Постковидный синдром у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника | Купкенова Л.М., Шамсутдинова Н.Г., Одинцова А.Х., Черемина Н.А., Исхакова Д.Г., Абдулганиева Д.И.

Введение

Постковидный синдром возникает у лиц после коронавирусной инфекции с подтвержденным заражением SARS-CoV-2, подозрением на коронавирусную инфекцию обычно через 3 мес. после начала COVID-19 с симптомами, которые длятся не менее 2 мес., а также невозможностью их объяснения альтернативным диагнозом [1]. В настоящее время доказано негативное влияние постковидного синдрома на качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями.

Имеющиеся данные литературы свидетельствуют о том, что постковидный синдром может развиваться вне зависимости от тяжести течения перенесенного COVID-19. Как и острый COVID-19, постковидный синдром может поражать многие системы, включая дыхательную, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную и опорно-двигательную, центральную и периферическую нервную систему и др. Проявления постковидного синдрома клинически разнообразны и, как предполагается, вызваны несколькими механизмами: прямым повреждением органов или тканей во время затяжного течения болезни, стойкой иммунной активацией и вирусной персистенцией. Однако в настоящее время неясными остаются вопросы относительно распространенности, особенностей клинических проявлений, тяжести постковидного синдрома у пациентов с имеющимися воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) [2, 3].

Цель исследования: оценка наличия и течения постковидного синдрома у пациентов с ВЗК, а также изучение течения ВЗК в постковидном периоде.

Материал и методы

В исследование включали пациентов с диагнозами «болезнь Крона» (БК) и «язвенный колит» (ЯК), а также с COVID-19, наблюдавшихся в двух временных инфекционных госпиталях г. Казани (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» и ГАУЗ «ГКБ № 7») и амбулаторно c апреля 2020 г. по май 2022 г. Исследование получило одобрение локального этического комитета при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (выписка из протокола № 5 от 24 мая 2022 г.). Все пациенты подписывали информированное согласие.

Пациентов включали последовательно. Часть пациентов с ВЗК в анамнезе были включены в исследование в период пребывания во временном инфекционном госпитале, где проходили лечение по поводу COVID-19 (затем наблюдались амбулаторно). Другие пациенты включались в исследование при обращении за помощью к гастроэнтерологу по поводу ВЗК, если в анамнезе у них выявляли перенесенный COVID-19, подтвержденный данными медицинской документации.

Критерии включения: ранее установленный диагноз БК или ЯК в соответствии с Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых пациентов с ЯК и БК [4, 5]. Диагноз COVID-19 был выставлен в соответствии со временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции [6]. Критерии невключения: беременность, отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании, возраст менее 18 и более 95 лет.

Всем пациентам проводились клиническое обследование, объективный осмотр, лабораторные и инструментальные диагностические исследования, включая ПЦР-тест на SARS-CoV-2. Пациентам с клиническими признаками среднетяжелого и тяжелого течения COVID-19 проводилась компьютерная томография (КТ) легких. Развитие дыхательной недостаточности фиксировали при сатурации менее 94% [6].

Оценка наличия постковидного синдрома проводилась через 3, 6, 9 или 12 мес. после перенесенного острого COVID-19. Для выявления клинических симптомов, характерных для постковидного синдрома, применялся опросник, используемый в рамках углубленной диспансеризации для граждан, перенесших COVID-19 [7]. Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [8], для оценки депрессии — шкала Гамильтона [9], для диагностики астенического состояния — Шкала астенического состояния (ШАС) [10], для исследования выраженности когнитивных нарушений — Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE) [11]. Также мы оценивали характер течения ВЗК через 3, 6, 9 или 12 мес. после перенесенного COVID-19.

Математическая и статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы IBM SPSS Statistics, Data Editor version 23. Для описания качественных номинальных признаков определяли их абсолютные и относительные частоты.

Для выявления различий частот использовали критерий χ². Если хотя бы в одной из сравниваемых групп число случаев было меньше 5, применяли точный (двусторонний) критерий Фишера. Если абсолютные частоты были меньше 10, но больше 5, использовали критерий χ² с поправкой Йетса на непрерывность.

Результаты исследования

Всего было обследовано 125 пациентов. Диагноз ЯК был выставлен 81 (64,8%) пациенту, БК — 44 (35,2%) пациентам. Средний возраст пациентов составил 41,8±14,5 года, мужчин было 68 (54,4%), женщин — 57 (45,6%). Средняя длительность ЯК составила 6,7±4,1 года, БК — 7,5±5,1 года.

На момент дебюта COVID-19 ремиссия наблюдалась у 70 (56%), обострение — у 55 (44%) пациентов. 5-аминосалициловую кислоту принимали 54 (43,2%) пациента, системные стероиды (преднизолон) — 24 (19,2%), иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат) — 19 (15,2%), биологическую терапию и малые молекулы — 23 (18,4%) (инфликсимаб — 8 (34,8%), цертолизумаб — 6 (26,1%), голимумаб — 1 (4,3%), ведолизумаб — 3 (13,0%), тофацитиниб — 2 (8,7%), адалимумаб — 3 (13,0%)).

Четверть пациентов — 33 (26,4%) — имели по крайней мере одну сопутствующую патологию помимо ВЗК. Наиболее распространенными были: избыточная масса тела и ожирение — 29 (23,2%) наблюдений, гипертоническая болезнь — 14 (11,2%), в том числе в сочетании с ИБС и нарушениями ритма сердца — 5 (4,0%), сахарный диабет — 7 (5,6%), ХОБЛ — 2 (1,6%) случая, состояние после удаления правой доли легкого по поводу аспергилломы — 1 (0,8%), хроническая болезнь почек — 1 (0,8%) случай.

У 98 (78,4%) пациентов наблюдался COVID-19 легкой степени тяжести, у 22 (17,6%) — средней степени, у 5 (4,0%) — тяжелой степени. Средняя длительность госпитализации составила 27,2 [9,2; 41,4] дня. Мы детализировали жалобы в дебюте СOVID-19. Наиболее часто встречались: общая слабость — 91 (72,8%), дисосмия/дисгевзия — 91 (72,8%), диарея — 83 (66,4%), лихорадка — 76 (60,8%), кашель — 68 (54,4%), кровь в стуле — 58 (46,4%), дискомфорт в брюшной полости — 33 (26,4%), боль в грудной клетке — 20 (16%), одышка — 16 (12,8%) и тошнота — 8 (6,4%) случаев.

Таким образом, было выявлено, что для пациентов с ВЗК в дебюте COVID-19 была характерна высокая частота общей слабости, дисосмии/дисгевзии, лихорадки, респираторных и желудочно-кишечных симптомов.

Показания к проведению КТ были у 36 пациентов. Стадия КТ-0 выявлена у 5 (13,9%) пациентов, КТ-1 — у 18 (50%), КТ-2 — у 7 (19,4%), КТ-3 — у 1 (2,8%), КТ-4 — у 5 (13,9%). Пять пациентов находились в отделении интенсивной терапии с проведением искусственной вентиляции легких.

Во время динамического наблюдения за пациентами при заполнении опросника углубленной диспансеризации через 3 мес. после перенесенного COVID-19 наиболее часто пациенты отмечали усталость, и/или мышечные боли, и/или головные боли, и/или дизавтономию, и/или когнитивные нарушения, что являлось отражением функциональных нарушений регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, и/или снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга — 47,8% пациентов. Также наиболее частыми жалобами были одышка, снижение переносимости физической нагрузки, хронический кашель и боли в суставах — 34,7% пациентов. Таким образом, постковидные проявления встречались у 47,8% пациентов с ВЗК. Нарастание жалоб, характерных для постковидного синдрома, было отмечено через 6 мес. после COVID-19. Через 9, 12 мес. частота жалоб начинала снижаться (табл. 1).

При анализе жалоб, связанных с когнитивными нарушениями, тревогой и депрессией, отмечена тенденция к максимальному количеству нарушений также через 6 мес. после перенесенного COVID-19 (табл. 2).

Проанализировав активность ВЗК у пациентов до, во время и после COVID-19 через 3, 6, 9 или 12 мес., мы выявили, что максимальное количество пациентов с обострением ВЗК было через 6 мес. после перенесенного COVID-19 (см. рисунок).

Обсуждение

В настоящее время известно, что примерно у 10–40% пациентов после перенесенного COVID-19 развивался постковидный синдром, который значимо оказывал влияние на качество жизни пациентов [12, 13]. У 47,8% пациентов с ВЗК в нашем исследовании развивались жалобы, характерные для постковидного синдрома. Это сопоставимо с данными S. Salvatori et al. [3], которые на значительной когорте пациентов с ВЗК (n=528) показали, что у 40% пациентов после перенесенного COVID-19 развивался постковидный синдром и астения была наиболее частым симптомом — почти у двух третей пациентов. Постковидный синдром чаще встречался у женщин, в то время как другие клинические и демографические характеристики не отличались между пациентами. Рецидивы ВЗК происходили с одинаковой частотой как у пациентов с постковидным синдромом, так и без него [3].

Нами обнаружено длительное сохранение симптомов, характерных для постковидного синдрома, более того, некоторые жалобы, такие как усталость, и/или мышечные боли, и/или головные боли, и/или дизавтономия, и/или когнитивные нарушения, выпадение волос или появление кожной сыпи нарастали через 6 мес. Мы также выявили тенденцию к увеличению частоты рецидивов как ЯК, так и БК через 6 мес. после перенесенного COVID-19.

В настоящее время известно, что у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями SARS-CoV-2 может служить триггером рецидивов основного заболевания, связанных с временной постковидной иммуносупрессией и более длительной вирусемией [14].

Таким образом, пациенты с ВЗК требуют тщательного клинического, лабораторного и инструментального мониторинга не только в течение 12 нед. после COVID-19, но и значительно дольше — как минимум в течение 6–9 мес. после перенесенного заболевания, а возможно, и в течение более длительного периода.

Выводы

У 47,8% пациентов с ВЗК было выявлено наличие жалоб, характерных для постковидного синдрома, которые могли сохраняться до 12 мес. после перенесенного COVID-19. Наиболее часто встречалась астения — в 47,8–63,6% случаев.

Некоторые жалобы, такие как усталость, и/или мышечные боли, и/или головные боли, и/или нарушения регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, и/или снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга, выпадение волос или появление кожной сыпи, нарастали через 6 мес.

Частота обострений ВЗК достигала максимального значения также через 6 мес. после перенесенного COVID-19.

Сведения об авторах:

Купкенова Люция Минкадировна — аспирант кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Мин-здрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0003-2874-9462.

Шамсутдинова Наиля Гумеровна — к.м.н., доцент, учебный ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0001-7320-0861.

Одинцова Альфия Харисовна — к.м.н, заведующая гастроэнтерологическим отделением ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»; 420064, Россия, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138/1; ORCID iD 0000-0002-7148-8862.

Черемина Наталья Александровна — врач-гастроэнтеролог ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»; 420064, Россия, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138/1; ORCID iD 0000-0002-5856-5050.

Исхакова Диляра Габдрашитовна — заведующая гастроэнтерологическим отделением ГАУЗ «ГКБ № 7»; 420103, Россия, г. Казань, ул. Маршала Чуйкова, д. 54; ORCID iD 0000-0003-3829-5302.

Абдулганиева Диана Ильдаровна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0001-7069-2725.

Контактная информация: Купкенова Люция Минкадировна, e-mail: lkupkenova@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Источник финансирования: работа выполнялась в рамках гранта Президента РФ по поддержке ведущих научных школ РФ (НШ-4321.2022.3).

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 07.04.2022.

Поступила после рецензирования 04.05.2022.

Принята в печать 31.05.2022.

About the authors:

Lyutsia M. Kupkenova — Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2874-9462.

Nailya G. Shamsutdinova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7320-0861.

Alfiya Kh. Odintsova — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Gastroenterology, Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan; 138/1, Orenburg tract, Kazan, 420064, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7148-8862.

Natalia A. Cheremina — gastroenterologist, Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan; 138/1, Orenburg tract, Kazan, 420064, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5856-5050.

Dilyara G. Iskhakova — Head of the Department of Gastroenterology, City Clinical Hospital No. 7; 54, Marshal Chuikov str., Kazan, 420103, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3829-5302.

Diana I. Abdulganieva — Dr. Sc. (Med), Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7069-2725.

Contact information: Lyutsia M. Kupkenova, e-mail: lkupkenova@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

Funding source: the work was conducted within the framework of the Grant of the President of the Russian Federation to support the leading scientific schools of the Russian Federation (НШ-4321.2022.3).

There is no conflict of interests.

Received 07.04.2022.

Revised 04.05.2022.

Accepted 31.05.2022.