Введение
Аномалии прикрепления плаценты (АПП) — это общий термин, используемый для описания патологической инвазии трофобласта в миометрий, серозную оболочку матки и смежные органы. Традиционно выделяют три подтипа аномалий плацентации [1]:
placenta accreta (или creta) — плотное прикрепление плаценты, при котором якорные ворсины прикрепляются к миометрию, а не к децидуальной оболочке;
placenta increta — врастание плаценты, когда якорные плацентарные ворсины проникают в толщу миометрия;
placenta percreta — прорастание плаценты, когда якорные плацентарные ворсины прорастают через миометрий в серозную оболочку матки или соседние органы.
Группа экспертов по диагностике и лечению нарушений плацентации Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) предложила классифицировать аномалии плацентации по степеням [1]:
1-я степень — аномальное прилегание плаценты (предлежание или плотное прикрепление плаценты), creta;
2-я степень — аномальная инвазивная плацента, increta;
3-я степень — аномальная инвазивная плацента, percreta:
подтип 3а — ограничена серозной оболочкой матки,
подтип 3b — инвазия до или в стенку мочевого пузыря,
подтип 3c — инвазия в другие органы малого таза.
Placenta accreta встречается гораздо чаще (63%), чем placenta increta (15%) и placenta percreta (22%) [2]. Согласно данным систематического обзора 2019 г. общая распространенность аномального прикрепления плаценты составила в среднем 0,17% (от 0,01 до 1,1%, 7001 случай АПП из 5,8 млн родов) [2]. По данным более ранних исследований, суммарная частота аномалий плацентации не превышала 0,003%. Заметный рост числа АПП, который начался с 1990-х годов, объясняется увеличением распространенности операции кесарева сечения (КС) [3].
Патогенез формирования АПП
В основе патогенеза большинства случаев врастания плаценты лежит имплантация в область участка с аномальной децидуализацией, обусловленной ранее существовавшим повреждением границы эндо- и миометрия [4–6]. E. Jauniaux et al. [6] доказали, что нарушение нормальной децидуализации и утрата субдецидуальных слоев миометрия и/или их замещение рубцовой тканью приближают якорные ворсины к поверхности матки в области рубца. Дефицит или отсутствие факторов, регулирующих экстраворсинчатую миграцию цитотрофо-бласта, позволяют клеткам достигать материнских артерий на периферии, а их высокообъемный, высокоскоростной кровоток приводит к образованию плацентарных лакун и прогрессирующему отложению фибриноида между поверхностью большинства якорных ворсин и подлежащей стенкой матки в проекции маточно-плацентарной площадки. При локальной деформации или полном отсутствии слоя Нитабуха (спонгиозный слой децидуальной оболочки) развивается плотное прикрепление плаценты и физиологическое ее отделение становится невозможным. В случае распространения цитотрофобласта за пределы базальной мембраны формируется различной степени выраженности врастание плаценты. Placenta percreta — это результат прорастания через уже имеющийся дефект в серозной оболочке матки при полной несостоятельности рубца, которая обеспечивает прямой доступ экстраворсинчатого трофобласта к серозной оболочке и за ее пределы [5, 7]. Образование placenta percreta возможно уже с ранних сроков гестации, подтверждены случаи прорастания плаценты на 16-й неделе беременности [5, 7].
В настоящее время общепризнано, что для развития АПП необходимо наличие исходных изменений матки. Восемьдесят процентов пациенток с АПП в анамнезе перенесли КС, выскабливание или миомэктомию [7]. В редких случаях такая патология матки, как двурогость, аденомиоз, субмукозная миома, миотоническая дистрофия или последствия лучевой терапии, приводит к микроскопическим дефектам эндометрия, которые создают условия для аномального прикрепления плаценты [8].
Наиболее важным фактором риска развития АПП является предлежание плаценты у пациенток с рубцом после КС. В проспективном исследовании, включавшем 723 женщины с предлежанием плаценты, ранее перенесших КС, частота аномального прикрепления плаценты увеличивалась по мере роста числа операций и составила 3, 11, 40, 61 и 67% после 1, 2, 3, 4, 5 и более операций соответственно [9]. При отсутствии предлежания плаценты частота АПП у женщин, перенесших КС, была значительно ниже и составляла 0,03, 0,2, 0,1, 0,8 и 4,7% после 1, 2, 3, 4–5 и 6 КС соответственно [9].
