Диагностика внутриматочной патологии при подготовке к
экстракорпоральному оплодотворению

Е. Б. Рудакова*, доктор медицинских наук, профессор
П. В. Давыдов**
В. В. Давыдов***
* ФГБУ НЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва
** ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
*** ЗАО МЦСМ «Евромед», Омск

Бесплодие одна из актуальных проблем современного общества. Частота бесплодия
в разных регионах России колеблется от 8% до 19% [1, 2]. В этой связи
вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) привлекают к себе повышенный
интерес специалистов. В России доля циклов экстракорпорального оплодотворения
(ЭКО) в 2012 году составила 35% от всех циклов ВРТ (РАРЧ, 2012). Частота
наступления беременности в программе ЭКО в России в среднем составляет 38,5% (РАРЧ,
2012). Более 60% дорогостоящих процедур оказываются неудачными, что делает
повышение эффективности ЭКО одной из главных проблем в развитии вспомогательных
репродуктивных технологий.

Внутриматочная патология является одной из причин женского бесплодия. В 54%
случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке,
при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41% женщин [3]. По этой
причине при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием
беременности важна оценка состояния полости матки и эндометрия [4–6].

У пациенток с неудачей ЭКО патология эндометрия встречается в 77,5% случаев
[7], из всего вышесказанного можно сделать выводы, что одним из значимых
факторов, снижающих эффективность процедуры ЭКО, может быть внутриматочная
патология. Следовательно, ее эффективное диагностирование — один из главных
путей повышения эффективности ЭКО. В настоящее время «золотым стандартом» в
диагностике внутриматочной патологии является гистероскопия (ГСК) [8, 9]. По
специфичности, чувствительности и диагностической точности
гистеросальпингосонография (ГССГ) почти не уступает гистероскопии, а по ряду
факторов (неинвазивность, низкий риск восходящего инфицирования, экономическая
доступность, удобство применения) и превосходит ее [10–12].

Обширное, зачастую неоправданное применение большого количества
диагностических методов, из которых множество недостаточно точных, может
доставить пациенткам дискомфорт и даже вред, привести к чрезмерным финансовым
затратам [13]. Инвазивные методы исследования, такие как гистероскопия,
гистерорезектоскопия, раздельное диагностическое выскабливание (РДВ), не лишены
ряда побочных явлений и возможных серьезных осложнений. Они является факторами
риска развития хронического эндометрита, а травматизация эндометрия при
оперативном вмешательстве может привести к нарушению его рецептивного аппарата
[14, 15]. До 50% диагностических исследований в медицине являются
необязательными для постановки правильного диагноза [5, 13]. В нашем
исследовании мы поставили перед собой задачу разработать оптимальный алгоритм
обследования пациенток с бесплодием, готовящихся в программы ЭКО и переноса
эмбриона (ПЭ).

Целью настоящего исследования была оптимизации методики подготовки пациенток
к процедуре ЭКО путем определения наиболее эффективного сочетания методов
диагностики внутриматочной патологии.

Материалы и методы исследования

Мы проводили сравнение нового разработанного нами алгоритма диагностики и
традиционного общепризнанного алгоритма диагностики внутриматочной патологии.

Проведен анализ результатов комплексного клинико-инструментального
обследования 103 женщин, принимающих участие в программах ВРТ Омского центра
репродуктивной медицины в возрасте от 21 лет до 41 года, средний возраст 31,4 ±
4 года. Все женщины ранее безуспешно лечились от бесплодия.

Распределение пациенток по возрасту отражено в табл. 1.

Средний возраст пациенток 33,95 ± 2,18 года в первой группе и 32,16 ± 3,02
года — во второй (р = 0,25), различия в возрастном составе пациентов не являются
статистически значимыми. Средний возраст начала менструации в основной группе
больных составил 13,17 ± 0,4 года, в группе сравнения — 13,14 ± 0,37 года (р =
0,8). Разница не является статистически достоверной. Средняя длительность
менструального цикла составила в основной группе 29,9 ± 2,9 дня, в группе
сравнения — 29,2 ± 1,55 (р = 0,6), разница также не является статистически
достоверной. Средняя длительность менструации в исследуемых группах составила —
4,67 ± 0,97 дня — в основной группе и 4,92 ± 0,61 дня (р = 0,7). Разница не
является статистически достоверной. Среднее количество родов в основной группе
составило 0,7 ± 0,3, а в группе сравнения — 0,8 ± 0,3 (р = 0,6), что не является
статистически достоверной разницей; среднее количество медицинских абортов — 0,8
± 0,4 в основной группе и 1,2 ± 0,9 (р = 0,5), что также не является
статистически достоверной разницей; среднее количество спонтанных абортов — 0,4
± 0,3 в основной группе и 0,5 ± 0,42 (р = 0,5). Разница по количеству спонтанных
абортов также не является статистически достоверной.

Репродуктивная функция женщин исследуемых групп отражена в табл. 2.

Таким образом, группы исследования были схожи по количеству пациентов,
возрасту, характеру менструальной и репродуктивной функции.

