липидограмма и коагулограмма без отклонений. Уровень калия и натрия в норме.

Гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон 2,8 мкМЕ/мл (норма 0,35–4,94 мкМЕ/мл), Т4 свободный 12 пмоль/л (норма 9–19,05 пмоль/л).

По амбулаторной ЭКГ в покое — СР, 75 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца, выраженных обменно-трофических изменений миокарда, признаков гипертрофии миокарда, нарушения ритма и проводимости не выявлено.

Рентгенография органов грудной клетки не выявила данных за очаговые и инфильтративные образования, травматические повреждения.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы — без патологических изменений.

ЭхоКГ ФВ ЛЖ — 60%, гипертрофии ЛЖ нет, клапаны и отделы не изменены, признаков нарушений локальной сократимости миокарда не прослеживается, перикард без особенностей.

Ультразвуковых признаков атеросклероза брахиоцефальных артерий нет.

Суточный мониторинг ЭКГ — эпизодов депрессии сегмента ST нет, минимальная ЧСС 50 в 1 мин, максимальная ЧСС 130 в 1 мин, регистрируются единичные предсердные экстрасистолы — 12 за сутки, 3 эпизода ФП длительностью от 15 до 25 мин (1 — симптомный, проявлялся чувством перебоев в области сердца), средняя ЧСС для желудочков 96 в 1 мин.

При осмотре кардиологом предтестовая вероятность ИБС для мужчины 38 лет с одышкой — 0% (очень низкая), что не требует дополнительного проведения стресс-тестов и визуализации.

Выставлен диагноз:

Основное заболевание: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий), целевой уровень АД (<130/80 мм рт. cт.) не достигнут. Ассоциированное клиническое состояние — пароксизмальная форма ФП (IIb EHRA), вне пароксизма. Предстадия ХСН.

Фоновые заболевания: ожирение I стадии.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, вне обострения.

Проведена стратификация риска ИИ и ТЭ по CHA2DS2-VA=1 балл (АГ на терапии), риск кровотечений — высокий (избыточное потребление алкоголя).

Пациенту рекомендовано:

Ежедневный контроль пульса и АД.

Достижение целевого систолического АД 120–129 мм рт. ст. и диастолического АД 70–79 мм рт. ст. или уровни меньше за счет назначения комбинированной антигипертензивной терапии: кандесартан 8 мг + гипотиазид 12,5 мг утром.

Для контроля ритма назначена ААТ препаратом IC класса флекаинидом 200 мг/сут.

С учетом риска ИИ и ТЭ — 1 балл (АКТ может быть рассмотрена) с пациентом обсуждены возможные риски пароксизмальной ФП и польза от назначения АКТ, пациент принял сознательное решение длительно принимать терапию, направленную на профилактику инсультов и системных эмболий. Для профилактики ИИ и ТЭ назначен ривароксабан (Круоксабан) 20 мг/сут.

Комплексное изменение режима питания: ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут, минимизация жирного, жареного и копченого, увеличение в рационе фруктов и овощей, цельнозерновых продуктов, бобовых и злаков, диетической молочной продукции и мяса, рыбы.

Ограничение употребления алкоголя (в неделю до 3 порций алкогольных напитков, или до 30 г).

Увеличение физической активности минимум до 2–3 занятий в неделю, более 45 мин длительностью, аэробные тренировки (скандинавская ходьба, дозированная ходьба, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, плавание, танцы) умеренной интенсивности.

Рекомендовано снижение ИМТ на ≥10% от исходного (норма 18,5–24,9 кг/м2), для подбора комплексной программы по снижению массы тела показана консультация эндокринолога.

При рецидивировании нарушений ритма на фоне приема ААТ рассмотреть вопрос о направлении на КА.

Повторный осмотр кардиолога через 3 мес. или неотложно при повторном срыве ритма. При себе иметь направление на осмотр от терапевта, результаты ЭКГ, суточного мониторинга ЭКГ, ЭхоКГ, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, липидограмму, коагулограмму, ионограмму в динамике.

Разъяснены риски, связанные с рецидивированием и прогрессированием ФП, отменой АКТ и ААТ, даны рекомендации по применению стратегии «таблетка в кармане» для купирования возможных пароксизмов ФП (флекаинид 200–300 мг).

