Конъюнктивальный компонент компьютерного зрительного синдрома — причины и механизмы субъективных проявлений | Ахмадеев Р.Р., Мухамадеев Т.Р., Шайхутдинова Э.Ф., Хусниярова А.Р.

Введение

Масштабы распространенности компьютерного зрительного синдрома (КЗС) общеизвестны — по данным систематического обзора и метаанализа, она достигает 69% [1]. При этом субъективные компоненты и жалобы на конъюнктивальные проявления зрительного дискомфорта при пользовании информационными технологиями (ИТ) и цифровыми экранными устройствами (ЦЭУ) преобладают над остальными симптомокомплексами КЗС [2]. Отличительной особенностью конъюнктивальной симптоматики КЗС является яркая и разнообразная картина жалоб на зрительный дискомфорт при относительно небольших проявлениях объективных показателей. Так, согласно И.Г. Овечкину и соавт. [3]. чувство инородного тела, «песка», зуда в глазу, сухость глаз, «усталость» зрения, покраснение глазных яблок, напряжение мышц глаза, резь и жжение в глазах были выявлены у 100% обследованных [3]. По данным других авторов [4, 5], частота аналогичных жалоб несколько ниже: симптомы усталости и сухости глаз, диплопию и/или нечеткость зрения после продолжительной работы за компьютером отмечают 64–90% пользователей девайсами. Анкетное исследование Американской оптометрической ассоциации показало, что о симптомах жжения и зуда в глазах, чувстве усталости или размытости после использования ЦЭУ сообщили 80% обследованных детей 10–17 лет, а по данным International Dry Eye WorkShop [6], распространенность синдрома «сухого глаза» (ССГ) составляет от 7,4 до 33,7%. В том же отчете международного семинара ССГ был определен как многофакторное заболевание слез и глазной поверхности, приводящее к симптомам дискомфорта, нарушениям зрения и нестабильности слезной пленки с потенциальным повреждением поверхности глаз. В генезе ССГ у пользователей девайсами [4] выделяют две основные группы факторов: внешние (низкая влажность и сильная принудительная вентиляция воздуха в офисе, избыточное статическое электричество, изменение аэроионного состава среды вокруг электронных устройств и др.) и внутренние (снижение продукции слезной жидкости и ее усиленное испарение вследствие повышения площади испаряющей поверхности роговицы и снижения частоты моргания при работе с девайсами). Наиболее ярким примером коморбидности КЗС с глазной патологией может быть аутосомно-рецессивное заболевание — семейная дизавтономия (Familial Dysautonomia, FD) с аномальным развитием и прогрессирующей дегенерацией сенсорной и автономной нервной системы [7]. Офтальмологической симптоматикой этой генетической болезни является отсутствие рефлекторной слезопродукции, угнетение роговичных рефлексов, аномальная реакция зрачков и прогрессирующее ухудшение у пациентов остроты зрения и цветового восприятия. В контексте формирования КЗС и интернет-аддикции (ИА) весьма примечательно, что у пациентов с FD наряду с офтальмологическими проявлениями выявляются и нервно-психические отклонения, характерные для поведенческих аддикций: синдром дефицита внимания, эмоциональная лабильность, трудности экстраполяции.

Таким образом, цель исследования — изучить частоту и выраженность субъективных конъюнктивальных проявлений КЗС и рассмотреть их возможные причины и механизмы.

Материал и методы

В исследовании в качестве наблюдаемых приняли участие 367 студентов различных вузов РФ, из них 303 (82,5%) девушки и 64 (17,5%) юноши в возрасте от 15 до 30 лет (средний возраст 20,6±0,1 года).

Критерии включения: студенты, регулярно использующие ЦЭУ; наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: выраженные психические, офтальмологические и соматические расстройства.

Работа выполнена во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии и на кафедрах офтальмологии с курсом ИДПО и психиатрии, наркологии и психотерапии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России в период с июня 2021 г. по апрель 2023 г. в строгом соответствии с этическими требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и одобрена локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Исследование было проведено с использованием батареи тестов, позволяющей оценить жалобы на зрительный дискомфорт и субъективные компоненты КЗС, распределенные по группам симптомокомплексов на конъюнктивальные, аккомодационные, зрительно-моторные, нейрорецепторные и психоневрологические, также определялись характер, частота и продолжительность пользования девайсами. Поскольку основное внимание было сосредоточено именно на конъюнктивальной составляющей КЗС, остальные симптомокомплексы, выявленные при анкетировании, в результатах настоящего исследования не отражены.

Характер, интенсивность и частота жалоб на глазной и зрительный дискомфорт определялись в режиме онлайн многомерной авторской анкетой, при этом оценивались частота (от 0 баллов — никогда до 4 баллов — очень часто) и интенсивность признака (от 0 баллов — отсутствие жалоб до 4 баллов — очень сильные и постоянные жалобы), всего опросник содержит 25 пунктов по 5 вопросов в каждой категории симптомокомплексов. Частоту умножали на интенсивность жалобы, что формировало определенное количество баллов по каждой группе симптомов КЗС. Задача анкетирования состоит в том, чтобы количественно определить, какой тип симптомокомплексов КЗС наиболее значим и более выражен для респондента. В батарее тестов также содержались стандартные валидированные анкеты количественной оценки стажа, ежедневного времени, характера пользования девайсами для определения интернет-зависимости (ИЗ) по шкале Чена (в русскоязычной адаптации В.Л. Малыгина) [8]. По этой шкале баллы от 27 до 42 — это отсутствие ИЗ, 43–64 балла — склонность к формированию ИЗ, 65 баллов и выше — наличие ИЗ-поведения.

Статистический анализ включал описательную статистику, сравнение результатов для определения достоверности межгрупповых различий по Манну — Уитни с использованием программного обеспечения MS Excel 2010 и R версии 4.2.2.

Результаты исследования

По результатам онлайн-анкетирования, проведенного на предмет определения жалоб на зрительный дискомфорт и количественную оценку субъективных проявлений КЗС, а также характера пользования ИТ и ЦЭУ, средний стаж работы с ЦЭУ у обследованных нами лиц составил 10,6±0,18 года (от 3 до 18 лет). При оценке частоты пользования девайсами пункт «я живу с компьютером/смартфоном» отметили 203 (55,3%) респондента, «несколько раз в день» — 152 (41,4%), «несколько раз в неделю» — 9 (2,5%) и «несколько раз в месяц» — 3 (0,8%).

Результаты скринингового исследования жалоб на конъюнктивальные составляющие субъективных компонентов КЗС и зрительного дискомфорта у пользователей ИТ и ЭЗУ представлены на рисунке.

Более детальный анализ этих данных выявил следующее. Жалобы на конъюнктивальные составляющие КЗС отсутствуют лишь у 38 (10,3%) обследованных пользователей ИТ и ЦЭУ, частота пользования девайсами у этих респондентов составила: «я живу с девайсом» — у 20 (5,4%), «несколько раз в день» — у 18 (4,9%). Из оставшихся 329 респондентов наибольшую долю (178 (54,1%)) составили лица, отметившие, что они «живут с компьютером и девайсами», а 140 (42,5%) показали, что пользуются ИТ «несколько раз в день».

Индекс Чена у респондентов, не предъявлявших конъюнктивальных жалоб, составил 39,2±8,5 баллов (n=38), у респондентов с конъюнктивальными жалобами — 54,5±13,7 баллов (n=329) (p=0,036).

Преобладающими как по частоте, так и по интенсивности проявлениями конъюнктивальных симптомов явились сухость и покраснение глаз, слезотечение. При этом сухость глаз постоянно беспокоит 4,6%, покраснение глаз — 3,3%, слезотечение — 2,7% обследованных, следует отметить сходство структуры «постоянных» и «очень частых» жалоб. Структура «частых» жалоб отличается от структуры «постоянных» жалоб тем, что после сухости и покраснения глаз на третье место выходит жжение и зуд в глазах. По выраженности проявлений в числе «очень сильных» превалировали сухость и покраснение глаз, а также слезотечение; среди «сильных» ведущими симптомами были покраснение, сухость глаз и ощущение жжения и зуда в глазах.

