Сравнительный анализ показателей нейропсихологического статуса и содержания серотонина в сыворотке крови у пациентов с расстройствами равновесия | Бородулина И.И., Каракулова Ю.В., Еловиков А.М.

Введение

Головокружение — один из наиболее частых симптомов, встречающихся в медицинской практике. Согласно данным литературы в мире около 5% населения страдает головокружениями различного генеза [1, 2], число пациентов с головокружением увеличивается ежегодно. Головокружение нередко приводит к изменению привычного образа жизни и значительному ухудшению ее качества, социальной дезадаптации, утрате трудоспособности, может стать причиной травм [3].

Головокружение — это комплекс психоэмоциональных и вегетативных реакций на нарушение пространственной ориентации организма и неправильное осознание положения собственного тела или иллюзия движения [4].

За верную интерпретацию положения и перемещения тела в пространстве ответственна статокинетическая система, которая представляет собой интегральную структуру, включающую вестибулярную, слуховую и зрительную функциональные системы, а также проприоцептивную систему, рецепторы которой, оценивая взаиморасположение сегментов человеческого тела и его координированное передвижение в пространстве, информируют корковые отделы чувствительности. Вестибулярная система, в свою очередь, объединяет вестибулярный аппарат (воспринимающую часть), вестибулярную порцию преддверно-улиткового нерва, комплекс вестибулярных ядер ствола мозга, зоны коры головного мозга в височной и теменной долях.

Вестибулярный аппарат представляет собой скопление нейроэпителиальных (волосковых) клеток — вестибулярных рецепторов, находящихся в преддверии и полукружных каналах лабиринта и воспринимающих изменения скорости движения головы, перемещений тела в пространстве [5]. Вестибулярный аппарат связан с мозжечком, ретикулярной формацией, вегетативной нервной системой (ВНС), органами-эффекторами.

С учетом разнообразия составляющих статокинетической системы и функциональных связей между ними существует несколько подходов к терминологии расстройств равновесия. Согласно одному из них головокружение рассматривают как синоним нарушения равновесия. В зависимости от того, поражение каких структур лежит в основе его развития, различают системные (вращательное, истинное, вестибулярное) и несистемные (предобморочные состояния, чувство неустойчивости, потеря чувства опоры) головокружения [6]. В соответствии с уровнем поражения вестибулярной системы системное головокружение подразделяют на центральное и периферическое.

Согласно другому подходу любое расстройство равновесия (как нарушение одной из составных частей статокинетической системы) можно разделить на головокружение (ощущение вращения, иллюзия движения) и неустойчивость (любые другие ощущения, отличные от ощущения вращения и иллюзии движения) [5]. Таким образом, второй подход к терминологии априори рассматривает понятие «головокружение» как признак патологии исключительно вестибулярной системы на любом ее уровне.

Для классификации расстройств равновесия в настоящее время Обществом Барани предложена Международная классификация вестибулярных расстройств (The International Classification of Vestibular Disorders, ICVD) [7]:

Уровень I: клинические симптомы

вращательное головокружение (вертиго);

невращательное головокружение;

нистагм;

выпадение (дефицит) вестибуло-окулярного рефлекса;

осциллопсия;

реакция отклонения глаз;

другие.

Уровень II: синдромы

острый вестибулярный синдром;

эпизодический вестибулярный синдром;

хронический вестибулярный синдром.

Уровень III: заболевания

заболевания, классифицированные как первичные вестибулярные расстройства;

вестибулярные симптомы заболеваний, классифицированные в других областях медицины.

Уровень IV: механизмы

воспалительный;

генетический;

травматический;

сосудистый;

другие.

Отдельной категорией нарушений равновесия остаются функциональные расстройства, объединенные термином «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» (ПППГ). Ранее для описания субъективной неустойчивости и головокружения использовали термины «постуральная фобическая неустойчивость» [8], «хроническое субъективное головокружение» [9]. Однако проявления постуральной фобической неустойчивости, хронического субъективного головокружения и ПППГ сходны. Взгляды на механизмы их развития совершенствуются и корректируются. ПППГ представляет собой хроническое функциональное расстройство нервной системы, характеризующееся невращательным головокружением или субъективной неустойчивостью, соответствующее критериям, предложенным Обществом Барани [10, 11]. Тревога и депрессия часто сопутствуют ПППГ, но не присутствуют в диагностических критериях. В некоторых случаях нейропсихологическое обследование не выявляет аффективных расстройств при ПППГ, что свидетельствует о сложных механизмах заболевания [10].

Участие нейромедиатора серотонина в патогенезе ПППГ подтверждает эффективность анксиолитиков и антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения пациентов. Роль моноаминов, в частности серотонина, в формировании депрессии, пароксизмальных тревожных расстройств — подтвержденный факт [12]. Наряду с этим хороший терапевтический эффект при периферических вестибулопатиях с явными или скрытыми аффективными расстройствами показали небольшие дозы ингибиторов обратного захвата серотонина в комплексе с вестибулярной реабилитацией, что предполагает значимость нарушения обмена серотонина у пациентов с вращательным головокружением [13]. По мнению J.P. Staab et al. [14], серотонин представлен в вестибулярных ядрах и влияет на реактивность чувствительных к движению нервных путей от вестибулярных ядер через нижнюю оливу к узлам и клочкам мозжечка. Этот механизм может быть мишенью для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при периферическом головокружении.

Многогранность проявлений вестибулярной дисфункции обусловливают ее уникальные взаимосвязи с сенсорной (зрительная, слуховая, проприоцептивная функциональные системы), двигательной, вегетативной и психической сферами, затрудняя поиск истинной причины головокружения, приводя к сложностям в диагностике и лечении [15]. Дискутируется вопрос о взаимодействии между вестибулярными и психологическими механизмами, имеющими разнонаправленное влияние у пациентов с различными типами головокружений и способствующих формированию невротических реакций, имеющих крайне индивидуальные черты. В связи с наличием тесных связей вестибулярной системы и психоэмоциональной сферы предложено [16] рассматривать данный симптом в рамках функционально-органического континуума, допускающего множество переходных вариантов, с различным соотношением функционального и органического факторов. Особое место в этом континууме принадлежит психической травме, способствующей развитию как психической, так и отоневрологической патологии с формированием «порочного психосоматического круга». У данной группы пациентов часто развиваются вторичное функциональное расстройство походки, повышенный уровень тревоги, поведение избегания, что в дальнейшем может приводить к социальной дезадаптации и тяжелой инвалидизации [17, 18]. Помимо тревожных расстройств головокружение является довольно распространенным соматическим признаком депрессии. При этом наличие депрессии отмечено лишь у 20% больных, страдающих головокружением отоневрологической природы. В патогенезе сопряженных с головокружением тревожных расстройств не исключается наличие структурной связи лимбической и вестибулярной систем, обеспечивающей непосредственную связь тревоги и головокружения [16].

В ряде исследований [3, 15, 19] выявлены высокие показатели тревожности и признаки депрессии у пациентов с системным головокружением. Отмечено значительное снижение качества жизни при патологии как центрального, так и периферического отдела вестибулярной системы, причем в последнем случае дефицит качества жизни достигал 60% [3]. Тревожно-депрессивные расстройства в клинической картине патологии вестибулярной функции широко представлены, что вызывает растущий интерес и требует дальнейших исследований в этом направлении [19]. Изучение психоэмоционального статуса при различных типах нарушения равновесия может способствовать повышению эффективности комплексной медикаментозной терапии, направленной на коррекцию тревоги и депрессии, комплаентности пациентов, достижению более продолжительной ремиссии.

Цель исследования: изучить особенности психоэмоциональной сферы и уровень серотонина в периферической крови у пациентов с различными нарушениями равновесия (системным и несистемным головокружением).

Материал и методы

Исследование выполнено на базе кафедры неврологии и медицинской генетики и кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. Клиническая база исследования — ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница».

В исследовании сравнивали показатели пациентов с системным периферическим головокружением (вертиго) с показателями пациентов с несистемным головокружением (неустойчивостью) и группой контроля.

Критерии включения в исследование: возраст >18 лет, системное периферическое (вертиго) либо несистемное головокружение (ощущение неустойчивости) как ведущий симптом нарушений статокинетической системы (подтвержденные результатами клинического отоневрологического исследования и дополнительными инструментальными исследованиями, в частности методами нейровизуализации, аудиометрией), наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: затруднения вербального контакта с пациентом, проведения тестирования согласно шкалам и опросникам (вследствие деменции, психического заболевания, тяжелого общесоматического или угрожающего жизни состояния, в том числе госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии); нарушение равновесия после приема лекарственных препаратов, психоактивных веществ; отказ пациента от участия в исследовании.

