Клинико-лабораторные особенности COVID-19 у впервые и повторно госпитализированных больных с бактериальной коинфекцией | Понежева Ж.Б., Алимова Л.К., Бурдакова Е.А., Маннанова И.В., Мартынова Н.С., Каннер И.Д., Усенко Д.В.

Введение

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 (НКИ; COVID-19) не потеряла своей актуальности в настоящее время. COVID-19 стал причиной более 7 млн летальных случаев, при этом продолжают регистрироваться новые случаи инфицирования вирусом^[1].

Значимым фактором риска неблагоприятного течения COVID-19 является коинфицирование бактериальными патогенами. Согласно метаанализу, распространенность внебольничной бактериальной коинфекции при COVID-19 оценивается в 5,3% (95% доверительный интервал (ДИ) 3,8–7,4) [1]. За период пандемии было показано, что бактериальная коинфекция является фактором риска летального исхода независимо от геноварианта SARS-CoV-2 [2]. По данным многочисленных исследований, наиболее распространенным патогеном у больных COVID-19 с внебольничной бактериальной коинфекциейбыл Staphylococcus aureus [2–4].

По данным РФ установлено, что приблизительно в 15–25% случаев пациенты могут быть госпитализированы в многопрофильный стационар повторно или переведены из других лечебных учреждений в связи с необходимостью оказания им специализированной помощи [4], а по данным исследований в США, частота повторных госпитализаций составила 9% [5]. При этом одной из причин повторной госпитализации является развитие бактериальной инфекции различной локализации с частотой до 6,5–13% после стационарного лечения НКИ [6].

Однако в практической деятельности врачи-клиницисты могут сталкиваться с трудностями на этапе диа­гностики бактериальной коинфекции у повторно госпитализированных пациентов, так как клиническая симптоматика — стертая, а стандартные лабораторные показатели воспаления на фоне терапии COVID-19 становятся малоинформативными [7]. В связи с этим необходимы исследования по клинико-лабораторным особенностям у впервые и повторно госпитализированных больных COVID-19 и сопутствующей бактериальной инфекцией с анализом значимых интегральных гематологических коэффициентов, что позволит оптимизировать тактику ведения данной категории больных.

Цель исследования: провести ретроспективный сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у впервые и повторно госпитализированных больных COVID-19 с сопутствующей бактериальной инфекцией, а также определить факторы риска летального исхода.

Материал и методы

Для выявления клинико-лабораторных особенностей и инструментальных показателей при COVID-19 у пациентов с бактериальной инфекцией было проведено обследование 83 госпитализированных больных с подтвержденным диагнозом «коронавирусная инфекция COVID-19» в ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ» в период с 1 сентября 2021 г. по 30 января 2022 г. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (протокол № 11 от 30.11.2021).

В ходе работы проведен ретроспективный сравнительный анализ данных 83 пациентов, из них впервые госпитализированных 30 пациентов с COVID-19 и бактериальной инфекцией, 23 — повторно госпитализированных. Гематологические индексы и некоторые показатели гемограммы у пациентов с бактериальной инфекцией, впервые (n=30) и повторно (n=23) госпитализированных, сравнивали с данными группы сравнения — пациентов с COVID-19 без бактериальных осложнений (БО) (n=30).

Критериями включения были: возраст от 18 до 75 лет; COVID-19, подтвержденный лабораторно выделением вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР в мазке из рото-/носоглотки; диа­гностированная в течение 48 ч бактериальная коинфекция (кроме группы сравнения); наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Всем больным проводили стандартное обследование стационарного больного CОVID-19 согласно действующим на период госпитализации методическим рекомендациям^[2], которое включало сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, физикальный осмотр, проведение стандартизированных лабораторных и инструментальных методов исследования (компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК), ЭКГ). Общеклиническая лабораторная и инструментальная диа­гностика проводилась на базе ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ». Диагностика бактериальной инфекции у больных COVID-19 проводилась комплексно согласно критериям, указанным во временных методических рекомендациях2. Оценка тяжести состояния проводилась подсчетом суммы баллов по шкале NEWS-2. Проведена оценка длительности стационарного лечения и летальности в группах сравнения. Кроме стандартных лабораторных методов исследования для опосредованной оценки иммунного воспаления и динамического наблюдения за течением системного воспалительного процесса были рассчитаны некоторые интегральные гематологические коэффициенты и индексы системного воспаления по следующим формулам:

индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ) = лимфоциты ÷ моноциты;

индекс соотношения нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов (ИСНМ) = (миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы) ÷ моноциты;

индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) = нейтрофилы ÷ лимфоциты;

тромбоцитарно-лимфоцитарный индекс (ТЛИ) = тромбоциты ÷ лимфоциты;

совокупный системный индекс воспаления (Aggregate Inflammation Systemic Index, AISI) = количество нейтрофилов × количество моноцитов × количество тромбоцитов ÷ количество лимфоцитов;

индекс системного воспаления (Systemic Inflammation Index, SII) = количество нейтрофилов × количество тромбоцитов ÷ количество лимфоцитов;

мультивоспалительный индекс (multi inflammatory index, MII) = ИСНЛ × С-реактивный белок (СРБ);

отношение СРБ к лимфоцитам (C-reactive protein / lymphocyte ratio, CLR) = CРБ ÷ количество лимфоцитов.

Статистическую обработку и представление полученных данных проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Office (Microsoft Excel) и программы StatTech v. 4.1.7 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Потенциал исследуемых лабораторных показателей оценивали с помощью построения ROC-кривой (Receiver Operating Characteristic). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст больных составил 59,6±14 лет. Среди госпитализированных впервые было 30 (57%) больных CОVID-19 с БО, из них 17 (57%) лиц мужского пола и 13 (43%) — женского пола. Поступили повторно или были переведены из других стационаров 23 (43%) пациента с БО, из них 11 (48%) мужчин и 12 (52%) женщин. В группе сравнения пациенты с CОVID-19 без БО (n=30) — 18 (60%) мужчин и 12 (40%) женщин. Группы были сопоставимы по возрасту и полу.

Медианный возраст пациентов с COVID-19 в среднетяжелом состоянии был существенно выше, чем больных в тяжелом состоянии (65 [55; 72] лет против 60,5 [46,75; 66,25] года). Большинство больных поступили в тяжелом состоянии сразу в отделение реанимации и интенсивной терапии: впервые госпитализированные пациенты с БО в 70% случаев (n=21), повторно госпитализированные с БО — в 91,3% (n=21), пациенты с CОVID-19 без БО — в 57% (n=17) случаев. Признаки дыхательной недостаточности (снижение SpO2 <95%) при поступлении были выявлены у впервые госпитализированных пациентов в 80% (24 с БО и 23 в группе без БО)) случаев, у повторно госпитализированных больных с БО — в 78,3% (n=18) и у пациентов с CОVID-19 без БО — в 60% (n=18). Средний балл по шкале NEWS-2 у впервые госпитализированных составил 6 баллов (с БО), 5 баллов у пациентов без БО, у повторных с БО — 7 баллов (высокий риск).

Средние сроки поступления в стационар впервые госпитализированных пациентов составили 5,5±1,9 сут от появления первых симптомов COVID-19. Повторно госпитализировались пациенты на 16,3±7,4 сут от начала заболевания НКИ. Эти больные ранее получили патогенетическую терапию COVID-19 (глюкокортикостероиды и генно-инженерные биопрепараты).

Все впервые госпитализированные пациенты с бактериальной коинфекцией указывали на острое начало заболевания, основными симптомами были фебрильная лихорадка (n=27, 90%,), слабость (n=26, 86,7%), одышка (n=19, 63,3%), сухой кашель (n=16, 53,3%) и головная боль (n=2, 6,7%). При повторной госпитализации больные жаловались на слабость (n=14, 61,5%), фебрильную лихорадку (n=12, 53,8%), одышку (n=9, 38,5%), сухой кашель (n=4, 15,4%) и головную боль (n=4, 15,4%). Острая неврологическая симптоматика (нарушение сознания, очаговые и менингеальные симптомы) имела место у 1 (3%) пациента при первичном обращении и у 9 (39%) пациентов при повторном обращении, что послужило поводом для госпитализации или перевода из других лечебных учреждений в региональный сосудистый центр для больных коронавирусной инфекцией ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ». НКИ без БО у пациентов клинически проявлялась наличием слабости (96%), одышки (73%), лихорадки (94%), сухого кашля (60%).

У большинства пациентов основных групп (в 83% случаев у впервые и в 77% у повторно госпитализированных) были сопутствующие заболевания (рис. 1). Полиморбидность (3 заболевания и более) выявлена у 13 (43%) первичных пациентов и у 8 (35%) повторно госпитализированных больных. В структуре сопутствующей патологии преобладали артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) и ожирение.

Структура сопутствующей бактериальной инфекции была представлена: внебольничными пневмониями в 62,3% случаев (n=33), преимущественно ассоциированными с S. aureus и Streptococcus pneumoniae; заболеваниями ЛОР-органов (n=6, 11,3%); менингококковой инфекцией (n=5, 9,4%), которая протекала в виде назофарингита (n=1), менингококкемии (n=2), пневмонии (n=1), смешанной формы (менингит и менингококкемия) (n=1); генерализованного сальмонеллеза (n=3, 5,6%) в виде септикопиемического варианта (1 пациент был госпитализирован впервые, 2 пациента ранее проходили стационарное лечение по поводу COVID-19), при этом отрицали гастроинтестинальные проявления; инвазивного листериоза (n=3, 5,6%) в форме менингоэнцефалита у 2 больных и листериозного сепсиса у 1 пациента (все случаи листериоза имели место у повторно госпитализированных больных, получивших иммуносупрессивную терапию COVID-19 ранее).

У больных COVID-19 с бактериальной коинфекцией при поступлении выявлен лейкоцитоз с нейтрофилезом и лимфопения. В ходе сравнительного анализа показателей гемограммы не выявлено отличий в зависимости от кратности госпитализаций. Однако определяются значимые различия между гематологическими параметрами основных групп (с наличием БО) и группой сравнения (госпитализированные пациенты с COVID-19 без БО) по уровням лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов (табл. 1).

Сравнительный анализ интегральных гематологических индексов не выявил отличий в зависимости от кратности госпитализаций. При сравнении этих параметров с группой пациентов без БО было определено статистически значимое различие индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) по сравнению с повторно госпитализированными (р<0,05).

При сравнительном анализе показателей системного воспаления индекс SII был значимо ниже у пациентов без БО (р<0,05); AISI был статистически значимо выше у впервые госпитализированных пациентов с бактериальной коинфекцией в сравнении с больными только НКИ (р<0,05); параметры CLR и MII показали свои значимые различия во всех группах сравнения: их высокий уровень определялся у первично госпитализированных и в группе сравнения (табл. 2).

В биохимическом анализе крови в основных группах наблюдения выявлены повышение уровня ферритина, активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), D-димера, мочевины, прокальцитонина и гипоальбуминемия без существенных различий. Уровни креатинина и фибриногена были статистически значимо выше у впервые госпитализированных больных в сравнении с повторно госпитализированными. Сравнительный анализ выявил статистически значимое повышение уровня СРБ (р<0,001) у впервые госпитализированных пациентов, в то время как у повторно госпитализированных этот показатель на фоне предшествующей терапии (генно-инженерные биологические препараты и глюкокортикостероиды) был малоинформативен (табл. 3).

По данным КТ ОГК, при поступлении у впервые госпитализированных пациентов с бактериальной коинфекцией поражение легких выявлено в 90% (n=27) (КТ 1–2 — 33,3%, n=10; КТ 3–4 — 30%, n=9; вирусно-бактериальная — 26,6%, n=8), у повторно госпитализированных — в 92% случаев (n=21) (КТ 1–2 — 38,4%, n=9; КТ 3–4 — 7,7%, n=2; вирусно-бактериальная — 46%, n=10). У больных НКИ без БО поражение легких наблюдалось в 90% (n=27) (КТ 1–2 — 52%, n=16; КТ 3–4 — 48%, n=11).

Среди впервые госпитализированных пациентов основными осложнениями были острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) в 40% (n=12), острая почечная недостаточность (ОПП) в 30%  (n=12), сепсис в 33,3% (n=10), тромбозы в 23,3% (n=7). Среди повторно госпитализированных больных были диа­гностированы сепсис (61,5%, n=14,), ОРДС (30,7%, n=7), ОПП (53,8%, n=12) и тромбозы (23%, n=5). Основным осложнением течения COVID-19 в группе сравнения является ОРДС (91,4%, n=27).

Длительность стационарного лечения впервые госпитализированных пациентов составила 7,3±4 койко-дня, повторных — 12±7 койко-дней. Больные с выявленной менингококковой, сальмонеллезной и листериозной инфекцией были переведены для дальнейшего лечения в профильный инфекционный стационар.

Летальность у больных COVID-19 с сопутствующей бактериальной коинфекцией составила 58,2% (из них 17 умерших пациентов были госпитализированы в стационар впервые, а 8 — переведены или обращались повторно), среди больных без БО летальный исход зарегистрирован в 37,5% случаев. Среди умерших пациентов выявлена полиморбидность (3 заболевания и более) в 72% случаев, преобладали АГ (92%), ИБС (64%), СД (60%), ЦВБ (40%) и ожирение (28%). Было установлено, что риск летального исхода значимо выше у пациентов с ИБС (относительный риск (relative risk, RR) 2,2, 95% ДИ 1,3–3,9), ЦВБ (RR 1,9, 95% ДИ 1,3–2,9) и СД (RR 2,8, 95% ДИ 1,7–4,6). Факторами риска летального исхода COVID-19 без БО определены ИБС, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и ожирение (индекс массы тела ≥30 кг/м²).

ROC-анализ показал высокую чувствительность и спе­ци­фичность некоторых маркеров системного воспаления как предикторов летального исхода: установлено, что риск летального исхода выше у пациентов с уровнем CLR >177, MII >1142 и ИСНМ >24 (рис. 2).

Также определена высокая диа­гностическая значимость показателей мочевины >8,3 ммоль/л и креатинина >124 ммоль/л как маркеров высокого риска развития летального исхода у пациентов с БО (рис. 3).

В результате исследования было выявлено, что большинство пациентов, как первичных, так и повторно госпитализированных, поступали в стационар в тяжелом состоянии (в 70 и 92% случаев соответственно) с признаками дыхательной недостаточности (в 80% случаев — у первичных и в 70% — у повторных). При этом сроки госпитализации первичных пациентов были значительно короче, чем сроки повторных госпитализаций.

Жалобы на момент поступления не имели значимых отличий в группах. Для обеих групп исследуемых была характерна полиморбидность (наличие трех и более сопутствующих заболеваний), лидирующие позиции среди которых занимали АГ, ИБС, ЦВБ.

В структуре сопутствующей бактериальной патологии преобладало развитие внебольничной пневмонии (в 62,8% случаев), преимущественно ассоциированной с S. aureus и S. pneumoniae, что соответствует общемировым наблюдениям. Следует отметить, что среди БО были диа­гностированы менингококковая инфекция, листериоз, генерализованный сальмонеллез, что демонстрирует возможности лабораторной диа­гностики стационара и доступность применения современных методов диа­гностики.

Сравнительный анализ интегральных гематологических индексов не выявил отличий в зависимости от кратности госпитализаций. При этом ИСНЛ был существенно ниже у пациентов без БО по сравнению с повторно госпитализированными.

Параметры системного воспаления SII и AISI были значимо ниже у пациентов без БО. В группе первично госпитализированных достоверно высокими были MII и CLR по сравнению с повторно госпитализированными (р=0,020 и р=011 соответственно) на фоне статистически значимого повышения уровня СРБ (р<0,001) у впервые госпитализированных.

Летальность у больных COVID-19 с сопутствующей бактериальной инфекцией была выше, чем у больных без БО (58,2% против 37,5%).

В ходе исследования было выявлено, что у больных COVID-19 с сопутствующей бактериальной инфекцией факторами риска летального исхода являются наличие в анамнезе ИБС (RR 2,2, 95% ДИ 1,3–3,9), СД (RR 2,8, 95% ДИ 1,7–4,6) и ЦВБ (RR 1,9, 95% ДИ 1,3–2,9).

В результате ROC-анализа были выявлены предикторы летального исхода у пациентов: значения индексов CLR >177, MII >1142 и ИСНМ >24, показана высокая диа­гностическая значимость уровней мочевины >8,3 ммоль/л и креатинина >124 ммоль/л в прогнозе летального исхода.

Заключение

В ходе проведенного ретроспективного исследования показано, что наличие БО утяжеляет течение COVID-19, а повторные госпитализации увеличивают продолжительность стационарного лечения, ухудшают прогноз исхода болезни. Установлено, что наличие в анамнезе ИБС усугубляет тяжесть течения COVID-19 как с БО, так и без них, увеличивает риск развития летального исхода. Выявленные в результате исследования лабораторные предикторы высокого риска летального исхода при COVID-19 с БО целесообразно использовать для персонифицированного определения тактики ведения пациентов из групп риска.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Понежева Жанна Бетовна — д.м.н., заведующая клиническим отделом инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-6539-4878

Алимова Лилия Камильевна — к.м.н., врач-инфекционист ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»; 108814, Россия, г. Москва, п. Сосенское, п. Коммунарка, ул. Сосенский Стан, д. 8, стр. 3; лаборант-исследователь клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-1814-6281

Бурдакова Елизавета Александровна — к.м.н., врач-инфекционист ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»; 108814, Россия, г. Москва, п. Сосенское, п. Коммунарка, ул. Сосенский Стан, д. 8, стр. 3; ORCID iD 0000-0002-6729-677

Маннанова Ирина Владимировна — к.м.н., старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-2244-8810

Мартынова Нина Сергеевна — аспирант, лаборант-исследователь клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-7995-9702

Каннер Илья Дмитриевич — аспирант ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-4632-0547

Усенко Денис Валериевич — д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0001-5232-7337

Контактная информация: Понежева Жанна Бетовна, e-mail: doktorim@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.09.2025.

Поступила после рецензирования 25.09.2025.

Принята в печать 23.10.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Zhanna B. Ponezheva — Dr. Sc. (Med.), Head of the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6539-4878

Liliya K. Alimova — C. Sc. (Med.), infectious disease physician, Moscow Multidisciplinary Clinical Center «Kommunarka»; 8 build. 3, Sosensky Stan str., Sosenskoye settlement «Kommunarka», Moscow, 108814, Russian Federation; Research Assistant of the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1814-6281

Elizaveta A. Burdakova — C. Sc. (Med.), infectious disease physician, Moscow Multidisciplinary Clinical Center «Kommunarka»; 8 build. 3, Sosensky Stan str., Sosenskoye settlement «Kommunarka», Moscow, 108814, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6729-677

Irina V. Mannanova — C. Sc. (Med.), Senior Researcher of the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2244-8810

Nina S. Martynova — postgraduate student, Research Assistant of the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7995-9702

Ilya D. Kanner — postgraduate student, Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4632-0547

Denis V. Usenko — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Leading Researcher of the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5232-7337

Contact information: Zhanna B. Ponezheva, e-mail: doktorim@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 04.09.2025.

Revised 25.09.2025.

Accepted 23.10.2025.

---

^[1]    World Health Organization. Coronavirus (2019-nCoV). (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/emergencies/diseases/novelcoronavirus-2019 (access date: 14.08.2025).

^[2]    Временные методические рекомендации. Профилактика, диа­гностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 14 (27.12.2021).