Таким образом, у обследованных в числе «постоянных» и «очень частых» жалоб на зрительный дискомфорт и КЗС доминировали сухость, покраснение глаз и слезотечение, наименьшее беспокойство вызывало чувство инородного тела, «песка» в глазах.

Обсуждение

Ранее нами [9] было показано, что важной причиной развития аномалий рефракции является чрезмерно раннее начало пользования девайсами детьми и подростками, сходные факторы способствуют формированию КЗС, в том числе его конъюнктивальных компонентов. Полученные нами данные о частоте жалоб на зрительный дискомфорт и их выраженности соответствуют данным, опубликованным другими авторами. Так, по данным M. Rosenfield [10], от 64 до 90% пользователей компьютеров отмечают такие глазные симптомы, как усталость глаз, сухость глаз, диплопия и/или нечеткость зрения после продолжительной работы за компьютером.

Помимо изучения характера жалоб конъюнктивального спектра на зрительный дискомфорт, в отдельных публикациях диагностические опросники были использованы и для оценки тяжести КЗС. По данным L. Mowatt et al. [11], умеренное напряжение глаз, жжение в глазах и боль в шее испытывали соответственно 42,8, 38,1 и 33,7% респондентов. Наименее распространенными симптомами были сухость глаз (26,2%), двоение в глазах (28,9%) и нечеткость зрения (51,6%). В работе M.M. Maducdoc [12] была установлена связь между эргономическими условиями пользования ЦЭУ и выраженностью жалоб, чтение с экрана iPAD почти в 5 раз чаще вызывает более значительное напряжение глаз по сравнению с чтением с бумажных носителей.

Таким образом, результаты проведенного нами онлайн-скрининга подтверждают опубликованные ранее другими авторами [10–15] данные о высокой распространенности конъюнктивальных проявлений КЗС и их разнообразии [14].

Из представленных выше результатов нашего исследования, а также из результатов анализа отечественных и зарубежных публикаций следует, что купирование ведущих симптомов КЗС и ССГ является широкомасштабной офтальмологической проблемой, для решения которой ряд специалистов предлагают применение глазных капель типа искусственной слезы. Вероятно, их состав, фармакологические свойства и механизм действия, а именно образование равномерного, стабильного и устойчивого защитного слоя на роговице, способность препарата удерживать молекулы воды и т. д. во многом сходны с компонентами естественной слезной пленки. В настоящее время предпочтение отдают комбинированным слезозаместителям, компоненты которых воздействуют на различные звенья патогенеза. Как пример эффективной комбинации можно привести Стиллавит®, состоящий из трех компонентов: натрия гиалуроната для увлажнения поверхности глаза, D-пантенола — для улучшения регенерации эпителия роговицы и натрия хондроитина сульфата — для купирования воспаления, уменьшения отека роговицы. Применение подобных комбинированных слезозаместителей упрощает режим закапывания, улучшая комплаентность при комплексной терапии ССГ [16, 17].

Кроме целого ряда офтальмологических симптомов, характерных как для КЗС, так и для FD, такие нервно-психические проявления, как синдром дефицита внимания, эмоциональная лабильность, трудности экстраполяции, присущи как синдрому пользователей ИТ, так и семейной дизавтономии.