Пятидесяти одной пациентке основной группы проводилось обследование по
новому, разработанному нами алгоритму (рис.), включающему современный метод
диагностики ГССГ как скрининг выявления внутриматочной патологии. Схемы лечения
выявленной патологии стандартны и не противоречат рекомендациям национального
руководства по гинекологии.

Контрольной группе из 52 пациенток проведено обследование по традиционному
алгоритму, где ГССГ использовалась только при подозрении на непроходимость
маточных труб в 15% (n = 8) случаев.

Всем пациенткам основной группы проводилось стандартное клиническое
обследование и комплекс инструментального обследования по общепринятым
стандартам.

1. ГССГ с использованием цветовой допплерографии.
2. Пайпель-биопсия эндометрия с последующим гистологическим,
   бактериологическим исследованием.

ГСК или гистеророрезектоскопию + РДВ с последующим гистологическим,
иммуногистохимическим, бактериологическим исследованием соскоба эндометрия и
цервикального канала проводили только по показаниям после скрининга ГССГ и
пайпель-биопсии.

Показаниями для инвазивных методов исследования послужили подозрения на
синехии в полости матки, гиперплазию эндометрия, полип эндометрия, субмукозную
миому матки 0-го и 1-го типа.

Результаты и их обсуждение

В основной группе пациенток внутриматочная патология встречалась в 70% (n =
36) случаев, из которых 34% (n = 13) женщин с положительными попытками ЭКО и ПЭ.
Эффективность методов ВРТ у пациенток из той же группы без внутриматочной
патологии на 5% выше и составляет 40% (n = 6), в общей сложности эффективность
ЭКО и ПЭ для основной группы составила 37% (n = 19).

Структура внутриматочной патологии, выявленной при обследовании предложенным
диагностическим алгоритмом основной группы, представлена в табл. 3.

Частота встречаемости внутриматочной патологии в основной группе пациентов
распределилась следующим образом. Хронический эндометрит занимает первое место у
исследуемой группы женщин и обнаружен у 23 пациенток (64% от всех случаев
внутриматочной патологии), из них только у 2 пациенток выявлены синехии полости
матки. Второе место в структуре внутриматочной патологии занимают полипы
эндометрия, которые были выявлены при обследовании у 11 (30%) женщин.
Гиперплазия эндометрия выявлена у 9 пациенток. Аденомиоз выявлен у 8 пациенток.
Субмукозная миома матки встречалась в 3 случаях.

Инвазивные методы диагностики (у 21 пациентки ГСК с биопсией эндометрия или
РДВ полости матки и в 5 случаях гистерорезектоскопия) были проведены в 26
случаях (51%) из 51, из которых в 24 случаях подтвердился предварительный
диагноз, поставленный при обследовании неинвазивными методами.

Структура внутриматочной патологии у контрольной группы пациентов практически
не отличалась от группы сравнения за исключением более низкой выявляемости
аденомиоза и была диагностирована у 33 пациенток (69%). Эти данные представлены
в табл. 4.

Эффективность ЭКО и ПЭ для контрольной группы составила 30,8% (n = 16), для
пациенток без внутриматочной патологии 31% (n = 6).

Практически всем пациенткам контрольной группы проводились инвазивные методы
исследования (ГСК с РДВ полости матки) — 49 случаев (94%) из 52, показаниями для
них послужили подозрения на внутриматочную патологию, выявленные при
трансвагинальном ультразвуковом исследовании и гистеросальпингографии
(гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, признаки хронического эндометрита,
синехии полости матки, аденомиоз, субмукозная миома матки).

Количество инвазивных методов исследования, выполненных в контрольной группе,
на 44% больше, чем в основной группе, и по статистическому методу четырехпольной
таблицы χ² выявлены достоверные различия р < 0,005, а χ² =
3,9, которые свидетельствуют о более редком применении неинвазивных методов
исследования в новом алгоритме обследования.

Исследование экономической эффективности нашего диагностического алгоритма и
традиционных подходов к ведению пациенток, готовящихся к программам ЭКО,
относительно применения инвазивных методов исследования

Мы исследовали стоимость обследования основной и контрольной групп. И по
результатам полученного исследования было выявлено, что если пациентка
обследуется по предложенному нами алгоритму, то она экономит в среднем до 2000
рублей. Для этого на каждую пациентку заводили так называемую экономическую
карту, в которой отмечали ее затраты на обследование.

Стоимость инструментального и морфологического обследования для выявления
внутриматочной патологии и хирургического лечения представлена ниже в табл. 5.

В основной группе пациенток скрининговым методом диагностики внутриматочной
патологии являлись ГССГ и пайпель-биопсия эндометрия, которые проводились всем
пациенткам. Общая стоимость этих исследований для одной пациентки составила 3190
руб. и для всей группы 162 690 руб. После проведения первичного скрининга в
основной группе пациенток потребовалось сделать 19 лечебных гистероскопий и 1
гистерорезектоскопию, на что потрачено 138 870 руб.

В итоге в основной группе потрачено 301 560 руб. Средняя стоимость
инструментального и морфологического обследования для выявления внутриматочной
патологии и ее хирургического лечения для одной пациентки 5913 руб.