К другим факторам риска развития АПП относятся операции на матке (миомэктомия со вскрытием полости, гистерорезектоскопия субмукозных узлов, иссечение внутриматочных синехий и перегородки, резекция маточного угла при внематочной беременности, выскабливание и абляция эндометрия), возраст матери более 35 лет, многоплодие, облучение органов малого таза в анамнезе, ручное отделение плаценты, послеродовой эндометрит, бесплодие (перенос криоконсервированных эмбрионов) [10–16]. Многомерный анализ показал, что предлежание плаценты является независимым фактором риска развития АПП (отношение шансов (ОШ) 54, 95% доверительный интервал (ДИ) 18–166), в то время как предшествующая операция на матке таковым не является (ОШ 1,5, 95% ДИ 0,4–5,1) [16].
Методы и критерии диагностики АПП
Диагностика АПП основывается на данных инструментальных исследований. В идеале она должна быть выявлена в антенатальном периоде при УЗИ [17]. Женщинам с предлежанием плаценты, низким расположением плаценты и хирургическими вмешательствами на матке в анамнезе следует проводить тщательную трансабдоминальную и трансвагинальную сонографическую оценку границы между плацентой и миометрием примерно между 18-й и 24-й неделями беременности. В этом гестационном сроке пренатальный диагноз АПП может быть поставлен или исключен почти с 90% точностью [18–20]. При УЗИ в I триместре АПП следует заподозрить, если выявлена имплантация плодного яйца в проекции рубца или в нише рубца после КС [21–26].
К специфическим ультразвуковым признакам АПП относятся [27]:
Множественные плацентарные лакуны, прилегающие к пораженному миометрию, придающие плаценте вид «изъеденной молью ткани» или «швейцарского сыра». Риск развития АПП наиболее высок при наличии 3 и более больших лакун с неровными границами и высокой скоростью и/или турбулентным потоком (>15 см/с). В метаанализе [28] чувствительность признака лакун для определения приращения, врастания и прорастания плаценты составила 74,8, 88,6 и 76,3%, а специфичность — 87,9, 77,4 и 74% соответственно.
Нарушение линии мочевого пузыря. Потеря или разрыв непрерывной белой линии, представляющей границу между стенкой мочевого пузыря и серозной оболочкой матки.
Исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны [16]. В метаанализе [28] чувствительность признака в отношении диагностики приращения, врастания и прорастания плаценты составила 74,9, 91,6 и 88,1%, а специфичность — 92, 76,9 и 71,1% соответственно.
Истончение миометрия. Ретроплацентарный миометрий может быть тонким (<1 мм) из-за истончения рубца или инвазии плаценты. Когда плацента перекрывает область истончения, важно искать другие признаки АПП.
Аномальная васкуляризация: сосуды, отходящие от плаценты через миометрий в мочевой пузырь или через серозную оболочку в другом месте, являются явным признаком врастания плаценты.
Аномальный контур матки, при котором часть матки в месте аномального прикрепления плаценты выпячивается в мочевой пузырь из-за слабости подлежащего тонкого миометрия.
Экзофитное образование: очаговое образование, прорывающее серозную оболочку матки и проникающее в мочевой пузырь [28].
Проведение цветного допплеровского картирования обязательно в диагностике АПП. Специфическими признаками аномальной плацентации являются: турбулентный лакунарный кровоток (>15 см/с), мостовые сосуды, диффузный или очаговый интрапаренхиматозный поток, гиперваскуляризация пространства между серозной оболочкой матки и мочевым пузырем и выраженный субплацентарный венозный кровоток [29, 30].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть более информативной, чем УЗИ, при оценке АПП в случае локализации плаценты по задней стенке матки, поскольку мочевой пузырь нельзя использовать для уточнения границ плаценты и миометрия, а также для оценки глубины поражения миометрия, параметрия и вовлечения мочевого пузыря и оценки миометрия и плаценты в теле и дне матки, поскольку эта область плохо визуализируется при трансвагинальном УЗИ [31].
Группа экспертов пришла к выводу, что наиболее точными предикторами врастания плаценты по данным МРТ являются [32]:
выпячивание матки (плаценты) в мочевой пузырь;
разрыв контура стенки мочевого пузыря;
потеря ретроплацентарной гипоинтенсивной линии;
аномальная васкуляризация плацентарного ложа;
темные внутриплацентарные полосы;
истончение миометрия;
локальная экзофитная масса.
Наличие ≥3 МРТ-признаков ассоциировано с 19-кратным увеличением риска осложненных родов, ≥6 МРТ-признаков — с увеличением вероятности массивного кровотечения при родах в 90 раз [33].
Лабораторная диагностика аномалий плацентации не разработана. У пациенток с АПП наблюдался повышенный (в 2–2,5 раза от медианы) уровень материнского сывороточного α-фетопротеина [34], связанного с беременностью плазменного протеина А и свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина человека. Однако эти маркеры в диагностическом отношении имеют низкую прогностическую ценность. Протеомные маркеры в материнской крови перспективны для диагностики АПП, но тесты пока не валидированы [35].
Клинические проявления АПП
Первым клиническим проявлением АПП часто является обильное, опасное для жизни кровотечение, возникающее в третьем периоде родов или при попытке ручного отделения плаценты.
При попытке удаления плаценты после родов отсутствие нормальной плоскости разделения между базальной пластинкой плаценты и стенкой матки приводит к массивному кровотечению из-за большей гиперваскуляризации плацентарного ложа (локальная неоваскуляризация и вазодилатация) [37–39]. Потенциальные последствия массивного кровотечения включают диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию, респираторный дистресс-синдром взрослых, почечную недостаточность, незапланированное хирургическое вмешательство и смерть, а также возможные осложнения от переливания крови.
В систематическом обзоре [5] клиническими характеристиками placenta percreta были внезапная сильная тазовая, надлобковая и брюшная боль (41%), вагинальное кровотечение (25%), сочетание боли и кровотечения (7%), преждевременные роды или преждевременный разрыв плодных оболочек (7%). Placenta percreta с инвазией в мочевой пузырь может проявиться гематурией. Обзор 54 случаев инвазии плаценты в мочевой пузырь показал, что гематурия развивается у 31% пациенток [36]. Однако цистоскопия информативна только в 12% случаев в связи с тем, что при микроинвазии цитотрофобласт не виден в ходе исследования.
В систематическом обзоре, включавшем 7001 случай АПП, гистерэктомия в родах была выполнена в 52,2% (95% ДИ 38,3–66,4), а переливание крови потребовалось в 46,9% (95% ДИ 34,0–59,9) случаев [2]. В группе из 356 пациенток с АПП наиболее частым, помимо гемотрансфузии, было повреждение мочевого пузыря — в 5% наблюдений. Кроме того, наблюдались повреждение кишечника (1%), мочеполовой свищ, тромбоз, раневая инфекция, геморрагический шок, остановка сердца и почечная недостаточность (менее 2%) [40].
Материнская и перинатальная смертность редко встречается при оказании медицинской помощи в стационарах 3-го уровня [41–43]. В период с 2008 по 2019 г. среди 442 пациенток с АПП не было зафиксировано случаев материнской смертности, несмотря на максимальную кровопотерю до 20 л и наличие прорастания плаценты в мочевой пузырь и смежные органы у 88 человек [44].
Вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты широко обсуждается в акушерском сообществе. Рациональное взвешивание всех возможных рисков и осложнений при сохранении матки или неблагоприятных исходов при гистерэктомии должно проводиться индивидуально для каждой конкретной женщины.
Органосохраняющие операции или консервативные методики при лечении АПП направлены на сохранение матки и включают удаление плаценты (экстирпативный подход), намеренное оставление плаценты in situ и частичную резекцию матки в области врастания плаценты с метропластикой [45].
Для оказания эффективной помощи пациенткам с АПП необходимо соблюдение следующих условий [46]:
Своевременная диагностика и правильная маршрутизация пациентки в стационар 3-го уровня, имеющий опыт оказания помощи пациенткам с врастанием плаценты [46].
Информированное согласие, обсуждение потенциальных интраоперационных осложнений и вмешательств (кровотечение, переливание крови, повреждение или резекция мочевого пузыря и кишечника, гистерэктомия, риск послеоперационного пузырно-влагалищного свища) [46].
