Отказ от курения следует включить в клинические рекомендации по лечению рака легкого

Тема курения и его влияния на выживаемость, прогноз и эффективность лечения онкологических больных очень актуальна и широко обсуждается в российской и зарубежной медицине. Первое в мире крупное исследование российских ученых о влиянии курения на статус и прогноз онкопациентов подтверждает, что отказ от курения может продлить жизнь таких больных почти на 2 года.

«Вопрос отказа онкологических пациентов от курения впервые затронул главный санитарный врач США в юбилейном отчете кампании по борьбе с курением в стране в 2014 г. По его данным, продолжение курения после постановки онкодиагноза отрицательно влияет на прогноз больных, – рассказывает Ануш Мукерия, д.м.н, ведущий научный сотрудник отдела клинической эпидемиологии НИИ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России. – В 2020 г. эти выводы подтверждены в его же докладе, посвященном отказу от курения».

В России тему влияния курения на прогноз и лечение онкобольных первым обозначил в 2012 г. Давид Заридзе, онколог, профессор член-корреспондент РАН, руководитель отдела клинической эпидемиологии НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Противоракового общества России. В книге «Табак. Основная причина рака» профессор отмечает: «Прогноз у больных, которые продолжали курить после постановки диагноза, был значительно хуже по сравнению с некурящими больными. Отказ от курения не только улучшает выживаемость, снижает риск послеоперационных осложнений, побочных эффектов лучевой терапии, повышает эффективность химиотерапии, но и улучшает качество жизни больных раком легкого. У больных, продолжавших курить после постановки диагноза рака легкого, средний показатель симптомов заболевания был выше, чем у бросивших курить». В 2019 г. тема получила развитие в обзоре о влиянии курения на прогноз у онкобольных.

Курение и прогноз больных НМРЛ: первое в мире крупное исследование

Первое в мире крупное перспективное когортное исследование по изучению влияния отказа от курения на прогноз больного после постановки онкодиагноза проведено российскими специалистами на базе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России и онкологического диспансера ГКОБ №1 г. Москва и опубликовано в 2021 г. Все ранее представленные зарубежные результаты базировались на ретроспективных данных госпитальных баз, без полноценного прослеживания: максимальный срок прослеживания составлял 12 месяцев, не учитывал статус курения пациентов после постановки диагноза.

Российское исследование – часть международного многокомпонентного проекта по изучению основных факторов риска и молекулярных эпидемиологических маркеров рака легкого, проводится совместно с Международным агентством по изучению рака (МАИР) с 2007 г. Когорта респондентов составляет 1970 первичных больных с подтвержденным диагнозом рака легкого, проходивших лечение с 2007 по 2016 гг. в НИИ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России и эпидемиологическом диспансере ГКОБ №1 г. Москва. Пациенты имели разный статус курения, включая: никогда не куривших, когда-либо отказавшихся от курения, продолжавших курить на момент постановки диагноза. Пациентов опрашивали по специальной анкете, включавшей вопросы об известных и предполагаемых факторах риска, в том числе, о статусе курения в течение жизни до момента постановки диагноза или госпитализации. Важнейший фрагмент исследования – это прослеживание, цель которого – анализ влияния статуса курения после постановки диагноза на прогноз больных.

В прослеживание были включены 1240 пациентов, доступных для личного контакта – жители Москвы и Московской области, также члены их семей и при необходимости – лечащие врачи. Первый опрос проводился через год после выписки и проведенного лечения, затем – ежегодно по телефону или при личном визите пациентов в клинику, по результатам каждый раз заполнялась форма прослеживания. Исследование уникально тем, что медиана прослеживания составляет рекордные 7 лет.

Исследование показало, что продолжение курение после постановки диагноза ухудшает прогноз немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), а отказ от курения после постановки диагноза улучшает прогноз, снижая общую и онкологическую смертность, увеличивая общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. Результаты исследования российских ученых, в соавторстве с представителями МАИР, опубликованы в престижном американском журнале Annals of Internal Medicine.

Из 517 курящих, включенных в исследование, на момент постановки диагноза 297 (58%) продолжали курить, 220 (40%) отказались от курения. Медиана общей выживаемости у отказавшихся от курения составляла 6 лет и 6 месяцев, у продолживших – 4 года и 8 месяцев, демонстрируя существенную разницу в 22 месяца. Выживаемость в течение 5-ти лет: этот срок прожили 60% из отказавшихся от курения пациентов и только 48% из продолжавших курить. В целом, средняя смертность от НМРЛ у отказавшихся от курения на 23 месяца меньше смертности тех, кто продолжил курить после постановки диагноза.

Относительный риск смертности от всех причин у тех, кто отказался от курения после постановки диагноза НМРЛ, с высокой статистической достоверностью на 33% ниже, чем риск у тех, кто продолжал курить. Также у бросивших на 30% ниже риск прогрессирования заболевания и на 25% ниже риск специфической смертности от рака легкого.

Клиническое значение результатов исследования

Американское общество клинических онкологов определяет значение медианы улучшения общей выживаемости от 2,5 до 6 месяцев как маркер перспективной значимой пользы противоопухолевых препаратов. Полученный в российском исследовании положительный эффект отказа от курения после постановки диагноза превосходит эту значимую пользу лекарств. Общая выживаемость больных НМРЛ, у бросивших курить, на 21,5 месяцев больше, чем у продолжающих курить.

Польза отказа от курения после постановки диагноза НМРЛ, как минимум, равнозначна или превосходит значимые результаты последних лет, полученные в клинических исследованиях инновационных методов иммунотерапии рака. Эксперт в области лечения и профилактики табакокурения Нэнси Риготти, высоко оценив российское исследование, выразила надежду на включение отказа от курения в клинические рекомендации о лечении НМРЛ и схему лечения этого и других онкопатологий. Также эксперт отметила, что лечение табакокурения у пациентов с онкологическим диагнозом экономически выгодно для системы здравоохранения, особенно по сравнению с другими методами лечения. Продолжение курения же после диагноза значительно увеличивает траты на лечение. Так, по данным главного санитарного врача США, лечение онкопациента, продолжающего курить после постановки диагноза, на 11 000 долларов превышает сумму лечения некурящего пациента.

Среди пациентов бытует мнение, что отказ от курения после постановки диагноза уже не имеет смысла. Но пациенты имеют право знать о негативных последствиях продолжения курения, а врачи должны быть ответственны за предоставление необходимой информации, подчеркивает Ануш Мукерия.

Результаты российского исследования, одобренные на Всемирном онкологическом конгрессе в Женеве (Швейцария), доказывают, что отказ от курения эффективен даже после постановки диагноза рака легкого, увеличивая общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. Сейчас 20-56% онкологических больных продолжают курить после постановки диагноза, и лишь половина из решивших отказаться от курения достигает успеха: 13-60% возвращаются к курению после лечения. 30% курящих онкопациентов преуменьшают роль интенсивного курения, а иногда отрицают ее, что необходимо учитывать при трактовке результатов исследований, назначения лечения и рекомендаций.

Только 50% врачей-онкологов в США рекомендуют пациентам отказ от курения, и большинство из них не дает информации о том, как это сделать. «По нашим данным, – констатирует Ануш Мукерия, – 60% российских больных продолжают курить после постановки диагноза «рак легкого». У нас нет сведений о том, как часто наши лечащие врачи мотивируют и помогают в отказе от курения, но, скорее всего, ситуация не лучше, чем в США. Продолжение курения после постановки диагноза – очень серьезный негативный прогностический фактор, который недооценивается и врачами, и пациентами. Отказ от курения у пациентов должен стать одним из главных приоритетов в процессе лечения, особенно при табакозависимых злокачественных опухолях».

Ряд экспертов убежден, что отказ от курения должен стать 4-м столпом в лечении рака после операции, лучевой терапии и химиотерапии, а все онкологические клиники и центры должны быть обеспечены программами по лечению курения.

«Программы лечения онкологических больных должны включать научно обоснованные методы отказа от курения, – убеждена Ануш Мукерия. – Для онкобольных, которые не хотят или не могут немедленно отказаться от курения и не удовлетворены эффектом никотинзаместительной терапии, возможен переход на альтернативные средства доставки никотина при отказе от курения обычных сигарет. «Золотым стандартом» по-прежнему является полный отказ от курения. Электронные системы нагревания табака (ЭСНТ) поставляют в организм никотин в дозе, ниже или соответствующей обычным сигаретам, но значительно меньше токсических и канцерогенных веществ, содержащихся в продуктах горения табака и, соответственно, в – табачном дыме. Они более эффективны для отказа от курения, чем никотинзаместительная терапия. Статус курения до и после постановки диагноза больного раком легкого, включенного в клиническое исследование, должен обязательно учитываться при анализе эффективности применяемых противоопухолевых препаратов, так как он может значительно повлиять на результаты терапии».

Результаты работы российских ученых уже на стадии практического внедрения: отказ от курения включен в клинические рекомендации по лечению рака легкого, документ находится на рассмотрении Минздрава России. Ануш Мукерия уверена: использование в протоколах лечения рекомендаций по отказу от курения может на 35% снизить смертность 60-ти тысяч больных раком легкого, которые ежегодно диагностируются в нашей стране, а в конечном итоге приведет к снижению смертности от рака в России.