В контрольной группе скрининговым методом диагностики внутриматочной
патологии являлись УЗИ гинекологическое и гистероскопия с раздельным
диагностическим выскабливанием. Общая стоимость этих исследований для одной
пациентки 7540 руб. И для всей группы 392 080 руб. Также 1 пациентке
потребовалось провести гистерорезектоскопию по поводу субмукозной миомы 2-го
типа стоимостью 11 000 руб. и 5 пациенткам провести ГССГ стоимостью 2870 руб. за
процедуру. В итоге в контрольной группе потрачено 417 430 рублей. Средняя
стоимость инструментального и морфологического обследования для выявления
внутриматочной патологии и ее хирургического лечения для одной пациентки
контрольной группы составила 8027 руб., что на 2060 руб., или 25%, больше, чем в
контрольной группе.

Обследуя пациенток с помощью нового диагностического алгоритма, удалось не
только уменьшить количество проводимых дорогостоящих, инвазивных диагностических
процедур почти в 2 раза и тем самым снизить стоимость диагностики внутриматочной
патологии на 25%, но и повысить эффективность проводимых программ ВРТ в 1,21
раза.

Выводы

1. Оптимизация диагностических алгоритмов для внутриматочной патологии должна
   быть направлена на более щадящие методы исследования и ограничивать показания
   для применения инвазивных методов исследования.
2. В качестве скринингового исследования контрастную ГССГ нужно проводить у
   всех пациенток, вступающих в программы ВРТ, с последующим дифференцированным
   подходом к инвазивным исследованиям.
3. Качественная диагностика патологии полости матки с применением
   преимущественно неинвазивных методов диагностики, а именно контрастной ГССГ,
   обеспечит повышение числа положительных результатов выполнения программы ЭКО,
   что даст возможность повысить ее экономическую эффективность.
4. Новый дифференциальный подход к диагностике внутриматочной патологии не
   снижает своей специфичности и чувствительности по сравнению с золотым
   стандартом, а экономическая эффективность предложенного алгоритма по сравнению
   с стандартным выше на 25%.

Литература

1. Кулаков В. И., Манухин И. Б., Савельева Г. М. Гинекология.
   Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 890–897.
2. Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье населения Poccии //
   Consilium medicum. 2007. № 2. С. 26.
3. Бурлеев В. А., Кузмичев Л. Н., Щетинина Н. С. и др. Состояние
   молекулярного имплантационного окна: роль в исходах ЭКО (обзор литературы) //
   Проблемы репродукции. 2009. № 6. С. 24–27.
4. Кулаков В. И., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит //
   Гинекология: журнал для практикующих врачей. Т. 11. 2005.
5. Агаджанян А. Г. Диагностика внутриматочной патологии в условиях
   поликлиники // Журнал Российского общества акушер.-гинекол. 2006. № 3. С. 3–5.
6. Здановский В. М., Буравченко Н. В. Результаты применения
   вспомогательных репродуктивных технологий у бесплодных пациенток с патологией
   эндометрия // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 4. С 39–42.
   Корсак B. C. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: Автореф.
   дис. … д-ра мед. наук: 14.00.01/НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН. СПб, 1999. 31 с.
7. Корсак B. C., Каменецкий Б. А., Михайлов А. Б. Значимость толщины
   и ультразвуковой структуры эндометрия в программе ЭКО // Пробл. репродукции.
   2001. Т. 7, № 3. С. 36–39.
8. Борцвадзе Ш. Н., Джибладзе Т. А., Ищенко А. И. Значение офисной
   гистероскопии в диагностике маточного фактора бесплодия и лечении таких
   больных // Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. № 5. С. 53–56.
9. Копылова Т. П. Гистероскопия как этап подготовки к программе ЭКО:
   необходимость, целесообразность // Репродуктивная медицина:
   научно-практический журнал Казахстанской Ассоциации репродуктивной медицины.
   2011. №. 1. С. 1921.
10. Махотин А. А., Курганов С. А., Махотина Н. Е. Возможности
    эхопозитивного контрастирования при ультразвуковой диагностике изменений
    миометрия // Мед. визуализация. 2006. № 5. C. 95–104.
11. Долгова Е. М. Способы контрастного ультразвукового исследования
    репродуктивной системы женщины // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Сер.: Биология,
    клин. медицина. 2009. Т. 7. Вып. 2. C. 26–33.
12. Шевела А. И., Курганов С. А., Махотина Н. Е. и др. Новый способ
    контрастной гистеросальпингосонографии в комплексном исследовании
    репродуктивной системы женщины // Успехи современного естествознания. 2006. №
    10. С. 49.
13. Шестакова И. Г. Реабилитация эндометрия после потери беременности
    // Гинекология. 2009. № 4. С. 55–57.
14. Кострова. Е. В. Рецепторный статус эндометрия у женщин с
    различными формами бесплодия: автореферат дис. … канд. мед. наук. Казань,
    2007. 23 с.
15. Рудакова Е. Б., Бесман И. В. Вспомогательные репродуктивные
    технологии. Проблемы потерь беременности // Лечащий Врач. 2010. № 3. С. 46–49.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач