Влияние комплексной реабилитации на контроль бронхиальной астмы у пациентов с ожирением | Трибунцева Л.В., Будневский А.В., Прозорова Г.Г., Чопоров О.Н., Олышева И.А.

Введение

Концепция контроля бронхиальной астмы (БА) уже не одно десятилетие лежит в основе оценки эффективности проводимой медикаментозной терапии. В Глобальной стратегии по лечению и профилактике астмы (GINA (2022))¹ достижение контроля БА объявлено основной целью лечения заболевания. В то же время исследования в реальной клинической практике показывают, что приблизительно от 30 до 50% пациентов с БА средней и тяжелой степени не контролируют заболевание должным образом, несмотря на приверженность терапии фиксированными комбинациями ингаляционных стероидов (ИГКС) и длительно действующих бронходилататоров [1]. Схожие данные были получены в исследовании НИКА-2 [2]: в российской популяции только 21% пациентов контролируют течение заболевания.

Несмотря на изменение подходов в лечении БА и достижение контроля заболевания, остается актуальным вопрос высокой смертности при тяжелой БА. В исследовании M. Engelkes et al. [3] показано, что более старший возраст, мужской пол, сопутствующая патология, курение и предшествующие обострения тяжелой астмы были связаны со смертностью.

Для достижения контроля БА и снижения смертности, улучшения качества жизни (КЖ) пациентов требуются не только разработка новых лекарственных препаратов и совершенствование схем ступенчатой терапии БА, но и новые подходы к комплексным персонализированным реабилитационным программам ведения пациентов. В ранее проведенных исследованиях влияния физической активности (ФА), включенной в реабилитационные программы для пациентов с БА, было показано лишь опосредованное воздействие ФН на улучшение сердечно-легочной функции и увеличение максимальной вентиляции легких [4]. В Глобальной стратегии по лечению и профилактике астмы1 указано, что реабилитация пациентов с БА должна включать в себя умеренную ФА, которая снижает сердечно-сосудистый риск и улучшает КЖ пациентов. В российских клинических рекомендациях по БА² и Национальном руководстве по профилактике хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации [5] также рекомендуют включать реабилитационные мероприятия для улучшения течения БА, такие как аэробные упражнения, плавание, тренировки дыхательной мускулатуры. Однако в метаанализе рандомизированных контролируемых исследований, выполненном E.S.H. Hansen et al. [6], показано, что аэробные тренировки могут улучшить контроль симптомов БА и функцию легких, но не уменьшают риск обострений и не влияют на воспаление дыхательных путей.

Новой парадигмой к поиску методов контроля БА в последние годы стало изучение дополнительных поддающихся терапии признаков БА, таких как сопутствующие заболевания, малая ФА, воздействие на которые вносит определенный вклад в достижение контролируемого течения БА [7, 8]. Отсутствие ФА является одним из предложенных излечимых признаков, который признан важным модифицируемым фактором риска нарушения функции дыхания, контроля БА, КЖ и психического здоровья, повышения тяжести заболевания и риска обострения и в конечном итоге увеличения числа обращений за медицинской помощью [9].

Проведенные систематические обзоры пролили свет на тот факт, что люди, страдающие БА, обычно имеют более низкий уровень привычной ФА по сравнению со здоровыми сверстниками и что малоподвижный образ жизни тесно связан с неблагоприятными клиническими и физическими последствиями, а увеличение ФА у пациентов с БА оказывает дополнительное положительное влияние на контроль заболевания [10, 11].

Ожирение является распространенным сопутствующим заболеванием пациентов с БА, а пациенты с ожирением подвержены высокому риску развития трудно поддающейся лечению БА с плохим контролем респираторных симптомов и сниженным ответом на кортикостероиды, что многие исследователи связывают с нарушениями в системе «оксиданты — антиоксиданты» и развитием системного воспаления [12].

Несмотря на многочисленные данные о значимости ФА, силовых и дыхательных тренировок, аэробных упражнений для контроля БА, рекомендации по ведению пациентов с БА не содержат конкретных указаний относительно частоты, интенсивности, времени и типа ФА, а результаты клинических исследований дают неоднозначную информацию о влиянии различных видов ФА на показатели системного воспаления и оксидативного стресса у пациентов с БА и ожирением [13].

Цель исследования: оценка влияния комплексных реабилитационных программ на контроль БА, функцию внешнего дыхания, двигательную активность, КЖ у мультиморбидных пациентов с БА и ожирением.

Материал и методы

Работа выполнена на клинической базе кафедры терапевтических дисциплин Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Мин­здрава России Центр культуры здоровья «Олимп Пять». Все участники подписали информированное добровольное согласие.

В одномоментное (поперечное) наблюдательное исследование были включены пациенты с диагнозом БА (J45) — установлен на основании критериев GINA (2022)1 и ожирением — установлено по индексу массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2, рассчитанному по формуле: ИМТ = масса / рост³. Пациенты были распределены на 2 группы: 1-ю группу составили 35 человек, согласившихся на участие в реабилитационных мероприятиях, 2-я группа стала группой контроля, в которую вошли 35 пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением врача-пульмонолога.

Критерии невключения: острые респираторные инфекции, обострение БА на момент осмотра или в течение предшествующих 3 мес., наличие злокачественных новообразований любой локализации, наличие других хронических респираторных и декомпенсированных соматических заболеваний, психических расстройств и тяжелых поражений центральной нервной системы, беременные и кормящие, ИМТ<18,5 кг/м2, возраст младше 18 и старше 79 лет.

Исследование включало следующие этапы: обследование пациентов, распределение на группы в зависимости от желания и возможности пациента проходить реабилитационные мероприятия, проведение комплексных реабилитационных мероприятий в течение 4 нед., сравнительная оценка групп.

У всех пациентов исходно и через 4 нед. оценивали:

• контроль БА — по тесту Asthma Control Questionnaire-5 (ACQ-5). Использовали русифицированную версию опросника ACQ-5 [14]: контролируемой БА считали при ACQ-5<0,75, частично контролируемой — при 0,751,5, неконтролируемой — при ACQ-5>1,5;

• мультиморбидную патологию — по кумулятивной рейтинговой шкале патологии CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) [15];

• толерантность к физической нагрузке (ФН) — по тесту 6-минутной ходьбы (ТШХ);

• ФА — по опроснику двигательной активности (ОДА23+) [16];

• КЖ — по опроснику КЖ больных БА, являющемуся авторизованной русскоязычной версией опросника Asthma Quality оf Life Questionnaire (AQLQ(S)) [17], по 5 доменам: ограничение активности, симптоматика, эмоциональная сфера, окружающая среда, общее КЖ;

• функцию внешнего дыхания — с помощью портативного пикфлоуметра Vitalograph СОРD-6 (электронный респираторный монитор для домашнего и клинического использования), который отображает объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1).

Реабилитационные мероприятия состояли из четырех недельных комплексных программ, включающих групповые занятия лечебной физкультурой с дыхательной гимнастикой, занятия в бассейне, на беговой дорожке Alter G с разгрузкой веса, аппаратную физио-терапию, кинезиотерапию на тренажерах с биологической обратной связью, программу по снижению массы тела с изменением образа жизни, рекомендациями по диетотерапии, при необходимости предлагалась консультация психолога. Каждое занятие проходило под патронажем врача-пульмонолога и врача лечебной физкультуры Центра культуры здоровья «Олимп Пять». После окончания программ для пациентов разрабатывались индивидуальные режимы повседневной ФА.

Всем исследуемым были оптимизированы базисное лечение БА и терапия сопутствующих заболеваний. С учетом коморбидной патологии в основной группе противопоказаний для занятий в рамках предложенных программ реабилитации не было.

Анализ статистических данных проведен с помощью программы SPSS. Применяли инструменты описательной статистики и непараметрические критерии (критерий χ2), значимость различий считали достоверной при p<0,005.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 приведены основные клинико-демографические характеристики пациентов.

Из представленной таблицы видно, что пациенты были сопоставимы по полу, возрасту и ИМТ (χ2=6,564, p=0,8234) (F=1,41, p=0,2466). Большинство пациентов из обеих групп были некурящими или бросившими курить. В исследуемых группах контролируемой БА не было, уровень ACQ-5, двигательная активность и КЖ в обеих группах достоверно не отличались.

Всем пациентам провели оценку толерантности к ФН с помощью ТШХ. В обеих группах толерантность к ФН соответствовала первому функциональному классу (ФК) нарушений, что позволило увеличить ФА в рамках персонифицированных реабилитационных программ [18]. Уровень ФА по ОДА-23+ в исследуемых группах был низкий или умеренный.

Причины, лежащие в основе малоподвижного поведения, сложны и включают физиологические, психологические, социальные, культурные, экологические и/или экономические факторы [19]. Для людей, страдающих БА, физические упражнения могут служить триггером развития бронхоспазма. Одышка при ФА может потенциально повлиять на толерантность человека к ФН и ФА [20]. В то же время, по рекомендациям GINA1, приступ БА, вызванный ФН, всегда можно уменьшить с помощью адекватной поддерживающей терапии, возникающий бронхоспазм — профилактическим приемом препаратов до или во время ФН. При возникновении приступа БА от физического усилия в 1-й группе использовали ингаляции ИГКС/формотерол по потребности, при необходимости проводили коррекцию базисной терапии, за время наблюдения коррекция терапии потребовалась 3 (6,6%) пациентам.

Пациенты имели достаточно высокий средний балл CIRS, максимальный балл — 19, минимальный — 2. В 1-й группе среднее значение индекса CIRS составило 10,0±1,1 балла, во второй — 9,2±1,1 балла. Большинство пациентов, включенных в исследование, имели более 5 заболеваний. Наиболее часто встречались сочетания бронхолегочной патологии, нарушений эндокринной системы и метаболизма (ожирение и/или сахарный диабет), болезней печени (неалкогольная жировая болезнь печени), опорно-двигательной системы (остеоартрит), сердца и сосудов (гипертоническая болезнь и/или атеросклероз). У пациентов с БА и ожирением часто встречается высокий уровень мультиморбидности, ухудшающий контроль БА и отнесенный экспертами GINA к основным фенотипическим, поддающимся лечению признакам, соответствующим новой парадигме лечения БА Treatable Traits1.

Пациенты находились на диспансерном наблюдении врача-пульмонолога. В 1-й группе в течение 4 нед. были проведены реабилитационные мероприятия. Затем у пациентов повторно оценили уровень контроля БА, толерантности к ФН, ФА по ОДА-23+, КЖ и показатели функции легких. Во 2-й группе пациентов, не прошедших реабилитацию, оценивались те же параметры. Сравнительные данные двух групп за 4-недельное исследование представлены в таблице 2.

Несмотря на короткий период наблюдения, после комплексной реабилитации у пациентов 1-й группы отмечалось достоверное снижение ИМТ в среднем на 0,7 кг/м2 и объема талии на 3,3 см. Интенсивность снижения веса в группе была различной — от 0,4 до 3,2 кг и, вероятнее всего, зависела от выполнения рекомендаций по питанию и частоты использования беговой дорожки Alter G с разгрузкой веса, кинезиотерапии на тренажерах с биологически обратной связью. Во 2-й группе существенных изменений по данным показателям не произошло.

Также в 1-й группе отмечено достоверное увеличение толерантности к ФН по данным ТШХ (прирост на 18,2 м). Увеличилось количество пациентов с высокой и умеренной двигательной активностью, уменьшилось количество пациентов с низкой активностью, а с очень низкой оставался 1 пациент, который имел сопутствующий остео-артрит с выраженным болевым синдромом и нерегулярно посещал занятия в центре здоровья. Восемь пациентов с низкой ФА имели высокий уровень CIRS, ИМТ>35,5 кг/м2. Во 2-й группе толерантность к ФН практически не изменилась, двигательная активность увеличилась недостоверно, за время наблюдения увеличилось количество пациентов с низкой ФА.

Наиболее значимые изменения в 1-й группе коснулись показателей контроля БА и КЖ. Так, количество пациентов с контролируемой БА выросло на 10 человек, частично контролируемой — на 6. Во 2-й группе достоверно повысился уровень контроля по ACQ-5 c 1,8 до 1,5 балла в среднем, больше стало пациентов с частично контролируемой астмой, а с неконтролируемой — меньше. Пациентов с полным контролем БА за период наблюдения в этой группе не было.

Качество жизни пациентов 1-й группы улучшилось по всем основным доменам, но наилучшие результаты получены по снижению выраженности симптомов, увеличению ФА, а влияние эмоциональной сферы повысилось недостоверно. Во 2-й группе КЖ существенно не изменилось. Несмотря на то, что различия в эмоциональной сфере были не столь значимы, по нашему мнению, персонализированная работа врача с пациентами способствует повышению эмоционального фона, лучшей комплаентности, что вносит определенный вклад в достижение контроля БА.

Эти данные согласуются с многочисленными клиническими исследованиями последних лет. Так, в своей работе P. Freitas et al. [12] показали, что у пациентов с БА при проведении программ реабилитации, включающих снижение массы тела и активные физические упражнения, контроль БА достигался лучше, чем в группе с простым снижением массы тела, уже через 3 мес. наблюдения, вместе с тем у них отмечалось улучшение функции легких. В более позднем систематическом обзоре было показано, что аэробные упражнения могут улучшить контроль БА и КЖ без ухудшения симптомов [21].

В нашем исследовании после завершения программы реабилитации были выявлены существенные изменения функциональных показателей: у пациентов 1-й группы получен достоверный прирост ОФВ1, тогда как во 2-й группе изменения данного показателя были незначительными.

В метаанализе S. Xing et al. [22] также показано положительное влияние дыхательных и аэробных тренировок, йоги, релаксации и дыхания в сочетании с физическими упражнениями, которые улучшили ОФВ1, увеличили форсированную жизненную емкость легких. Вероятнее всего, данный лечебный эффект достигается за счет сочетания дыхательной гимнастики и физических упражнений, в том числе в бассейне, что приводит к облегчению работы диафрагмы и активации кровообращения в дыхательной мускулатуре, что является важнейшим компонентом в терапии различных форм дисрегуляции дыхания. Такой реабилитационный комплекс оправдан в связи с тем, что ФН в воде гибко дозируется, нагружаются мышцы, мало задействованные при ходьбе на воздухе, так как плотность воды примерно в 775 раз больше плотности воздуха [23].

Таким образом, даже короткие курсы многокомпонентной реабилитации показали выраженную позитивную направленность, способствующую улучшению контроля БА у мультиморбидных пациентов.

Заключение

В нашем исследовании пациенты, применявшие разработанную персонализированную программу реабилитации, продемонстрировали достоверно положительные результаты по многим показателям контроля БА, в то время как у пациентов контрольной группы положительного изменения исследуемых показателей не отмечено. С целью повышения уровня контроля БА мультиморбидным пациентам при сохраненном реабилитационном потенциале должны быть предложены поликомпонентные программы реабилитации, воздействующие как на БА, так и на сопутствующие заболевания. Применение таких реабилитационных программ улучшает контроль БА, повышает КЖ пациентов с ожирением, способствует снижению массы тела, увеличивает ФА и толерантность к ФН.

Сведения об авторах:

Трибунцева Людмила Васильевна — к.м.н., доцент, заведующая кафедрой терапевтических дисциплин Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Мин­здрава России; 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; ORCID iD 0000-0002-3617-8578.

Будневский Андрей Валерьевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, проректор по научно-инновационной деятельности ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Мин­здрава России; 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; ORCID iD 0000-0002-1171-2746.

Прозорова Галина Гаральдовна — д.м.н., доцент, профессор кафед­ры терапевтических дисциплин Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Мин­здрава России; 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; ORCID iD 0000-0001-8675-1590.

Чопоров Олег Николаевич — д.т.н., профессор, проректор по цифровой трансформации ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Мин­здрава России; 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; ORCID iD 0000-0002-3176-499X.

Олышева Ирина Александровна — к.м.н., ассистент кафед­ры терапевтических дисциплин Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Мин­здрава России; 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; ORCID iD 0000-0002-9125-1969.

Контактная информация: Трибунцева Людмила Васильевна, e-mail: tribunzewa@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 21.03.2024.

Поступила после рецензирования 15.04.2024.

Принята в печать 08.05.2024.

About the authors:

Lyudmila V. Tribuntseva — C. Sc. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Therapeutic Disciplines of the Institute of Continuing Professional Education, N.N. Burdenko Voronezh State Medical University; 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3617-8578.

Andrey V. Budnevsky — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Faculty Therapy, Vice-Rector for Scientific and Innovative Activities, N.N. Burdenko Voronezh State Medical University; 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1171-2746.

Galina G. Garaldovna — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Therapeutic Disciplines of the Institute of Continuing Professional Education, N.N. Burdenko Voronezh State Medical University; 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8675-1590.

Oleg N. Choporov — Dr. Sc. (Tech.), Professor, Vice-Rector for Digital Transformation, N.N. Burdenko Voronezh State Medical University; 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3176-499X.

Irina A. Olysheva — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Therapeutic Disciplines of the Institute of Continuing Professional Education, N.N. Burdenko Voronezh State Medical University; 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9125-1969.

Contact information: Lyudmila V. Tribuntseva, e-mail: tribunzewa@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 21.03.2024.

Revised 15.04.2024.

Accepted 08.05.2024.

¹Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022 update). (Electronic resource.) URL: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf (access date: 08.07.2024).

²Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2021.

³Клинические рекомендации. Ожирение. 2020.