Очевидно, что сходство многих офтальмологических и нервно-психических симптомов при КЗС и FD обусловлено общим механизмом, о чем свидетельствуют современные данные о физиологии слезной жидкости, ее роли в поддержании функций конъюнктивы, в особенности нейрофизиологические и нейроофтальмологические данные о вегетативной регуляции зрительных функций. Известно, что вегетативная регуляция метаболизма и гомеостаза почти всех структур глаза происходит по принципу скоординированных антагонистических влияний со стороны симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), афферентная иннервация цилиарного тела, радужной оболочки, слезной железы, конъюнктивы и роговицы осуществляется глазным нервом [18, 19]. Вместе с тем на основе регистрации ряда показателей ВНС, по мере формирования ИЗ-поведения нарастают и вегетативные расстройства, ассоциированные с генерализованным тревожным расстройством и расстройством адаптации, развивается вегетативная дизрегуляция с преобладанием симпатических влияний [20]. Вероятно, вегетативная дисфункция, являющаяся следствием чрезмерного неконтролируемого пользования ИТ и ЦЭУ, вызывает срыв нервной регуляции глаза с последующим нарушением функций системы слезная жидкость — конъюнктива и развитием ССГ при КЗС, на что косвенно указывают и наши предыдущие публикации о межзрачковой асимметрии у ИЗ-подростков [21]. Морфофункциональной основой этой дизрегуляции являются изменения корково-гипоталамических связей, возникающие в процессе чрезмерно интенсивного и продолжительного пользования ИТ и ЦЭУ, особенно с раннего детского возраста. В публикациях по нейрофизиологии ИА показано, что ее формирование затрагивает обширные области мозга, ответственные, прежде всего, за эмоциональное и мотивационное поведение и осуществляющие в том числе координацию зрительных функций [22]. Возможно, эти изменения распространяются на корково-гипоталамические взаимодействия, что и объясняет вегетативную дизрегуляцию и дисфункцию при чрезмерно интенсивном, продолжительном и неконтролируемом пользовании ЦЭУ.

Заключение

Результаты собственных исследований и анализ публикаций свидетельствуют о том, что высокая частота жалоб на зрительный дискомфорт с признаками патологии конъюнктивы и слезного аппарата при пользовании ЦЭУ обусловлена не просто влиянием сниженной частоты моргания и повышенным испарением слезной жидкости, а значительно более сложными, системными нейроофтальмологическими механизмами. Наиболее вероятными механизмами могут быть процессы вегетативной дизрегуляции, формирующиеся в ходе чрезмерно интенсивного и продолжительного пользования ИТ и ЦЭУ и при игнорировании гигиенических и эргономических норм. 

Сведения об авторах:

Ахмадеев Рустэм Раисович — д.м.н., профессор, нейрофизиолог, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450000, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; медицинский психолог Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450075, Россия, г. Уфа, ул. Зорге, д. 67/1; ORCID iD 0000-0002-0212-2162.

Мухамадеев Тимур Рафаэльевич — д.м.н., заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450000, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0003-3078-2464.

Шайхутдинова Элина Фаритовна — врач-офтальмолог Центра лазерного восстановления зрения «Optimed», ЗАО «Оптимедсервис»; 450059, Россия, г. Уфа, ул. 50 лет СССР, д. 8; ORCID iD 0000-0002-0174-3637.

Хусниярова Алеся Ринатовна — врач-офтальмолог ГБУЗ РБ Кармаскалинская ЦРБ; 453020, Россия, с. Кармаскалы, ул. Чехова, д. 9; ORCID iD 0000-0002-5259-9401.

Контактная информация: Мухамадеев Тимур Рафаэльевич, e-mail: photobgmu@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 25.07.2023.

Поступила после рецензирования 15.08.2023.

Принята в печать 05.09.2023.

About the authors:

Rustem R. Akhmadeev — Dr. Sc. (Med.), Professor, professor of the Department of Psychiatry, Narcology, and Psychotherapy, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; medical psychologist of All-Russian Center for Eye and Plastic Surgery of the Bashkir State Medical University; 67/1, Zorge str., Ufa, 450075, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0212-2162.

Timur R. Mukhamadeev — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Ophthalmology with the course of the Institute of Additional Professional Education, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3078-2464.

Elina F. Shaykhutdinova — ophthalmologist, Center of Laser Vision Recovery «Optimed», CJSC «Optimedservis»; 8, 50 let USSR str., Ufa, 450059, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0174-3637.

Alesya R. Khusniyarova — ophthalmologist, Karmaskaly Central Regional Hospital; 9, Chekhov str., Karmaskaly, 453020, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5259-9401.

Contact information: Timur R. Mukhamadeev, e-mail: photobgmu@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 25.07.2023.

Revised 15.08.2023.

Accepted 05.09.2023.