Показатели рН-метрии секрета глотки и гортани больных хроническим ларингитом и фаринголарингеальным рефлюксом

А.В. Лунев
Самарский государственный медицинский университет Кафедра оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова
Научный руководитель — профессор Н.В.Ерёмина

В статье приведены данные рН секрета глотки и гортани у больных хроническим ларингитом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сравнении со здоровыми лицами. На основании проведенного обследования 100 человек описана частота хронических заболеваний глотки и гортани на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от выраженности гастроэзофагеального рефлюкса. Сделаны выводы об изменении значения рН слизистого отделяемого глотки и гортани в зависимости от диагноза о частоте хронических заболеваний глотки и гортани у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом.

Ключевые слова: хронический ларингит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс, рН-метрия секрета глотки и гортани

Хроническое воспалительное заболевание гортани — ларингит представляет собой стойкие трофические и морфологические изменения в тканях органа с нарушениями иннервации, кровообращения и секреции¹. Хронические ларингиты (ХЛ) занимают значительное место в оториноларингологической практике и составляют 8,4% по отношению ко всей патологии ЛОР-органов².

Большая социальная важность сохранения коммуникативной функции делает особо актуальными исследования, направленные на решение задач по лечению и профилактике расстройств голоса. Многие вопросы диагностики и лечения пациентов с функциональными нарушениями голоса: аспекты формирования хронических заболеваний гортани, тенденции к рецидивированию остаются недостаточно изученными. Одной из причин уменьшения эффективности лечения больных ХЛ может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь³.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослаблением антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым⁴.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)

— заброс содержимого желудка в пищевод

— распространенное состояние, эпизодически встречающееся у миллионов людей. Симптомы, которые обращают на себя внимание при сборе анамнеза у больных с ГЭРБ — желание «прочистить горло», зуд в горле, жжение, «ком» в горле, эпизод ларингоспазма, боль в горле, охриплость, ощущение инородного тела в горле, кашель⁵. Гастроэзофагеальный рефлюкс, который проникает через верхний пищеводный сфинктер в гортаноглотку, называется фаринголарингеальным рефлюксом (ФЛР)⁶. Одним из частых проявлений ГЭРБ, приводящих к развитию ее внепищеводной симптоматики, является высокий ГЭР. Ряд авторов выделяют также понятие ФЛР, под которым понимают высокий ГЭР, достигающий гортаноглотки⁷.

H. El-Serag и A. Sonnenberg (1997) в своих работах доказали, что частота ЛОР-патологии в 2 раза выше в случаях доказанной ГЭРБ⁸. Гортань и глотка очень чувствительны к воздействию желудочного секрета, к которому более устойчива нижняя часть пищевода. Даже кратковременные эпизоды ФЛР могут вызывать изменения слизистой оболочки глотки и гортани⁹. Экстраэзофагеальный рефлюкс проявляется в поражении слизистой оболочки глотки и гортани, которые имеют достаточно типичную симптоматику. Диагноз ГЭРБ объективно может быть подтвержден при проведении 24-часовой рН-метрии.

ФЛР способствует поддержанию воспалительных изменений в гортани, увеличивает продолжительность обострения и его тяжесть. Своевременное выявление ГЭРБ у больных с обострением ХЛ позволяет начать раннее адекватное лечение¹⁰.

В изученной к настоящему моменту литературе мы не встретили данных о значениях рН секрета глотки и гортани у больных хроническими заболеваниями глотки, гортани на фоне фаринголарингеального рефлюкса.

Целью исследования: изучение рН секрета глотки и гортани у больных с хроническими заболеваниями глотки, гортани и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сравнении со здоровыми лицами.

Материалы и методы исследования

На кафедре оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова в течение 2005-2008 гг. нами было обследовано 100 человек — 52 женщины и 48 мужчин — в возрасте от 18 до 60 лет. Все обследованные были разделены на четыре группы в зависимости от выявленной патологии. Первая группа (группа контроля) состояла из 25 человек, не имеющих патологии ЛОР-органов, из них 14 женщин и 11 мужчин. Вторую группу составили 25 пациентов с ХЛ без ГЭРБ, из них 15 женщин и 10 мужчин. Третью группу составили 25 пациентов с ФЛР, из них 13 женщин и 12 мужчин. Четвертую группу составили 25 пациентов с ГЭРБ без ФЛР, из них 10 женщин и 15 мужчин.

В план обследования входило: сбор жалоб, анамнеза заболевания с занесением данных в амбулаторную карту; непрямая ларингоскопия, фиброэзофагогастроскопия (больных с ФЛР и с ГЭРБ без ФЛР); суточный рН-мониторинг (больных с ФЛР и с ГЭРБ без ФЛР). Наиболее частыми жалобами у обследуемых были: охриплость, першение, кашель, утомляемость голоса, боль при глотании, рецидивы ангин, изжога, кислая отрыжка.

Суточный рН-мониторинг желудка и пищевода проводили отечественным аппаратом «Гастроскан-24», предназначенным для длительного (до 24 часов) исследования кислотности в трех зонах верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследование проводилось в гастроэнтерологическом отделении клиник СамГМУ при помощи трансназального рН-зонда и автономного носимого регистрирующего блока. Результаты измерения рН после окончания исследования передавались в персональный компьютер. При исследовании зонд, имеющий три датчика, через нос вводили в пищевод и желудок таким образом, чтобы один датчик располагался в верхней трети пищевода, второй в нижней трети пищевода, а третий в желудке. Благодаря такой установке были выявлены больные с ГЭРБ без высоких ГЭР и больных с высокими ГЭР или ФЛР.

Диагноз ГЭРБ подтверждался 24-часовой рН-метрией в случае, если количество снижения уровня рН в нижней трети пищевода ниже 4,0 превышало 5% в течение суток, или, если регистрировалось более 3 длительных рефлюксов, продолжительностью более 5 минут каждый и доля времени суток, в течение которого уровень кислотности в пищеводе был менее 4,0, составляла 4,5% (критерии De Meester).

Всем обследованным была выполнена рН-метрия секрета глотки и гортани. Исследование проводилось с помощью универсальной индикаторной бумаги. Полоски универсальной индикаторной бумаги плотно прислоняли к слизистой оболочке задней стенки глотки и грушевидным карманам гортани, а затем извлекали и сравнивали полученный цвет с цветными полосками на контрольной шкале с данными рН. Интервал между делениями на шкале составляет 1. Этим методом может быть определен рН в пределах от 1 до 12.

В таблице 1 представлены средние арифметические данные рН секрета глотки и гортани в группах по результатам рН-метрии.

Таблица 1. Среднее значение рН секрета глотки и гортани в группах

Примечание. * — р<0,05 по сравнению с группой контроля.

При исследовании было установлено, что среднее арифметическое значение рН секрета глотки и гортани внутри групп не имеет значимых различий. У больных при сравнении с группой здоровых лиц изменения рН секрета глотки и гортани выражались увеличением кислотности, причем наибольшая разница среднего значения рН была в группе больных ФЛР, а наименьшая у больных с ХЛ без ГЭРБ.

В таблице 2 представлены данные частоты форм хронического тонзиллита встречающегося у обследованных больных.

Таблица 2. Частота форм хронического тонзиллита у обследованных больных

Из таблицы 2 видно, что хронический тонзиллит наиболее часто (в 52%) встречается у пациентов с ФЛР, а в группах больных ХЛ без ГЭРБ и ГЭРБ без ФЛР хронический тонзиллит встречается почти в 2-а раза реже (в 24% и 28% наблюдений). Строгой зависимости формы хронического тонзиллита от состояния закисления пищевода не выявлено.

В таблице 3 представлены данные частоты форм хронического фарингита встречающегося у обследованных больных.

Таблица 3. Частота форм хронического фарингита у обследованных больных

Из таблицы 3 видно, что хронический фарингит чаще встречается у больных ФЛР (в 88%) , чем у больных с ГЭРБ без ФЛР (в 68%) и только в 40% хронический фарингит встречается в группе больных ХЛ без ГЭРБ. Важным является тот факт, что среди больных с ФЛР большинство (88%) страдало различными формами хронического фарингита, из которых преобладала гипертрофическая форма (40%).

При изучении данных, полученных при опросе больных, оказалось, что 90% больных хроническим фарингитом связывают появление заболевания с возникновением жалоб, характерных для ГЭРБ и ФЛР (изжога, кислая отрыжка, жжение за грудиной и др.).

