Результаты суточной рН-метрии пищевода у детей с ожирением

Г.В. Бородина¹, Т.В. Строкова^1,2 докт. мед. наук, Е.В. Павловская¹ канд. мед. наук, А.Г. Сурков¹ канд. мед. наук
1 — Научно-исследовательский институт питания, Москва
2 — Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Москва

Цель работы — оценка взаимосвязи избыточной массы тела, ожирения и основных показателей комбинированной 24-часовой рН-импедансометрии пищевода у детей с хроническим гастритом. 87 детей, страдающих хроническим гастритом, были разделены на две группы: 1-я — с нормальной массой тела (n=49); 2-я — с избыточной массой тела и ожирением (n=38). Всем пациентам была проведена комбинированная 24-часовая рН-импедансометрия пищевода и изучено фактическое питание с помощью компьютерной программы. Различий в характере фактического питания и распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни между группами не выявлено. Доля времени с рН<4 у детей с избыточной массой тела и ожирением — 1,5 [1,4; 3,9] % против 0,7 [0,7; 3,2]%, p=0,039. Число рефлюксов более 5 мин при ожирении выше, чем при нормальной массе тела: 1,5 [1,4; 3,1] и 0,2 [0; 1,7], соответственно, p=0,011; 7,2 [5; 12,5] мин и 3,3 [2,6; 6,4] мин, соответственно, p=0,003. Показатель DeMeester при ожирении — 11,2 [9,1; 17,3], при нормальной массе тела — 6,7 [4,4; 10,7], p=0,009. Несмотря на отсутствие различий по частоте заболевания и интенсивности изжоги у детей с избыточной массой тела и ожирением, наблюдали более высокие показатели патологических кислых рефлюксов при 24-часовой рН-импедансометрии пищевода.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-метрия пищевода, ожирение, дети

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост распространенности ожирения. По данным за 2011-2013 гг., частота встречаемости ожирения у детей и подростков 5–17 лет составила 6,8 % для мальчиков и 5,3 % для девочек [1]. Известно, что избыточная масса тела и ожирение как у взрослых, так и у детей является фактором риска развития ряда заболеваний. Результаты исследований, проведенных у взрослых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), свидетельствуют о наличии ассоциации клинических проявлений ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением [2, 3].

«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ считается 24-часовая рН-метрия пищевода. Данный метод позволяет выявить наличие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), их частоту, длительность и особенности возникновения (связь с приемами пищи, положением тела), оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить появление жалоб с ГЭР. Однако чувствительность рН-зондов в определении единичных рефлюксов, по данным разных авторов, составляет 50-98 % [4]. Новый более чувствительный метод обследования — комбинированная 24-часовая рН-импедансометрия пищевода — позволяет выявить не только наличие ГЭР, но и его характеристику (кислый, слабокислый, щелочной).

Целью исследования была оценка взаимосвязи избыточной массы тела, ожирения и основных показателей комбинированной 24-часовой рН-импедансометрии пищевода у детей, страдающих хроническим гастритом.

Материалы и методы

Исследование выполнено на базе отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии НИИ питания (Москва). В исследование включены 87 детей, средний возраст — 15 [14,3; 15,1] лет, страдающих хроническим гастритом, — 38 (43,7 %) мальчиков и 49 (56,3 %) девочек. У законных представителей всех детей взято информированное согласие на обезличенную обработку данных обследования в научных целях. Оценку физического развития осуществляли на основании определения массы тела, роста, вычисления индекса массы тела (ИМТ), Z-score ИМТ. Массу тела расценивали как избыточную при превышении 1 Z-score ИМТ, ожирение — при превышении 2 Z-score ИМТ. В зависимости от наличия или отсутствия избыточной массы тела и ожирения, все пациенты были разделены на две группы: 1-я — 38 (43,7 %) детей с нормальной массой тела; 2-я — 49 (56,3 %) пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Группы были сравнимы по длительности заболевания, частоте курящих и уровню физической активности (p>0,05). Первые симптомы заболевания, такие как боли в эпигастральной области, у больных с нормальной массой тела наблюдались несколько раньше, чем у детей с избыточной массой тела и ожирением (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика обследованных детей