Исследование было проведено с соблюдением международных стандартов и биоэтических норм. Исследование одобрено локальным этическим комитетом (ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, протокол № 1 от 23.01.2019).

В исследование включено 62 пациента. Пациентов распределили в 2 группы в соответствии с типом нарушения равновесия:

в группу с периферической системной вестибулопатией включили 47 пациентов (средний возраст 58,0 [54,0; 63,0] года, мужчин — 7);

в группу с несистемным головокружением вошли 15 пациентов, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы (средний возраст 59,0 [53,0; 62,0] года, мужчин — 3) с жалобами на ощущение неустойчивости, хронической недостаточностью мозгового кровообращения на фоне сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов).

Контрольную группу исследования составили 15 здоровых лиц (средний возраст 58,0 [50,0; 62,0] года, мужчин — 5), сопоставимых по полу и возрасту c пациентами предыдущих групп.

Всем пациентам проводили клиническое отоневрологическое обследование с оценкой статической и динамической координации движений (поза Ромберга, пальце-носовая проба, проба на адиадохокинез), походки (по прямой, фланговой), нистагма (его направление, плоскость, амплитуда, степень, частота), вестибуло-окулярного рефлекса (его сохранность или выпадение — тест Хальмаги), функции слухового анализатора (акуметрия, камертональное исследование слуха, аудиометрия), результатов позиционных проб Дикса — Холлпайка, Пагнини — МакКлюра. Нистагменные реакции исследовали с использованием очков Frenzel. Калорическую пробу для оценки функционального состояния лабиринта проводили путем водной калоризации с использованием воды 30 °С и 44 °С. Для исключения центральных и иных причин головокружения всем пациентам были выполнены компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковая допплерография сосудов шеи, рентгенография шейного отдела позвоночника. Все пациенты были осмотрены неврологом. При сборе анамнеза заболевания важно было определить продолжительность приступа головокружения, частоту приступов, наличие предшествующих факторов, а также других симптомов (снижение слуха, шум в ушах, тошнота, рвота).

Психоэмоциональный статус и качество жизни пациентов оценивали с использованием следующих шкал и опросников:

госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);

шкала-опросник CES-D (Centerfor Epidemiological Studies Depression Scale);

тест ситуативной и личностной тревожности Спилбергера — Ханина;

опросник для выявления признаков вегетативных изменений Вейна.

В случае системного головокружения для оценки качества жизни использовали вестибулярный опросник VRBQ (Vestibular Rehabilitation Benefit Questionnaire). Первая часть вестибулярного опросника детализировала головокружение, вторая оценивала изменившиеся интегральные показатели качества жизни (физический и эмоциональный дискомфорт в связи с головокружением). Вестибулярный опросник VRBQ используют для определения процентного показателя нарушения качества жизни, связанного со здоровьем при вертиго [17]. Показатель >0 подразумевает наличие симптомов заболевания, потерю функции или снижение качества жизни, связанного со здоровьем при развитии головокружения. Опросник VRBQ более чувствителен к изменениям у данной группы пациентов, чем опросники DHI (Dizziness Handicap Inventory), VSS (Vertigo Symptom Scale) и SF-36 (Social Functioning) [20, 21].

Количество серотонина в сыворотке периферической крови определяли методом иммуноферментного анализа. Концентрацию серотонина рассчитывали путем экстраполяции полученных данных на калибровочный график, построенный по результатам анализа с серией стандартов, и выражали в нг/мл.

Математическую обработку количественных статистических параметров осуществляли с использованием программного пакета Statistica 10,0 (Statsoft, США) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. Для статистической обработки данных с учетом особенностей выборок использовали непараметрические критерии: показатели медианы (Ме) и квартили [Q1; Q3]. Значимость различий между количественными показателями вычисляли по ранговому критерию для сравнения независимых выборок — критерию Манна — Уитни (U). Различия признавали статистическими значимыми при p<0,05.

Для оценки наличия и силы связи между двумя показателями рассчитывали коэффициент корреляции r. Корреляция отсутствовала при r <0,3. При r >0,3, но <0,7 корреляцию считали умеренной, при r >0,7 — сильной. Отрицательные значения r соответствовали обратной зависимости.