В таблице 4 представлены данные о частоте форм хронического ларингита у обследованных больных.

Таблица 4. Частота форм хронического ларингита у обследованных больных

Из таблицы 4 видно, что хронический ларингит встречается в 88% у больных ФЛР и в 48% у больных ГЭРБ без ФЛР. Во всех трех группах обследованных преобладала катаральная форма хронического ларингита. Из 25 пациентов с ФЛР только у 3 (12%) не было хронического ларингита, а из 25 больных с ГЭРБ без ФЛР у 13 (52%) нет хронического ларингита. Анамнестически удалось выяснить, что у 85% больных обострение ХЛ на фоне ФЛР и ГЭРБ проявляется характерными для этого заболевания жалобами на частую изжогу, кислую или горькую отрыжку, охриплость, ощущение инородного тела или жжения в горле, кашель. Такие жалобы должны наводить на мысль о возможности наличия у пациента ФЛР, что требует проведения суточной рН-метрии желудка и пищевода.

Выводы:

1. Значения рН секрета глотки и гортани у больных хроническим ларингитом, фаринголарингеальным рефлюксом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без фаринголарингеального рефлюкса различаются в сторону увеличения кислотности по сравнению с группой контроля.

2. Частота хронического тонзиллита, хронического фарингита и хронического ларингита выше у больных с фаринголарингеальным рефлюксом, чем у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без фаринголарингеального рефлюкса, причем у больных с фаринголарингеальным рефлюксом чаще встречается гипертрофический фарингит и катаральный ларингит.

1. Герасимова С.С. Диагностика и лечение хронического ларингита: Методические рекомендации.- Хабаровск, 1977. -15 с.

2. Руководство по оториноларингологии / Под. ред. И.Б.Солдатова. 2-е изд., перераб. и доп.- М..: 1997. — 608 с.

3. Костюкова С.Б. Изучение содержания иммуноглобулинов в ларингеальном секрете у больных хроническим гиперпластическим ларингитом в сравнении со здоровыми лицами: дис. канд.мед.наук. — СПб.: 1996. — 134 с.

4. Осадчук М.А., Усик С.Ф., Чиж А.Г., Липатова Т.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста. Самара: 2004. — 195 с.

5. Бойкова Н.А., Рамазанова Г.А., Красников В.В. Наш опыт лечения экстраэзофагеального рефлюкса // Российская оториноларингология. — 2006. — №2. — С. 86-89.

6. Солдатский Ю.Л., Погосова И.Е., Онуфриева Е.К., Завикторина Т.Г., Кириллов В.И., Щепин Н.В., Шумейко Н.К., Серебровская Н.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хронической патологией гортани // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов: тезисы докл. Всерос. конф (Москва, 14-15 ноябр. 2006 г.). М.: 2006. — С. 342.

7. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Стрыгина Ю.В., Гаспарян С.Ф., Щепин Н.В., Стеклов А.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у детей с хронической патологией гортани // Вестник оториноларингологии. — 2008. — №2. — С.34-39.

Плужников М.С., Карпищенко С.А., Рябова М.А. и др. Роль фаринголарингеального рефлюкса в генезе заболеваний гортани // Мататериалы XVII съезда оториноларингологов России: тезисы.докл. Всерос. съезд (Сантк-Петербург 7-9 июня 2006 г.). СПб.: 2006. — С. 212-213.

8. R.J.Toohill, E.Mushtag, R.H.Lehman et al Otolaryngologic manifestation of gastroesophageal reflux // Proceedings of XIV World Congress of Otolaryngolgy, Head and Neck Surgery. — Amsterdam, Berkeley, Milano: Kugler and Ghedini Publications, 1990. — P.3005-3009.

9. Ожаровская О.Б., Кокорина В.Э. Гастроэзофагеальный рефлюкс в этиологии предраковых изменений и раннего рака гортани // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов: тезисы докл. Всерос. конф (Москва, 14-15 ноябр. 2006 г.). М.: 2006. — С. 338-339; Koufman J., Sataloff R.T., Toohill R: Laryngopharyngeal reflux: Consensus Conference report. J Voice 1996; 10:215-216.

10. Немых О.В. Роль фаринголарингеального рефлюкса в патогенезе хронических ларингитов // Российская оториноларингология. — 2006. — №1. — С.13-15.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru