Введение
Модификация инфекций в сторону преобладания внутриклеточных возбудителей, стертого клинического патоморфоза, высокого риска вторичных осложнений, формирования антибиотикорезистентности, специфичной для конкретного заболевания микрофлоры, низкой эффективности лечения привела к поиску инновационных патогенетических и диагностико-лечебных технологий [1–5].
При гнойно-воспалительных и целом ряде других заболеваний установлены новые патогенетические механизмы — расстройства иммунологической реактивности в результате дисбаланса процессов свободнорадикального окисления липидов, белков — ферментативных и неферментативных антиоксидантных реакций [6–9].
Поскольку базовое лечение (БЛ) большинства заболеваний не корригирует иммунометаболические нарушения, была поставлена задача повышения его клинико-лабораторной эффективности за счет дополнительного назначения метаболика, антиоксиданта Гипоксена (Гс; полигидрофенилентиосульфоната натрия — ПГФСNa), характеризующегося иммунометаболическим действием, и Имунофана (Иф) — синтетического тимомиметика (гексапептид) с иммунорегулирующим, детоксицирующим, гепатопротективным свойствами [10].
Цель исследования: изучение у больных осложненной пиодермией типовых клинико-иммуно-метаболических расстройств с установлением сигнальных диагностических формул, повышение эффективности БЛ патологии за счет дополнительной иммуно-метаболической терапии.
Содержание статьи
Материал и методы
Под наблюдением находилось 125 больных в возрасте 19–50 лет: 43 — с глубокой пиодермией (ГП), 40 — с ее комбинацией с аллергическим дерматитом (ГП + АД), 42 — с истинной экземой (ГП + ИЭ). Контролем служили параметры лабораторного статуса 30 здоровых однократных доноров аналогичного возраста. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, а все пациенты дали информированное согласие на обследование и прием лекарственных препаратов. Критериями невключения при формировании групп были: наличие тяжелой хронической патологии, злокачественных новообразований, аутоиммунных и аллергических заболеваний, сахарного диабета и др.; перенесенные в последние 3 мес. большие операции, ожоги, травмы, стрессы, длительное применение иммуносупрессоров и иммуностимулирующих лекарственных препаратов.
У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями до и через 2–3 нед. после лечения оценивали показатели клинического и лабораторного статусов. Первый представлял собой совокупность симптомов, второй складывался из трех синдромов: воспалительного, иммунологического, метаболического.
Клинический статус объединял 7 показателей: кожные воспалительные очаги; везикулы, пустулы с серозным или гнойным содержимым, с зудом, мокнутием; симптомы интоксикации; субфебрильная и фебрильная температура; регионарная лимфоаденопатия; положительные бактериальные высевы из кожных очагов.
Бактериологическое и бактериоскопическое исследования содержимого гнойных очагов проводили до и после лечения. Содержимое очага собирали микротампоном с посевом на питательные среды (кровяной, желточно-солевой, сахарный агар, среду Эндо), часть материала использовали для приготовления мазков. Выросшие колонии исследовали макроскопически, затем под микроскопом в окрашенных по Граму мазках. По специальным таблицам определяли разведения диагностического материала в интервале (102–108 КОЕ в 1 мл), которые признавали значимыми и учитывали в процентах, отрицательный высев per se квалифицировался как стерильная проба. Полученные данные свидетельствовали о преимущественном высевании из диагностического материала монокультуры Staphylococcus aureus.
Воспалительный синдром включал 17 показателей, разделенных на 3 звена: рутинное гематологическое (лейкоциты (Л), лимфоциты (Лф), эозинофилы (Э), палочкоядерные (ПЯ), сегментоядерные (СЯ) гранулоциты, моноциты (М), СОЭ); цитокиновое (про- и противовоспалительные интерлейкины (ИЛ) 4, 6, 8, 10, фактор некроза опухолей α (ФНО)); биохимическое (сиаловые кислоты (СК), серомукоиды (СМ), гексозы (Г), C-реактивный белок (CРБ), дефиниламиновая проба (ДФА)).
Иммунологический синдром также слагался из 17 параметров трех звеньев:
клеточного (Т-лимфоциты (Т/CD45+CD3), регуляторные субпопуляции Т-хелперов (Тх/CD45+CD3+CD4), Т-цитотоксических клеток (Тц/CD45+CD3+CD8), Т-супрессоров (Тс/CD45+CD8+CD28), натуральных киллеров (НК/СD3-СD16-СD56), носителей маркера апоптоза (Ма/CD45+CD95));
гуморального (В-клетки (В/CD19), иммуноглобулины (IgA, IgM, IgG), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), молекулы средней массы (МСМ));
фагоцитарного (фагоцитарный показатель и фагоцитарное число (ФП, ФЧ), спонтанный и активированный НСТ-тесты (НСТсп, НСТак), носители рецептора адгезии (Ра)).
Метаболический синдром, 13 тестов, состоял из 2 звеньев: свободнорадикального окисления липидов и белков (СРО) — малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов (КД), оснований Шиффа (ОШ), битирозиновых сшивок (Бс); антиоксидантной системы (АОС) — общей антиокислительной активности крови (ОАА), витамина Е (ВЕ), супероксиддисмутазы (СОД), церулоплазмина (ЦП), общих, небелковых, белковых тиолов (ОТ, НТ, БТ), каталазы (К).
При поступлении в стационар у пациентов рутинными методами оценивали лабораторные маркеры воспаления. С использованием проточной цитофлюориметрии HAVIOS Beckman Coulter и моноклональных антител CYTO-STATtetraCHROM, биохимического анализатора Chospitec (Голландия), спектрофотометрических, турбодиметрических, иммуноферментных методов оценивали клоны и регуляторные субклоны лимфоцитов; поглотительную и кислородпродуцирующую способность фагоцитов; концентрацию аутоагрессивных ЦИК, иммуноглобулинов основных классов, свидетелей токсикоза МСМ, про- и противовоспалительных цитокинов на наборах фирмы «Протеиновый контур».
С помощью методов УФ-спектрофотометрии, флуоресценции, реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой и др. определяли параметры свободнорадикального окисления липидов и белков и показатели АОС [5].
Статистическую значимость полученных результатов доказывали с помощью современной панели методов планирования наблюдений — рандомизации, репрезентативности групп больных по формуле Л.Е. Холодова, В.П. Яковлева, статистического анализа лабораторных данных с помощью параметрического (Стьюдента) и непараметрического (Уилкоксона — Манна — Уитни) критериев в зависимости от нормальности распределения изученных показателей [11, 12].
Определяли коэффициент диагностической ценности (Кj) согласно формуле А.Л. Горелик, В.А. Скрипкина (1974): Кj = 2 × (δ12 + δ22) , (М2 — М1)2
где δ12 и δ22 — средние квадратичные отклонения, М1, М2 — средние величины показателей сравниваемых групп. С его помощью определяли сигнальные тесты с трактовкой: чем меньше величина модуля Кj, тем выше уровень отличий параметра от заданного уровня.
Ключевые лабораторные показатели формализовали в диагностические формулы расстройств показателей лабораторного статуса — 3 сигнальных теста с указанием стимулирующего или супрессирующего вектора и степени отличий от заданного уровня [1, 7, 10-12]. Например, формула расстройств параметров лабораторного статуса у больных до лечения — Л+3Сил+2ФНО+2 — свидетельствует о наличии увеличения относительно нормы количества лейкоцитов 3-й степени (на 66%), сиаловых кислот 2-й степени (на 33–66%) и ФНО 2-й степени [13].
Базовое лечение ГП предусматривало назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности выделенной патогенной флоры (цефтриаксон, доксициклин, азитромицин). В качестве гипосенсибилизирующих препаратов использовали тиосульфат натрия, цетиризин, другие антигистаминные препараты. Для профилактики кандидозных осложнений применяли флуконазол. Местное лечение реализовалось путем применения растворов анилиновых красителей и мазей.
Базовое лечение больных ГП + АД и ГП + ИЭ, кроме стандартного, дополнительно включало гипоаллергенную диету, парентеральные антигистаминные препараты, энтеральные сорбенты, ферменты, гепатопротекторы, эубиотики, местно — гормональные мази или кремы, противозудные препараты (неотонин).
Основные группы больных были разделены на 2 подгруппы по 20–23 человека, получающих версию БЛ для каждой нозоформы и его комбинацию с метаболиком, антиоксидантом Гп и иммуномодулятором Иф. Гипоксен применяли внутрь по 0,25 г 3 р/сут, курс 10 дней, Имунофан — подкожно или внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2 дня, до 5 инъекций.
Результаты исследования
Детализированный анализ вариаций лабораторных параметров относительно нормы (табл. 1) выявил типовые реакции у больных с ГП и расширение их спектра при наличии осложнений — АД или ИЭ.
Данные таблицы 2 свидетельствуют об увеличении числа измененных лабораторных показателей при осложнении ГП. Так, при ГП итоговые количественные вариации трех синдромов (воспалительного, иммунологического, метаболического) соответственно составили 10, 13, 6 тестов; при ГП + АД — 15, 15, 11; при ГП + ИЭ — 15, 16, 10.