На повторном осмотре через 3 мес. пациент на фоне назначенного лечения (кандесартан 8 мг + гипотиазид 12,5 мг, флекаинид 200 мг, ривароксабан (Круоксабан) 20 мг) отмечает отсутствие жалоб, компенсацию по уровню АД — 125/70 мм рт. ст., ЧСС в покое составила 68 в 1 мин. Полностью отказался от употребления алкоголя. Под наблюдением эндокринолога начато снижение массы тела — в текущий момент снижение на 7 кг (ИМТ 29,7 кг/м2 — избыточная масса тела, на 6% от исходного ИМТ). За полгода в стационар не госпитализировался, за амбулаторной медицинской помощью к кардиологу по причине ухудшения состояния не обращался. Уровень CHA2DS2-VA=1 балл (АГ на терапии). Лабораторно — без отрицательной динамики. По ЭКГ — СР, 70 в 1 мин, удлинение интервала PR и расширение комплекса QRS. По предоставленному суточному мониторингу ЭКГ скрытая коронарная недостаточность не прослеживается, минимальная ЧСС 48 в 1 мин, максимальная — 110 в 1 мин, предсердных и желудочковых нарушений ритма, нарушений проводимости не выявлено. Пациенту рекомендуется продолжать назначенное лечение, ежегодно посещать кардиолога для анализа эффективности и безопасности терапии, динамической оценки ФР и коморбидности, стратификации тромбоэмболических рисков и рисков кровотечений [7].

Назначение кардиологом флекаинида в качестве стратегии контроля ритма является обоснованным. Препарат можно применять для фармакологической кардиоверсии и/или поддержания нормального сердечного ритма, а также использовать его после восстановления СР другими антиаритмическими средствами. Прием флекаинида совместно с другими антиаритмическими препаратами может приводить к проявлению аддитивного эффекта или оказывать влияние на их метаболизм, поэтому противопоказано одновременное применение флекаинида с антиаритмическими препаратами класса I1, с осторожностью следует его назначать одновременно с БАБ, амиодароном, блокатором кальциевых каналов верапамилом. Механизм антиаритмического действия флекаинида обусловлен связыванием с натриевыми каналами мембран кардиомиоцитов, препарат вызывает мощное замедление проведения сердечного импульса и подавление спонтанных преждевременных желудочковых сокращений1. Препарат замедляет скорость деполяризации и снижает проводимость в предсердиях, атриовентрикулярном узле, желудочках и волокнах Пуркинье, при этом повышается рефрактерность антероградных и, особенно, ретроградных дополнительных проводящих путей. Флекаинид обладает отрицательным инотропным и местноанестезирующим действием, при пер­оральном приеме хорошо всасывается, его биодоступность приближается к 90–95%. При суточных дозах флекаинида 200–600 мг достигается концентрация в плазме крови, необходимая для получения максимального терапевтического эффекта. Флекаинид и его метаболиты выводятся с мочой или калом.

Ривароксабан также назначен кардиологом согласно действующим рекомендациям по ФП. С учетом того, что ФП у пациента — неклапанного происхождения, выбор ривароксабана 20 мг 1 р/сут врачом был обусловлен доказанной эффективностью в отношении профилактики ИИ и ТЭ [8]. В исследовании X-VERT при неклапанной ФП также подтверждено, что ривароксабан может быть эффективным и безопасным в сравнении с АВК в случае ранней или отсроченной кардиоверсии [9]. При АКТ ривароксабаном в исследовании X-TRA показана значимая эффективность растворения тромба при его возникновении на фоне ФП по данным чреспищеводной ЭхоКГ (частота полного растворения тромба 41,5%, при этом уменьшение или растворение тромба наблюдалось у 60,4% пациентов) [10].

У пациентов с неклапанной ФП, подвергающихся КА, в исследовании VENTURE-AF непрерывная терапия ривароксабаном показала схожий профиль безопасности в сравнении с непрерывной терапией АВК и сопровождалась низкой частотой нежелательных и серьезных нежелательных событий [11]. В исследовании PIONEER-AF применение ривароксабана по поводу ФП в сочетании с двойной антитромботической терапией ввиду ЧКВ с установкой стента относительно АВК с двойной антитромботической терапией продемонстрировало снижение относительного риска клинически значимых крово­течений [12]. При этом, как показывают данные реальной клинической практики, у пациентов, принимающих ривароксабан, наблюдается высокая приверженность терапии (80% продолжают принимать ривароксабан в течение 1 года) при высокой безопасности — более чем у 96% пациентов не зафиксировано ни одного нежелательного явления, ассоциированного с приемом лекарственного препарата [13]. Терапия ривароксабаном также может использоваться не только при ФП (в дозах 20 мг 1 р/сут и 15 мг 1 р/сут при наличии показаний — снижение клиренса креатинина менее 30 мл/мин, но не ниже 15 мл/мин), но и у пациентов, недавно перенесших ОКС (ATLAS ACS TIMI 51 в дозе 2,5 мг 2 р/сут), с хронической ИБС или заболеванием периферических артерий (COMPASS в дозе 2,5 мг 2 р/сут), при лечении тромбоэмболии легочной артерии (EINSTEIN PE 15 мг 2 р/сут в течение 21 дня, затем 20 мг 1 р/сут 3–6 мес.) [3, 6, 14–16].

Заключение

Назначенное молодому амбулаторному пациенту, не подвергавшемуся процедуре КА, с отсутствием органической патологии сердца (ИБС, клапанной патологии, ХСН с низкой ФВ ЛЖ, гипертрофии миокарда ЛЖ) комплексное лечение в рамках подхода AF-CARE, направленное на органопротекцию, оценивается как эффективное в отношении контроля АД, профилактики пароксизмов ФП, ИИ и системных эмболий, а также как безопасное, что подтверждается отсутствием кровотечений на фоне назначения российского дженерика ривароксабана (Круоксабан). Ведение пациента в условиях реальной амбулаторной практики согласуется с обновленными позициями, заявленными в клинических рекомендациях Европейского кардиологического общества от 2024 г., посвященных терапии ФП.

Сведения об авторах:

Седых Дарья Юрьевна — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения отдела клинической кардиологии, врач-кардиолог НИИ КПССЗ; 650002, Россия, г. Кемерово, б-р имени академика Л.С. Барбараша, д. 6; ORCID iD 0000-0001-7058-2008

Кашталап Василий Васильевич — д.м.н., профессор, заведующий отделом клинической кардиологии НИИ КПССЗ; 650002, Россия, г. Кемерово, б-р имени академика Л.С. Барбараша, д. 6; ORCID iD 0000-0003-3729-616Х

Источник финансирования: статья опубликована в рамках научно-исследовательской работы по фундаментальной теме «Разработка инновационных моделей управления риском развития болезней системы кровообращения с учетом коморбидности на основе изучения фундаментальных, клинических, эпидемиологических механизмов и организационных технологий медицинской помощи в условиях промышленного региона Сибири» (№ 0419-2022-0002), № госрегистрации 122012000364-5 от 20.01.2022.

Конфликт интересов: отсутствует.

Статья поступила 11.01.2025.

Поступила после рецензирования 04.02.2025.

Принята в печать 27.02.2025.

About the authors:

Dariya Yu. Sedykh — C. Sc. (Med.), Senior Scientific Officer, Laboratory of Circulatory Pathology of the Department of Clinical Cardiology, Cardiologist, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Academician L.S. Barbarash Blvd., Kemerovo, 650002, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7058-2008

Vasilyi V. Kashtalap — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Clinical Cardiology, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Academician L.S. Barbarash Blvd., Kemerovo, 650002, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3729-616X

Financial Disclosure: the paper was published as a part of an academic research project Development of Innovative Models for Management of Cardiovascular Disease Risk Factors and Comorbidities Based on the Study of Fundamental, Clinical, and Epidemiological Mechanisms, as well as Health Management Techniques in the Industrial Region of Siberia (No. 0419-2022-0002), state registration number 122012000364-5 dated 01/20/2022.

There is no conflict of interest.

Received 11.01.2025.

Revised 04.02.2025.

Accepted 27.02.2025.

---

^[1]    Флекаинид. (Электронный ресурс.) URL: https://www.vidal.ru/drugs/molecule/3179 (дата обращения: 21,11.2024).