Одни на миллион: о том, почему редкие патологии нельзя оставлять без внимания

28 февраля отмечается Международный день орфанных заболеваний – редко встречающихся в популяции и в практике клиницистов и потому зачастую недостаточно диагностируемых. В эту дату медицинское и пациентское сообщества объединяют усилия, чтобы привлечь внимание к проблеме орфанных заболеваний, пробелам в области их выявления и лечения, а также трудностям, с которыми сталкиваются пациенты с этими диагнозами.

Список орфанных патологий весьма широк (более 7000 наименований), а общее
количество таких пациентов превышает 5% населения Земли . В России к орфанным
относят заболевания, диагностируемые с частотой 1 случай на 10 000 человек или
реже. Такие патологии могут характеризоваться прогрессирующим развитием,
приводить к инвалидизации и представлять прямую опасность для жизни, если
необходимое лечение не проводится или начато несвоевременно.

Хотя критерии для определения орфанных патологий различаются в зависимости от
страны, амилоидоз сердца считается редким заболеванием в каждой из них. Это
многоликая, но по-прежнему далеко не очевидная патология, из-за чего она, как и
многие другие орфанные заболевания, зачастую выявляется поздно, и старт терапии
откладывается. При амилоидозе сердца во всех структурах сердца (клапанах,
сосудах и миокарде) накапливается белок особой фибриллярной структуры – амилоид.
95% амилоидных кардиомиопатий составляют AL-амилоидоз (первичный, обусловленный
приобретенной избыточной экспрессией легких цепей клонального иммуноглобулина) и
транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия (ATTR-КМП).

Ранняя диагностика ATTR-КМП имеет решающее значение для продления жизни –
этим заболеванием чаще страдают мужчины в возрасте от 65 лет, а медиана
выживаемости при отсутствии своевременного старта терапии составляет лишь 2–3,5
года с постановки диагноза . Одним из ключевых тревожных признаков ATTR-КМП
является необъяснимая сердечная недостаточность, не поддающаяся лечению, которая
оказывает негативное влияние на самочувствие. Среди других диагностических
критериев – изменения на ЭКГ, МРТ-признаки (гипертрофия миокарда) и некоторые
лабораторные показатели3. В настоящее время, по данным исследований, у каждого
десятого пациента заболевание выявляют через 3 года после его возникновения или
позже. Такие задержки обусловлены неспецифичностью проявлений ATTR-КМП,
недостаточной информированностью о заболевании и, как следствие, низкой
настороженностью относительно него среди врачей разных специальностей.

Подходы к терапии ATTR-амилоидоза, как и других редких патологий, базируются
на двух основных компонентах: поддерживающем и специфическом лечении. Целью
поддерживающей терапии является замедление прогрессирования болезни и снижение
проявлений сердечно-сосудистых осложнений – хронической сердечной
недостаточности (ХСН), нарушения сердечного ритма и проводимости. Для
специфической терапии транстиретинового амилоидоза у взрослых пациентов с
ATTR-КМП в России одобрен единственный препарат – тафамидис (Виндамэкс® ,
производимый компанией Pfizer). Это стабилизатор тетрамерной структуры
транстиретина, механизм действия которого основан на связывании с участками, к
которым присоединяется тироксин, что препятствует распаду белка и, как
следствие, замедляет процесс образования амилоидных отложений7. Данная терапия
применяется при амилоидозе как наследственного, так дикого типа, и, по данным
исследования ATTR-ACT, способствует снижению смертности от любых причин на 41% и
уменьшению частоты госпитализаций, связанных с сердечно-сосудистыми
осложнениями, на 32% . Представленные в прошлом году данные исследования
реальной клинической практики THAOS подтверждают эффективность и безопасность
тафамидиса: показатель выживаемости пациентов, получавших лечение препаратом,
через 30 месяцев был выше, чем тот, который наблюдался в исследовании ATTR-ACT –
84,4% против 70,5% соответственно . Непрерывное применение тафамидиса даже у
пациентов старше 80 лет привело к более высокой медиане выживаемости, меньшему
числу госпитализаций и способствовало повышению качества жизни.

В 2020 г. тафамидис занял 3-е место в списке Топ-10 медицинских инноваций по
версии академического медицинского центра Кливлендская клиника . Ученый Джеффри
В. Келли за разработку тафамидиса был удостоен премии «Прорыв» (Breakthrough
Prize) в 2022 г. и премии Вольфа по химии в 2023 г. В 2024 г. препарат был
включен в клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению ХСН как единственная
патогенетическая терапия для пациентов с АТТR-КМП2.

Также к инвалидизирующим и жизнеугрожающим орфанным заболеваниям относят
акромегалию. Это хроническое заболевание, в основе патогенеза которого лежит
гиперсекреция соматотропного гормона, или гормона роста (ГР), и ассоциированная
с ней гиперпродукция инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1). В подавляющем
большинстве случаев причиной акромегалии является опухоль гипофиза –
соматотропинома. Длительный избыток ГР и ИФР-1 способствует многочисленным
патологическим изменениям органов и тканей, что в свою очередь приводит к
значительному ухудшению качества жизни и сокращению ее продолжительности.

Главными целями лечения акромегалии являются достижение целевых значений ГР и
ИФР-1, при которых отмечается регресс клинических симптомов (биохимический
контроль) и полное или частичное уменьшение объема соматотропиномы или
стабилизация объема опухоли гипофиза для устранения риска развития симптомов,
связанных со сдавлением окружающих структур (головные боли, гипопитуитаризм,
сдавление хиазмы и др.).

Существует 3 основных метода лечения больных акромегалией: хирургический,
лучевая терапия и медикаментозный . Сегодня в качестве последней применяются
аналоги соматостатина первого поколения, однако до 50% пациентов не достигают
биохимической ремиссии при таком лечении. При резистентности к нему назначают
дополнительную моно- или комбинированную терапию, например, антагонистом СТГ
пэгвисомантом (Сомаверт® от Pfizer).

По данным исследований, применение пэгвисоманта значимо (~на 75%) снижает
уровень ИФР-1 уже через 2 недели . Согласно данным исследований, почти все (97%)
пациенты, получавшие препарат в течение года и более, достигли нормализации
уровня ИФР-1. Кроме того, по данным 12-летнего анализа глобального регистра
ACROSTUDY, препарат продемонстрировал долгосрочную эффективность и благоприятный
профиль безопасности .
Применение такой терапии исключает необходимость повторного нейрохирургического
вмешательства, проведения лучевой терапии или назначения избыточно высоких доз
аналогов соматостатина. Последние зачастую оказывают негативное влияние на
углеводный обмен (около 50% пациентов имеют его нарушения) и требуют назначения
сахароснижающей терапии. Пэгвисомант улучшает все аспекты метаболизма глюкозы и
снижает потребность в противодиабетических препаратах, таким образом, являясь
терапией выбора для пациентов с акромегалией, страдающих нарушениями углеводного
обмена18. В 2019 году пэгвисомант (Сомаверт®) был включен в Список жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).