Присутствие мультидисциплинарной бригады [47–49].
Родоразрешение должно проводиться в плановом порядке, что сопряжено с меньшей интраоперационной кровопотерей [43, 50, 51]. Предоперационная деваскуляризация за счет баллонной окклюзии сосудов в условиях рентгеноперационной является предпочтительной [52].
Рекомендуется проведение КС без отделения плаценты с последующим удалением ее совместно с участком врастания в миометрий [41, 50, 53, 54].
Достаточный внутривенный доступ — установка по крайней мере двух внутривенных катетеров большого диаметра (14–16 G) [46].
Интраоперационный инвазивный мониторинг артериального давления и дополнительно проведение трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии [45].
Профилактика тромбоэмболии: предпочтительно проведение перемещающей пневматической компрессии [46].
Компоненты для переливания крови: должны быть доступны адекватные количества эритромассы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбомассы, а также аутоплазмодонорство. Обязательно использование интраоперационно аутогемотрансфузии [42, 50, 51, 55].
Установка мочевого катетера и мочеточниковых стентов [56, 57].
Анестезия чаще всего общая. На этапе проведения КС возможно применение регионарной анестезии с последующим переходом на эндотрахеальный наркоз [58].
Позиционирование: размещение пациентки в положении для литотомии или положение на столе с разведенными ногами для возможности контроля объема влагалищного кровотечения [56].
Для стабильных пациенток (без кровотечения) рекомендовано планировать роды между 34+0 и 35+6 неделями беременности [1]. Для женщин с высоким риском экстренного родоразрешения необходимо планировать роды ранее 34 недель [55].
Заключение
Ведущим фактором риска аномалий плацентации является сочетание предлежания плаценты и рубца на матке после операции КС. Сохраняющаяся тенденция к увеличению частоты оперативного родоразрешения влечет за собой рост числа женщин с врастанием плаценты. Активное выявление факторов риска и ранняя диагностика аномалий плацентации являются основными факторами в профилактике массивных акушерских кровотечений и снижении показателей материнской смертности.
Разработка и внедрение алгоритма обследования, использование органосохраняющей оперативной техники, проведение гемостаза (эндоваскулярная окклюзия или эмболизация), восполнение кровопотери (реинфузия и гемотрансфузия) — все это может уменьшить частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов у пациенток с АПП.
Сведения об авторах:
Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.
Куликов Ильяс Александрович — к.м.н., заведующий акушерским отделением патологии беременности ГБУЗ МО «ВПЦ»; 142700, Россия, г. Видное, ул. Заводская, д. 17; ORCID iD 0000-0002-2460-1623.
Белоусова Тамара Николаевна — к.м.н., главный врач ГБУЗ МО «ВПЦ»; 142700, Россия, г. Видное, ул. Заводская, д. 17; ORCID iD 0000-0003-3804-7691.
Боровкова Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафед-ры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-7140-262X.
Бурденко Марина Владимировна — к.м.н., доцент кафед-ры акушерства и гинекологии, РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-0304-4901.
Давыдова Дарья Сергеевна — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-6598-9310.
Манафова Насият Рашидовна — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-3910-307X.
Контактная информация: Доброхотова Юлия Эдуардовна, e-mail: pr.dobrohotova@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 06.12.2022.
Поступила после рецензирования 29.12.2022.
Принята в печать 30.01.2023.
About the authors:
Yuliya E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.
Ilyas A. Kulikov — C. Sc. (Med.), Head of the Obstetric Department of Pathologic Pregnancy, Vidnoe Perinatal Center; 17, Zavodskaya str., Vidnoe, 142700, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2460-1623.
Tamara N. Belousova — C. Sc. (Med.), Chief Doctor, Vidnoe Perinatal Center; 17, Zavodskaya str., Vidnoe, 142700, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3804-7691.
Ekaterina I. Borovkova — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7140-262X.
Marina V. Burdenko — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0304-4901.
Darya S. Davydova — resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6598-9310.
Nasiyat R. Manafova — resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3910-307X.
Contact information: Yuliya E. Dobrokhotova, e-mail: pr.dobrohotova@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 06.12.2022.
Revised 29.12.2022.
Accepted 30.01.2023.
Информация с rmj.ru
Загрузка...