Проводили изучение фактического питания больных в домашних условиях с помощью компьютерной программы-опросника «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003–2005 гг.). Верификацию диагноза ГЭРБ проводили в соответствии с проектом стандартов диагностики и лечения, принятым на XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России [5]. Всем детям были проведены УЗИ брюшной полости, тест на H. pylori, ЭГДС, комбинированная 24-часовая рН-импедансометрия пищевода для оценки функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследование выполняли до назначения антисекреторных препаратов, антацидные препараты отменяли не позднее чем за 24 ч до исследования. Анализ результатов исследования проводили по стандартному протоколу [5]. Для оценки статистической достоверности различий между группами применяли метод Манна–Уитни; метод χ2, при необходимости — двусторонний точный критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе фактического питания в домашних условиях у детей обеих групп была выявлена избыточная энергетическая ценность рациона по сравнению с возрастными нормами (на 27,5 [22,6; 47] % и на 37,3 [33,8; 66,3] % в 1-й и 2-й группах, соответственно) [6]. Различия не достигли статистически значимого уровня (p=0,092). Отмечали большее превышение возрастных норм во 2-й группе по сравнению с 1-й по употреблению белка (36,5 [31,1; 74,6] % и 7,2 [3,1; 12,2] %), общих жиров (52,3 [38,6; 103,8] % и 20,2 [12,3; 29,1] %), железа (110,4 [72,4; 123,8] % и 13,4 [11,9; 42] %) и витамина B2 (72,3 [61,7; 152,3] % и 24,7 [21,1; 52,6] %), соответственно, p<0,05. В 1-й группе отмечали тенденцию дефицита в рационе калия (– 0,4 [– 9; 11] % возрастной нормы), во 2-й — дефицита натрия (– 36,9 [– 46,4; – 9,3] %).

На основании результатов комбинированной 24-часовой рН-импедансометрии пищевода у 48 (55,2 %) из 87 детей была диагностирована ГЭРБ. При этом значимых различий у детей с нормальной и избыточной массой тела (24 (63,2 %) и 24 (49%), соответственно, p= 0,187) не выявлено. Данные литературы о связи частоты ГЭРБ и ее симптомов с физическим развитием в детском возрасте немногочисленны и достаточно противоречивы. В литературе встречаются мнения как об увеличении риска развития ГЭРБ при повышении ИМТ [7, 8], так и об отсутствии подобной зависимости [9].

При рассмотрении фактического питания не было выявлено различий у детей, страдающих ГЭРБ и у не имеющих этого заболевания.

Был проведен сравнительный анализ результатов 24-часового мониторирования рН в группах больных ГЭРБ с избыточной и нормальной массой тела. Эти группы были сравнимы по возрасту — 15 [14,5; 15,8] и 16 [14,1; 15,9], соответственно (p= 0,934), по полу — 15 мальчиков / 11 девочек и 9 мальчиков /13 девочек, соответственно (p = 0,257), и наличию эрозивного эзофагита — 20 (83,3%) и 18 (75%), соответственно (p = 0,724).

Результаты 24-часового мониторирования рН представлены в табл. 2. У детей с избыточной массой тела отмечали большее общее число рефлюксов по сравнению с пациентами с нормальной массой тела, однако различия не достигли статистически значимого уровня, что в данном случае, возможно, связано с недостаточным объемом выборки и, следовательно, малой мощностью исследования (p>0,8). Значимых различий между группами по числу жидких и смешанных рефлюксов не выявлено.

Таблица 2. Результаты 24-часовой рН-метрии у пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ

У больных с избыточной массой тела и ожирением отмечали статистически достоверно большее число кислых рефлюксов, по числу слабокислых рефлюксов значимых различий не отмечено. Отношение периода с рН<4 ко всему времени исследования и время с pH<4 в горизонтальном положении у больных с избыточной массой тела превышало таковое у пациентов с нормальной массой тела. При избыточной массе тела также отмечали более высокие показатели клиренса пищевода, числа рефлюксов более 5 мин и их максимальной длительности, индекса DeMeester.

Таким образом, у детей с избыточной массой тела наблюдали более высокие показатели патологических кислых ГЭР при 24-часовой рН-импедансометрии пищевода. Аналогичные данные были получены при проведении такого же исследования пищевода у взрослых. Так, по данным В. Т. Ивашкина и А. С. Трухманова (2010), имеется прямая связь ИМТ и основных показателей суточной рН-импедансометрии пищевода. В частности, степень избыточной массы тела ассоциирована с длительностью снижения рН в пищеводе до 4 и ниже. Одной из причин подобного явления авторы называют повышение при избыточной массе тела и ожирении внутрибрюшного давления, способствующее ГЭР [10]. Среди других патофизиологических механизмов, отражающих связь между избыточной массой тела и ГЭРБ, отмечают дезорганизацию координированного функционирования нижнего пищеводного сфинктера и наружных ножек диафрагмы. Это приводит к возникновению диафрагмальной грыжи, растяжению и повышению давления в желудке, что ведет к увеличению частоты эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, нарушению пищеводной моторики и сопровождается снижением кислотного клиренса пищевода [11].

Выводы

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru