Цистит и антибиотики: как ускорить выздоровление и не дать болезни вернуться

Цистит и антибиотики: как ускорить выздоровление и не дать болезни вернуться

Каждый год в России регистрируют 26–36 млн. случаев инфекций мочевыводящих путей [1]. Также отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа беременных женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей: на сегодняшний день таких 11% среди всех беременных, которые встают на учет в раннем гестационном периоде [2]. Особенно настораживает, что за последние 10 лет их число увеличилось в 1,4 раза [2]. Для этих заболеваний свойственно рецидивирующее течение (возникновение заболевания снова и снова через какое-то время после лечения). Если говорить о цистите, то именно острый цистит особенно часто переходит в хроническую форму. Статистика такова: обострение цистита в течение 6 месяцев после возникновения первичного эпизода возникает примерно у ⅓ пациентов, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму [1]. Острота проблемы состоит и в том, что заболеванию подвержены женщины всех возрастов, но чаще всего он развивается в возрасте от 25 до 30 лет, затрагивая самую активную и работоспособную часть населения. В группе риска также находятся  женщины старше 55 лет, в постменопаузе. Рецидивирующий характер хронического цистита, возникновение  частых эпизодов заболевания, нарастание интенсивности симптомов и длительности их проявления, а также снижение со временем эффективности применяемых лечебных средств приводят к значительному ухудшению качества жизни пациенток. Социально-экономическая значимость данного заболевания связана с увеличением количества случаев временной нетрудоспособности. Чтобы понять, почему для повышения эффективности лечения врач применяет тот или иной метод или препарат, стоит разобраться в причинах возникновения цистита, проанализировать факторы, способствующие возникновению рецидивов и хронического течения данного заболевания.

Уязвимость женщины

Известно, что цистит гораздо чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Этому есть несколько объяснений. Во-первых, особенности строения женского организма: короткий мочеиспускательный канал (более быстрый путь для инфекционных агентов со слизистой наружного отверстия уретры до мочевого пузыря), расположение наружного отверстия уретры (мочеиспускательного канала) близко ко входу во влагалище и анальному отверстию (областям, населенным большим количеством разнообразных микроорганизмов). Особенно часто цистит развивается у женщин, у которых наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено очень низко: рядом со входом во влагалище или даже на его передней стенке. В таком случае во время интимной близости создаются благоприятные условия для внедрения бактерий с наружных половых органов непосредственно в уретру. Во-вторых, зависимость слизистых оболочек органов мочеполовой системы женщины от уровня эстрогенов (женских половых гормонов). При колебании их уровня (беременность, грудное вскармливание, менопауза, гормональные заболевания, прием гормональных препаратов) защитные свойства слизистых оболочек значительно ослабевают. Если эти природные факторы дополняются социальными (раннее начало половой жизни, когда все уровни защиты еще не сформировались полностью, большое количество половых партнеров и незащищенные контакты, а, соответственно, много разнообразной  патогенной и условно-патогенной микрофлоры, неблагоприятные условия труда (сидячая работа, работа на холоде, тяжелая работа), нарушение правил гигиены, то вероятность развития цистита и переход его в хроническую форму многократно увеличивается.

Трудности лечения цистита

Цистит – это воспаление, развивающееся в стенке мочевого пузыря (в основном, на уровне слизистой его оболочки), вызывается чаще всего — кишечной палочкой (в 75%). Существует ряд причин, по которым этот воспалительный процесс даже при грамотном и своевременном лечении не завершается полным выздоровлением. Например, приспособительные механизмы бактерий. Частое, иногда нерациональное применение антибиотиков приводит к тому, что бактерии вырабатывают устойчивость к используемым против них антибактериальным препаратам. Все чаще при бактериальном посеве мочи обнаруживаются штаммы, которые нечувствительны к большинству применяемых антибактериальных средств. Но и это еще не все: патогенные микроорганизмы научились прикрепляться с помощью ворсинок к клеткам эпителия мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что не дает их вымыть током мочи при мочеиспускании. Получается, что они таким образом преодолели один из естественных защитных барьеров. Кроме того, некоторые бактерии  приобрели способность к образованию колоний, так называемых микробных биопленок. Микробные биопленки препятствуют проникновению лекарственных препаратов к микроорганизмам, создают благоприятные условия для их размножения. Но приспособительные способности бактерий не играли бы столь важной роли, если б не факторы  со стороны организма пациентки. Именно несостоятельность врожденного иммунитета и дисфункция иммунной системы являются важнейшими факторами развития хронического процесса, который проявляется частыми рецидивами заболевания. 

В норме слизистая оболочка мочевыводящих путей (уротелий), обладает несколькими уровнями защиты. Например, она имеет способность захватывать и переваривать бактериальные клетки, попавшие на ее поверхность (фагоцитарная активность). Она при встрече с инфекцией способна выделять специфические защитные вещества (мукополисахариды), которые имеют антиадгезивные свойства (мешающие бактериям прикрепляться к клеткам слизистой). Далее, уротелий имеет бактериостатические способности (умеет блокировать размножение бактерий), вырабатывает защитные антитела (секреторный IgA) и ингибиторы роста бактерий [3]. В многочисленных исследованиях доказано, что если естественный защитный мукополисахаридный слой слизистой оболочки мочевыводящих путей не изменен и функционирует полноценно, прикрепление микроорганизмов к стенке мочевого пузыря невозможно. При проникновении бактерий в мочевой пузырь и формировании воспаления происходит активация местного иммунитета в виде выработки антител против возбудителя.

Если какой-то один или несколько уровней этой защиты ослабевают, возникают условия для развития хронического процесса. 

Дело в том, что процесс воспаления при нормальной работе иммунной системы проходит несколько последовательных стадий. Он непременно должен завершиться. При этом происходит полное избавление от инфекции, восстанавливается функция тканей, выработка веществ, ответственных за развитие воспаления, прекращается. При хроническом рецидивирующем цистите воспалительная реакция не может завершиться, воспаление хоть и не активно, но продолжается. Это приводит к тому, что ткань слизистой оболочки мочевого пузыря замещается соединительной тканью, рубцовые изменения снижают ее эластичность и функциональную активность, что приводит к еще большему ослаблению защитных функций. В таких условиях инфекция вновь легко проникает в стенку мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Каждое новое воспаление возникает легче и длится дольше.

Цитокины и противомикробные пептиды: ключ к выздоровлению?

Инфекция запускает процессы воспаления в слизистой мочевого пузыря, одним из проявлений, которых является защитная выработка иммунитетом цитокинов. Цитокины – это молекулы, которые осуществляют всестороннюю связь между клетками иммунной системы организма и другими системами и органами. Именно провоспалительные цитокины активизируют процесс воспаления, который является защитным  механизмом борьбы с инфекцией: происходит расширение капилляров, приток специальных клеток, способных захватывать и инактивировать бактерии, выработка всевозможных биологически-активных веществ. Когда приходит время завершения реакции воспаления, в игру вступают противовоспалительные цитокины. Они ответственны за полноценное восстановление поврежденных структур, снижение воспаления, за регенерацию тканей, возобновление функций. Если из-за врожденной иммунной недостаточности баланс про- и противоспалительных цитокинов нарушается, возникают условия для развития хронического процесса. Для восстановления равновесия применяются комплексы цитокинов и противомикробных пептидов, которые способны регулировать патологические процессы в организме, смещать их в нужную сторону. Цитокинотерапия способствует нормальному процессу заживления, восстановлению функции поврежденных тканей, нормализации синтеза коллагена (цитокины сдерживают чрезмерный рост соединительной ткани, не позволяют сформироваться грубым рубцам на слизистой, которые бы могли нарушить ее естественные свойства). Благодаря цитокинам восстанавливаются защитные свойства слизистой оболочки, что способствует более активному противостоянию инфекции, а, значит, снижению риска повторных обострений и увеличению интервалов между ними. 

Антимикробные пептиды (Antimicrobial peptides, AMPs) – молекулы, состоящие из 12–50 аминокислотных остатков, обладающие антимикробной активностью. Они являются ключевым компонентом иммунной защиты организма.

Антимикробные пептиды и цитокины являются важными составляющими иммунитета, которые борются с инфекцией. Эти факторы обладают угнетающим действием не только на бактерии, но и на вирусы, которые могут выступать в ассоциациях с бактериями и вызвать воспаление.

 Примером комплекса природных антимикробных пептидов и цитокинов является отечественный лекарственный препарат Суперлимф®, который обладает противовирусным, противомикробным и противогрибковым действиями. Препарат активирует фагоцитоз (поглощение и переваривание клетками организма инфекционных агентов), выработку цитокинов (интерлейкин 1, фактор некроза опухоли), способствует гибели внутриклеточных паразитов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров (клеток-убийц). Также данный комплекс обладает антиоксидантной активностью, снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов [2]. В ходе исследований было доказано прямое антимикробное действие Суперлимфа® — он угнетает рост кишечной палочки (E. Coli), стафилококков и других микроорганизмов, которые вызывают обострения цистита. Важно отметить, что препарат Суперлимф®, был разработан в России, на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессором Ковальчуком Л.В. и профессором Ганковской Л.В. 

Повышение эффективности лечения: что показала клиническая практика

 На сегодняшний день проведены клинические исследования. Так, в одном из них 60 женщин с хроническим циститом, средний возраст которых составлял 31-34 года, а длительность заболевания варьировала в пределах 6-8 лет, были разделены на 2 группы по 30 человек. В первой проводилось комплексное лечение (Суперлимф® +антибиотик), во второй только антибиотик. В качестве антибиотика был использован фосфомицина трометамол (Монурал) 3 г, однократно на ночь, Суперлимф® применялся ректально по 1 суппозиторию (25 ЕД) 1 раз в сутки 10 дней на 1-м и 3-м визитах. Общая продолжительность терапии составила 20 суток [1]. У всех пациенток перед началом лечения были отмечены расстройства мочеиспускания. Так, средняя частота мочеиспускания за сутки составляла 11-13, средняя частота ночного мочеиспускания – около 4. Все пациентки были опрошены с помощью анкеты (ACSS) «Шкала симптомов острого цистита», вопросы которой позволяют оценить степень выраженности симптомов. Пороговое значение 6 баллов, у пациенток оценка симптомов составляла 19-21 балл. 

Результаты исследования оказались очень показательными. Пациентки 1-й группы, лечение которых включало антибиотик + Суперлимф®, отмечали статистически значимое снижение клинической симптоматики и повышение качества жизни в сравнении с 2-й группой (принимавших только антибиотик). Например, сумма баллов «классических» признаков (неприятные ощущения при мочеиспускании) в 1-й группе уменьшилась в 3,5 раза, во 2-й группе – в 1,7 раза, отличительных признаков (боль в поясничной области, гнойные выделения, высокая температура) – в 5,1 и 1,9, дополнительных признаков – в 2,1 и 1,3, а качество жизни улучшилось в 3,6 и 1,4 раза соответственно. Исследователи пришли к выводу: включение в комплексное лечение хронического рецидивирующего цистита препарата Суперлимф® позволяет повысить эффективность лечения в 2,6 раза, удлиняет ремиссию между обострениями в среднем на 40,5 дней и статистически значимо улучшает качество жизни пациентов [1].

 У женщин в группе комбинированной терапии наблюдался дополнительный эффект — наступление беременности на фоне лечения препаратом  Суперлимф® 25 ЕД у 4х пациенток, ранее страдающих бесплодием.

Другое исследование показало эффективность и безопасность дополнительного применения отечественного препарата Суперлимф® на фоне лечения комбинированными препаратами растительного происхождения (например, Канефрон, Цистон) при ведении беременных с бессимптомной бактериурией и рецидивирующим неосложненном циститом. Это крайне актуальный вопрос, так как проблема инфекций мочевыводящих путей у беременных возникает все чаще, а применение антибиотиков у данной группы пациентов по понятным причинам ограничено. Поэтому необходимо разработать пути повышения эффективности их лечения, например, комбинируя растительные уросептики с цитокинотерапией. В этом исследовании под наблюдением находилось 100 пациентов, разделенных на 3 группы: первая группа получала комплексную терапию с включением препарата Суперлимф® и фитопрепарата, вторая группа принимала только фитопрепарат, третью группу составляли пациенты, отказавшиеся от применения обоих препаратов. Результаты исследования свидетельствуют в пользу комплексного лечения: наиболее полная элиминация (удаление) E. coli наблюдалась у пациенток 1-й группы, несколько меньше – у беременных 2-й группы, в 3-й группе, без лечения, у 11(31,4%) пациенток отмечен рост колоний E. coli до 105 и выше КОЕ/мл, что потребовало проведения в последующем антибиотикотерапии. Эффективность проведенного лечения подтверждалась не только отсутствием бактериурии в 1 и 2-й группах, но и улучшением показателей общего анализа мочи. Суперлимф® назначался интравагинально по 1 суппозиторию (10 ЕД) 2 раза в день в течение 10 дней [2].

Таким образом, дополнительное включение к фитотерапии препарата Суперлимф® повышает эффективность лечения и способствует улучшению акушерских исходов (преждевременное начало родовой деятельности встречалось в 6 раз реже) [2].

Это исследование также подтверждает повышение эффективности лечения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы с помощью препарата Суперлимф®. И что особенно ценно – у крайне уязвимой группы пациенток — беременных женщин, бессимптомная бактериурия у которых, может легко трансформироваться в цистит, а затем и в хроническую форму. 

Заключение

Сегодня перед специалистами, которые занимаются лечением инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, встают непростые задачи. С одной стороны, бактерии, вызывающие эти заболевания, приобретают новые свойства, позволяющие им противостоять современным методам лечения и защитным барьерам человеческого организма. С другой стороны, увеличиваются факторы риска со стороны пациентов (социальные (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров — промискуитет), связанные с врожденными и приобретенными заболеваниями (дисфункция иммунной системы), самолечением, поздним обращением к врачу). Разработка новых, более мощных антибактериальных препаратов, как показывает время, полностью не решает данную проблему. Только изучение тонких механизмов иммунного ответа на воздействие инфекции, понимание всех процессов, происходящих в очаге воспаления, являются ключом к эффективному ее решению. Именно такой подход осуществляется специалистами, когда они вводят в схему лечения цистита и других инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта такие лекарственные препараты, как Суперлимф®. Суперлимф® помогает бороться с инфекцией и воспалением естественными, заложенными самой природой, методами. Вот почему такой путь не только повышает эффективность комплексного лечения, но является безопасным, хорошо переносимым, и может применяться даже у беременных женщин. 

Аполихина Инна Анатольевна, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующая отделением эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), президент Ассоциации специалистов по эстетической гинекологии (АСЭГ), Москва, Россия