Введение
В настоящее время в структуре материнской смертности экстрагенитальная патология занимает ведущее место [1]. Среди соматических заболеваний, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода, следует отметить острые цереброваскулярные нарушения [2]. Артериовенозная мальформация (АВМ) головного мозга — это врожденная аномалия развития сосудистой системы, представляющая собой патологическое прямое соединение малых артерий с малыми венами без промежуточного капиллярного ложа, что создает предпосылки к разрыву и кровотечению и может привести к смерти или серьезной инвалидности [3, 4].
Беременность и роды являются гипердинамическими состояниями с точки зрения гемодинамики. Например, по данным некоторых исследователей, объем крови увеличивается на 50% к 32-й неделе беременности. Сердечный выброс увеличивается на 30–50% в течение первых 24 нед. гестации, а в первом периоде родов повышается на 50% по сравнению с исходным уровнем во время беременности. АД также увеличивается до 20% во время сокращений матки. Существует мнение, что диапазон церебральной ауторегуляции изменяется во время беременности, а относительная гипертензия приводит к разрыву сосудов при более низком давлении, чем у небеременных женщин [5, 6].
Известно, что во время беременности происходят изменения в системе гемостаза. Так, по данным J.M. Fairhall et al. [5], во время беременности наблюдается гиперкоагуляция с изменениями свертывания крови и фибринолиза, повышение уровня прокоагулянтных факторов, включая факторы VII, VIII и X, фактор фон Виллебранда и фибриноген. Отмечается снижение уровня протеина S и фибринолитической активности.
Частота встречаемости симптоматических АВМ в популяции составляет 1:100 000 [7], общая смертность во время беременности в результате разрыва АВМ с последующим кровотечением 28% против 10% случаев у небеременных [8]. Риск кровотечения из АВМ в 8 раз выше во время беременности, чем у небеременных женщин [3].
По данным Н.В. Чакиной и соавт. [7], наличие АВМ сосудов головного мозга является причиной внутричерепных кровоизлияний у беременных в 23% случаев, а материнской смертности — в 5–12% случаев.
Артериовенозные мальформации головного мозга — это мультидисциплинарная проблема. Беременность в сочетании с АВМ головного мозга представляет собой сложный случай в акушерской практике из-за повышенного риска развития кровотечения и требует быстрого принятия ответственных решений на любом этапе ведения беременности, родов и послеродового периода. В связи с высокой актуальностью данной проблемы представляем клиническое наблюдение беременной с АВМ головного мозга с благоприятным исходом.
Клиническое наблюдение
Пациентка Л., 35 лет, поступила в отделение патологии беременности акушерско-гинекологического центра ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» при сроке беременности 31 нед. и 4 дня по направлению врача лечебно-диагностического отделения в связи с АВМ левой теменно-затылочной области головного мозга для обследования и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. На учет по беременности встала в сроке 28 нед. беременности. До этого в женской консультации не наблюдалась, эпизодически обследовалась. При поступлении жалоб не предъявляла.
Из анамнеза известно, что в 2011 г. появились судорожные приступы по ночам. Консультирована неврологом, выставлен диагноз «симптоматическая эпилепсия», по поводу чего получала лечение. В 2015 г. на фоне терапии отметила повторный случай судорожных приступов. Обследована и консультирована нейрохирургом в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, выставлен диагноз: «АВМ левой теменно-затылочной области головного мозга, без разрыва. Spetler-Martin 3–5. Структурная фокальная эпилепсия». Оперативное лечение не проводилось.
Настоящая беременность — четвертая, желанная. В анамнезе два самопроизвольных аборта на ранних сроках, одни своевременные роды в 2011 г. без осложнений.
Объективные данные: общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. ИМТ 29,3 кг/м2. Отеков нет. Язык влажный, чистый. Температура 36,3 °С. ЧДД 17 в минуту, ЧСС 80 в минуту. АД при измерении на правой верхней конечности 120/80 мм рт. ст., АД при измерении на левой верхней конечности 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации, увеличен за счет беременной матки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, диурез адекватный. Стул не нарушен.
Наружное акушерское исследование: матка овоидной формы, с четкими ровными контурами, безболезненная, в нормотонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 144 в минуту.
Выставлен предварительный диагноз: «Беременность 31 нед. и 4 дня. Головное предлежание. АВМ левой теменно-затылочной области головного мозга, без разрыва. Spetler-Martin 3–5. Структурная фокальная эпилепсия».
Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременной показано проведение консультаций нейрохирургом, неврологом, терапевтом.
Консультирована нейрохирургом, подтвержден диагноз: «АВМ левой теменно-затылочной области головного мозга, без разрыва. Spetler-Martin 3–5». Показаний к оперативному вмешательству во время беременности не выявлено. Рекомендовано динамическое наблюдение у акушера-гинеколога, невролога, нейрохирурга и госпитализация для родоразрешения на 37–38-й неделе беременности.
Консультирована терапевтом: по результатам суточного мониторинга артериального давления (СМАД) данных за артериальную гипертензию не получено. ЭКГ в пределах нормы.
Консультирована неврологом: за время наблюдения эпизодов судорожных приступов не отмечено, очаговой неврологической симптоматики не наблюдается, нарушений координации и статики нет. По данным ЭЭГ выявлена эпилептоидная активность. Рекомендован прием карбамазепина 200 мг/сут, наблюдение невролога, нейрохирурга по месту жительства. Результаты лабораторных исследований в пределах нормы. По данным коагулограммы определена гиперкоагуляция, в связи с чем рекомендован низкомолекулярный гепарин (НМГ) (надропарин кальция 0,6 мл 5700 МЕ анти-ХА подкожно в течение всей беременности под контролем коагулограммы 1 раз в 14 дней).
Ультразвуковое исследование: размеры плода соответствуют 30–31 нед. беременности. Головное предлежание. Опухоль правого яичника (эндометриоидная киста?).
Допплерометрические показатели в пределах нормы.
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей, УЗИ почек и надпочечников: без патологии.
Проведено полное клинико-лабораторное обследование беременной согласно приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
Выставлен заключительный диагноз: «Беременность 32 нед. Головное предлежание. АВМ левой теменно-затылочной области головного мозга, без разрыва. Spetler-Martin 3–5. Структурная фокальная эпилепсия. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Опухоль правого яичника (эндометриоидная киста?)».
Проведен консилиум ведущих специалистов в составе акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, эндоваскулярного хирурга, невролога, нейрохирурга, терапевта и определена дальнейшая тактика ведения беременной.
Заключение специалистов: учитывая бессимптомный характер течения АВМ на фоне нормально протекающей беременности, показания к эндоваскулярному лечению на данный момент отсутствуют. Показано выполнение церебральной ангиографии в плановом порядке через 3–6 мес. после родов с последующей консультацией нейрохирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга для решения вопроса об оперативном лечении АВМ. Принято решение о родоразрешении на сроке 37–38 нед. беременности путем операции кесарева сечения (КС) с регионарным обезболиванием. При ухудшении состояния беременной, нестабильной гемодинамике, протеинурии, неудовлетворительном состоянии плода показана экстренная госпитализация и решение вопроса о родоразрешении.
Рекомендован контроль АД 3 раза в день, СМАД 1 раз в неделю, суточная потеря белка 1 раз в неделю, продолжить прием карбамазепина 200 мг/сут до конца беременности. Учитывая гиперкоагуляцию, рекомендован НМГ (надропарин кальция) под контролем коагулограммы 1 раз в 14 дней. За 24 ч до родоразрешения отменить НМГ и возобновить после родоразрешения через 8–10 ч в профилактической дозе 0,3 мл 2850 МЕ анти-ХА.
Пациентке проведено плановое родоразрешение путем операции КС под эпидуральной анестезией в сроке беременности 37 нед. и 5 дней. Извлечена живая доношенная девочка массой 2560 г, ростом 48 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Объем кровопотери 500 мл.
Заключительный диагноз: «Вторые своевременные оперативные роды в головном предлежании. АВМ левой теменно-затылочной области головного мозга, без разрыва. Spetler-Martin 3–5. Структурная фокальная эпилепсия. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Наружный эндометриоз. Эндометриоидная киста правого яичника. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Резекция правого яичника».
Послеоперационный период протекал без осложнений. Родильница выписана из стационара домой на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Ребенок переведен на второй этап выхаживания в ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ» для наблюдения и дообследования. Родильнице даны рекомендации: выполнение церебральной ангиографии в плановом порядке через 3–6 мес. после родов с последующей консультацией нейрохирурга, консультация рентгенэндоваскулярного хирурга для решения вопроса об оперативном лечении АВМ. Продолжить прием карбамазепина 200 мг/сут. Учитывая группу риска по венозным тромбоэмболическим осложнениям, рекомендована профилактическая терапия с применением НМГ подкожно 1 р/сут в течение 6 нед. после родов под контролем коагулограммы. Контроль АД 3 раза в день. Наблюдение акушера-гинеколога, невролога, терапевта по месту жительства.
Обсуждение
Отечественные клинические рекомендации по ведению беременных с АВМ головного мозга на сегодняшний день не разработаны, в связи с чем необходимо более тщательно подходить к ведению беременности и родов. Представленное клиническое наблюдение продемонстрировало, что применение мультимодального подхода к ведению пациенток с экстрагенитальной патологией ведет к благоприятному исходу как для матери, так и для плода.
Необходимо решать вопросы о прегравидарной подготовке данных пациенток, целесообразности пролонгирования беременности, выборе срока и метода родоразрешения. В нашем случае пациентка была родоразрешена в плановом порядке путем операции КС при сроке беременности 37 нед. и 5 дней. Показанием к операции КС явилась сопутствующая патология: АВМ левой теменно-затылочной области головного мозга. По мнению B.A. Gross et al. [3], предпочтительным методом родоразрешения является операция КС в плановом порядке, однако есть авторы, которые отдают предпочтение вагинальным родам, если нет акушерских показаний к КС [9, 10]. Время и метод лечения сосудистой патологии определяются совместно рентгенэндоваскулярным хирургом и нейрохирургом, в зависимости от степени тяжести и клинической ситуации.
В литературе представлены данные как об успешном хирургическом лечении сосудистой патологии во время беременности и ее пролонгировании до 38 нед., так и о тщательном наблюдении за беременной до планового КС и дальнейшего лечения АВМ [3].
Еще одной важной стратегией ведения беременных с АВМ головного мозга является мультимодальный подход с наблюдением профильными и смежными специалистами (акушером-гинекологом, неврологом, нейрохирургом, рентгенэндоваскулярным хирургом, анестезиологом-реаниматологом и др.). Это позволяет обеспечить комплексную оценку состояния пациенток и снизить риск неблагоприятного исхода беременности.
Принимая во внимание гемодинамические изменения с нарастанием срока беременности, а также склонность к гиперкоагуляции, по нашему мнению, не рекомендуется пролонгировать беременность больше 38 нед., так как в этом случае увеличивается риск цереброваскулярных осложнений с последующим внутричерепным кровоизлиянием.
Заключение
Своевременная диагностика АВМ во время беременности, применение мультимодального подхода для ведения беременности, родов и послеродового периода, разработка алгоритма оказания медицинской помощи данной категории пациенток позволят снизить материнскую смертность, заболеваемость и улучшить перинатальные исходы.
Сведения об авторах:
Керчелаева Светлана Борисовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4411-4478.
Дергунова Валерия Вадимовна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997,
Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-4328-2370.
Иванников Николай Юрьевич — к.м.н., заместитель главного врача по акушерско-гинекологическому профилю ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»; 105187, Россия, г. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1; ORCID iD 0000-0002-6662-580X.
Юшина Оксана Юрьевна — заведующая отделением патологии беременных акушерско-гинекологического центра ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»; 105187, Россия, г. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4491-8775.
Контактная информация: Керчелаева Светлана Борисовна, e-mail: ksb65@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 22.02.2022.
Поступила после рецензирования 22.03.2022.
Принята в печать 14.04.2022.
About the authors:
Svetlana B. Kerchelaeva — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4411-4478.
Valeriya V. Dergunova — resident of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4328-2370.
Nikolay Yu. Ivannikov — C. Sc. (Med.), Deputy Head Doctor for Obstetrical and Gynecological Profile, F.I. Inozemtsev City Clinical Hospital; 1, Fortunatovskaya str., Moscow, 105187, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6662-580X.
Oksana Yu. Yushina — Head of the Department of Pregnancy Disorders of the Obstetrical Gynecological Center, F.I. Inozemtsev City Clinical Hospital; 1, Fortunatovskaya str., Moscow, 105187, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4491-8775.
Contact information: Svetlana B. Kerchelaeva, e-mail: ksb65@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 22.02.2022.
Revised 22.03.2022.
Accepted 14.04.2022.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