Результаты исследования

Среди пациентов основной группы (n=47) с периферической системной вестибулопатией нозологические формы были распределены следующим образом: 35 (74,5%) — пациенты с кратковременным эпизодом головокружения (отолитиаз, сопровождающийся доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ)), 12 (25,5%) — пациенты с длительным эпизодом головокружения, в том числе с вестибулярным нейронитом — 6, с хронической ремиттирующей лабиринтопатией (ХРЛ) — 6 (включая болезнь Меньера (n=4), кохлео-вестибулярный синдром, не соответствующий критериям болезни Меньера и центральному головокружению (n=2)). Среди пациентов преобладали женщины — 85% (n=40), мужчин было 15% (n=7).

Диагноз ДППГ (код МКБ-10 Н81.1) устанавливали при получении типичного позиционного нистагма и системного позиционного головокружения в пробе Дикса — Холлпайка для выявления отолитиаза заднего и переднего полукружных каналов и roll-тесте (проба Пагнини — МакКлюра) для выявления поражения горизонтального полукружного канала [22, 23]. Спонтанный нистагм отсутствовал во всех случаях, клинически значимых нарушений статического и динамического равновесия не отмечено, вестибуло-окулярный рефлекс сохранен у всех пациентов, признаки центральных причин головокружения отсутствовали. Среди пациентов с ДППГ преобладало поражение заднего полукружного канала (n=16), поражение горизонтального полукружного канала было отмечено у 11 человек, у 8 человек — двухканальное поражение (задний и горизонтальный полукружные каналы).

Диагноз болезни Меньера устанавливали согласно диагностическим критериям, предложенным Обществом Барани [24]. Достоверная болезнь Меньера (код МКБ-10 Н81.0) встретилась в 4 случаях, вероятная болезнь Меньера (в нашем исследовании — кохлео-вестибулярный синдром, не соответствующий критериям болезни Меньера, центральному и периферическому головокружению) — в 2 случаях (при этом использовали код МКБ-10 Н81.3 — другие периферические головокружения как основной диагноз). По данным калорических проб, используемых для определения функционального состояния лабиринта, при ХРЛ у трети пациентов была норморефлексия (нормофункция) лабиринта, у трети^{— гипорефлексия и у трети— гиперрефлексия. У 7 пациентов был снижен слух (тугоухость 1–3-й степени).}

Диагноз вестибулярного нейронита (код МКБ-10 Н81.2) был установлен на основании клинической картины заболевания и результатов отоневрологического обследования, а также при исключении центральных причин вертиго. Наиболее чувствительный тест в острую стадию заболевания — положительный тест поворота головы (тест Хальмаги), свидетельствующий о выпадении вестибуло-окулярного рефлекса со стороны поражения [25, 26].

По данным тестирования согласно шкале HADS у пациентов с вертиго выявлены признаки субклинически выраженной тревоги, а признаки депрессии отсутствовали во всех случаях (см. таблицу). У пациентов с несистемным головокружением были признаки клинически выраженной тревоги и клинически выраженной депрессии. Полученные различия групп больных статистически значимы (p<0,05).

По данным, полученным при тестировании по шкале-опроснику CES-D, у пациентов с периферическим системным головокружением признаки депрессии не были выявлены (см. таблицу). Выраженность депрессивных расстройств у пациентов с неустойчивостью по данной шкале соответствовала легкой депрессии.

Оценка уровня реактивной и личностной тревожности (тест Спилбергера — Ханина) выявила умеренный уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов с системным периферическим головокружением, существенно превышающий показатели здоровых лиц. У пациентов с неустойчивостью уровень как личностной, так и реактивной тревожности оказался еще выше. Однако статистически значимых различий в показателях уровня тревожности среди групп пациентов не выявлено: U=219,5; p=0,68 при сравнении показателей реактивной тревожности и U=184,5; p=0,43 при сравнении показателей личностной тревожности.

Признаки изменений ВНС были во всех группах. Наиболее выраженные изменения показателей состояния ВНС были у пациентов с системным головокружением по сравнению с показателями пациентов с несистемным головокружением и здоровыми. Наиболее часто отмечены снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, трудность засыпания, чувство усталости при пробуждении утром.

Качество жизни пациентов с системным головокружением ухудшилось на 53,2 [42,6; 73,0] % по сравнению с контролем. Вклад самого головокружения (вертиго) в снижение качества жизни составил 66,7 [55,6; 72,3] %, в развитие симптомов тревоги (эмоциональный дискомфорт) — 33,4 [22,2; 50,0] %.

Уровень серотонина в сыворотке периферической крови составил: у пациентов с системным головокружением — 150,6 [143,4; 156,3] нг/мл, с несистемным головокружением (неустойчивостью) — 122,9 [106,9; 128,1] нг/мл, в группе контроля — 210,6 [199,6; 254,2] нг/мл. Полученные различия статистически значимы в отношении групп системного и несистемного головокружения, а также в отношении здоровых лиц (р<0,05). Выявлена статистически значимая обратная зависимость между уровнем серотонина и показателем личностной тревожности при несистемном головокружении (r=-0,71; p=0,003).

Обсуждение

Головокружение — одна из наиболее часто встречающихся жалоб пациентов в амбулаторно-поликлинической и общеклинической практике. Пациенты, испытывающие различные нарушения равновесия, склонны к эмоционально-аффективным расстройствам, в большинстве случаев тревожного спектра [3, 27]. В свою очередь, пациенты с периферическим системным и несистемным головокружением испытывают симптомы тревоги и депрессии. Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют, что наиболее выраженные проявления тревоги отмечены у пациентов с несистемным головокружением (неустойчивостью). В данном случае причиной избыточной тревожности, вероятно, выступают структурные изменения мозгового вещества с дисфункцией нейротрансмиттерных трактов.

Пациенты с системным головокружением отмечали снижение качества жизни более чем наполовину (дефицит 53,2%), при этом наибольший вклад в снижение качества жизни оказывало непосредственно вертиго (66,7%).

Достоверных различий по опроснику депрессии CES-D, тесту Спилбергера — Ханина, опроснику Вейна у пациентов с системным периферическим головокружением по сравнению с пациентами с несистемным головокружением выявлено не было. Однако у пациентов с несистемным головокружением (неустойчивость вследствие хронической недостаточности мозгового кровообращения) отмечены признаки депрессии.

В литературе широко обсуждается взаимосвязь головокружения и эмоциональных нарушений. Особенности психоэмоциональной сферы пациентов с несистемным головокружением могут свидетельствовать о вовлечении центральных механизмов в формирование данных нарушений, в том числе нейромедиаторных, что представляет интерес для дальнейшего изучения этого вопроса. В большинстве случаев авторы определяют наличие тревожно-фобических нарушений у пациентов с ПППГ. Однако и больные с ДППГ с охранительным поведением испытывают тревогу и боязнь спровоцировать вертиго движением головы [3, 18, 28]. В патогенетических механизмах тревоги и депрессии немаловажное место занимает нейромедиаторный дисбаланс серотонина [12].

Часто врачу общей практики необходимо без дополнительного углубленного оториноларингологического исследования дифференцировать различные виды нарушения равновесия. В связи с этим нами была поставлена задача изучить количественное содержание серотонина в сыворотке крови у пациентов с периферическим системным головокружением и несистемным головокружением в поиске дифференцирующего критерия.

Получена достоверная разница показателей уровня серотонина в сыворотке пациентов с нарушением равновесия. Отмечено снижение уровня серотонина в периферической крови как при системном, так и при несистемном головокружении, что позволяет предположить вклад дефицита нейромедиатора в сам механизм развития вертиго. Данный факт может послужить объективным лабораторным маркером наличия расстройства равновесия. Снижение уровня серотонина в крови пациентов с несистемным головокружением коррелирует с выраженностью личностной тревожности. Важно продолжить работу для выявления закономерностей связей между уровнем серотонина, типом головокружения и состоянием психоэмоциональной сферы.

Заключение

Пациенты с различными видами расстройств равновесия испытывают симптомы тревоги и депрессии. Наиболее выражены тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с несистемным головокружением (неустойчивостью). У пациентов с системным и несистемным головокружением отмечено снижение уровня серотонина в периферической крови (разница показателей статистически достоверна в отношении здоровых лиц), что в ряде случаев коррелирует с расстройствами психоэмоциональной сферы. Однако снижение уровня серотонина при отсутствии корреляции с показателями психоэмоциональной сферы может свидетельствовать о его участии в патогенезе головокружения. Необходимы дальнейшие исследования в этой области.