Воспалительный синдром при ГП характеризовался: лейкоцитозом, эозинофилией, накоплением незрелых гранулоцитов, ускорением СОЭ, увеличением уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, сиаловых кислот, серомукоидов, гексоз, СРБ. У пациентов с ГП + АД к имеющимся изменениям добавились лимфопения, рост числа зрелых гранулоцитов, торможение образования противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10. При комбинации ГП + ИЭ снижения уровня лимфоцитов, накопления сегментоядерных лейкоцитов, моноцитов, дефицита ИЛ-4, активации ИЛ-8 не было.
Средняя доля показателей воспалительного синдрома, которые соответствовали норме, при неосложненной ГП составила 35,3%, при ГП + АД — 5,1%, ГП + ИЭ — 11,8%.
При оценке иммунологического синдрома при ГП отмечались дефицит Т-клеток (Тх, Тц); избыток — носителей Ма, содержания IgM, IgG, МСМ; торможение поглотительной и метаболической способности фагоцитов. Отягощение патологии (АД и ИЭ) способствовало активации Тц, В-клеток, увеличению содержания IgА и снижению количества НК.
Доля нормальных иммунологических параметров при трех нозоформах ГП составила 23,5, 5,9, 5,9% соответственно.
При изучении метаболического синдрома при ГП ведущей оказалась активация факторов СРО — МДА, ОШ в сочетании с угнетением ОАА, ВЕ, СОД. Осложнение заболевания аллергическим дерматитом (ГП + АД) добавило увеличение содержания КД, ЦП, общих, небелковых, белковых тиолов и каталазы. Истинная экзема (ГП + ИЭ) обусловила дополнительную активацию образования КД, БС, ОТ, НТ, БТ, К.
Доли метаболических показателей, не отличающихся от нормы, при ГП и ГП + АД, ГП + ИЭ составили 46,2, 15,4 и 23% соответственно.
Очевидно безусловное снижение количества не отличающихся от нормы параметров основных лабораторных синдромов при отягощенной пиодермии.
Качественные отличия от нормы сигнальных лабораторных параметров оценивали в два этапа. На первом этапе определяли отдельно типовые вариации «воспалительных», иммунологических и метаболических тестов с формализацией полученных данных в типовые формулы каждого синдрома.
На втором этапе рассчитывали итоговую формулу расстройств, состоящую из ведущих сигнальных показателей разных синдромов. При ГП — ФНО-2ЦИК+3ОАА-2 — отмечалось снижение уровня провоспалительного цитокина, накопление ЦИК, падение ОАА; при ГП + АД — Тс+2Э+2НТ-1 — стимуляция Тс, эозинофилия, угнетение образования НТ; при ГП + ИЭ — М+2МДА+2IgM+2 — моноцитоз, активация МДА, увеличение содержания IgМ. Налицо расхождение состава формул лабораторных расстройств за счет осложнений пиодермии.
В таблицах 3–5 приведена динамика величин клинико-лабораторных параметров относительно нормативных показателей у пациентов с неосложненной и осложненной пиодермией после проведения базового и комплексного лечения.
Данные таблицы 3 свидетельствуют о том, что клиническая картина в остром периоде ГП характеризовалась наличием традиционных симптомов с добавлением типичных для АД и ИЭ соответственно.
Установлено, что у больных с ГП иммуно-метаболическая терапия по сравнению с БЛ обусловила достоверное преимущество по суммарным (клиническому, воспалительному, иммунологическому, метаболическому) синдромам и по 6 отдельным (гематологическому, цитокиновому, клеточному, гуморальному, фагоцитарному, СРО-зависимому) звеньям. У пациентов с ГП + АД установлена аналогичная закономерность по всем синдромам и 5 звеньям — цитокиновому, биохимическому, клеточному, фагоцитарному, СРО-зависимому. У страдающих ГП + ИЭ достигнута максимальная результативность БЛ + Гп + Иф по всем синдромам и 7 звеньям (см. табл. 5).
Определение среднего процента отличий от нормы всех изученных клинико-лабораторных показателей после комплексного и базового лечения показало достоверное преимущество иммуно-метаболической терапии: при ГП данные отклонения составили 24 и 49%; при ГП + АД — 31 и 60%; при ГП + ИЭ — 30 и 67% соответственно (р<0,05 во всех случаях).
Типовые формулы расстройств лабораторных показателей и мишеней дифференцированной терапии трех вариантов ГП обобщены в таблице 6.
Сопоставление состава сигнальных слагаемых ФИМ БЛ и БЛ + Гп + Иф показало их зависимость от клинических особенностей пиодермии. При ГП — ЦИК-3Лф-1ОШ+2 и ВЕ+2ФП+2IgG+— это были иммуно-гемато-метаболические и метаболический плюс два иммунологических показателя. При ГП + АД — Цп+2Т+2Ма+1 и ОАА+3ИЛ8-2Тх+2 — метаболический и два иммунологических, но разных. При ГП + ИЭ — МСМ-1 СОД+2 Тх+2 и ФП+2ИЛ10+2К+2 — два иммунологических, метаболический и иммунологический, цитокиновый и метаболический.
Полученные данные ФИМ вариантов лечения заболеваний можно использовать в качестве лабораторных маркеров для выбора вариантов оптимальной терапии больных. Например, ключевые мишени комбинации (БЛ + Гп + Иф) ГП (ВЕ+2ФП+2IgG+2) — накопление витамина Е, стимуляция фагоцитарного показателя, гипериммуноглобулинемия G 2-й степени — свидетельствуют, что при снижении величин этих параметров у пациента данная комбинация препаратов будет наиболее эффективной.
Обсуждение
Аналитическая методология группирования изученных параметров больных с тремя нозоформами ГП до и после дифференцированного лечения на 4 синдрома и 8 звеньев с количественно-качественной оценкой их вариаций от заданного уровня позволила получить детализированную информацию.
В остром периоде заболеваний у больных с ГП установлено изменение от нормы в 100% клинических, в 71% воспалительных, в 59% иммунологических, в 54% метаболических, в 65% суммарных показателей. У пациентов с аллергизацией (ГП + АД) аналогичные параметры составили 100, 88, 82 (р<0,05) и 77 (р<0,05), 76%; у пациентов с экземой (ГП + ИЭ) — 100, 100, 76, 77 (р<0,05), 82%.
Коэффициент диагностической ценности выявил сигнальные тесты иммуно-оксидантного стресса: при ГП — стимуляция провоспалительного цитокина ФНО, иммуноагрессивных ЦИК на фоне дефицита антиоксидантной активности крови 2–3-й степени; у пациентов с АД — накопление Т-супрессоров, эозинофилия, снижение концентрации небелковых тиолов 1-й и 2-й степени; при ГП + ИЭ — моноцитоз, избыток МДА, гипериммуноглобулинемия М среднего уровня.
Использование заявленных аналитических подходов позволило количественно измерить и впервые качественно детализировать расстройства клинико-лабораторного статуса в зависимости от вариантов гнойно-воспалительного заболевания (ГВЗ).
Проведение базового (неиммунотропного и неметаболического) лечения пациентов реализовало неполный нормализующий эффект. Так, у больных с ГП, ГП + АД, ГП + ИЭ достоверно снизилась лишь выраженность изменений клинического и воспалительного синдромов.
Для повышения эффективности БЛ больным с ГВЗ дополнительно назначали комбинацию иммуномодулятора с метаболиком. Для оценки активности лечебного комплекса определяли отличия сгруппированных параметров 4 синдромов и 8 звеньев (4+8=12 бит информации) от уровня БЛ.
При ГП относительно Бл показано достоверное устранение патологии под влиянием (Гп + Иф) суммарно по 10 синдромам и звеньям из 12 изученных, с ключевыми тестами (ВЕ+2ФП+2IgG+2) — увеличение содержания антиоксидантного витимина Е, поглотительной способности фагоцитов, гипериммуноглобулинемия G; при ГП + АД — соответственно по 9 (ОАА+3ИЛ8-2Тх+2) — увеличение антиоксидантной активности крови на фоне снижения содержания провопалительного ИЛ-4 и роста числа Тх. При ГП + ИЭ — по 11 (ФП+2ИЛ10+2К+2) — рост фагоцитарного показателя, уровня противовоспалительного ИЛ-10 и активности антиоксидантной каталазы.
Таким образом, БЛ неосложненной и осложненной пиодермии не устраняет изменения лабораторных параметров больных. Дополнительное включение в терапию заболеваний Иф и Гп обусловливает успешную коррекцию иммуно-метаболических расстройств, что имеет практическое значение.
Определение ключевых мишеней с формализацией в типовые диагностические формулы выявило теоретически важный феномен определяющего влияния осложненного течения ГВЗ на иммуно-метаболические механизмы лечения.
Заключение
Установлено, что в остром периоде ГП и ее осложнении АД или ИЭ формируются дифференцированные диагностически значимые изменения клинико-гемато-иммуно-метаболического статуса в виде типовых клинических проявлений гнойного воспаления кожи, увеличения рутинных гематологических маркеров воспаления, дефицита клеточного, активации гуморального, дисбаланса фагоцитарного и цитокинового звеньев иммунитета на фоне активации перекисного окисления липидов и подавления ферментативных и неферментативных механизмов антиоксидантной системы. Указанные изменения не корригируются традиционными лекарственными средствами. Дополнительное назначение больным на фоне традиционного БЛ иммуно-метаболической терапии Гс с Иф достоверно повышает клинико-лабораторную эффективность БЛ по всем изученным параметрам.
Источник финансирования
Работа выполнена в рамках программы плановых исследований НИР в ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
