Пациент с ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Рациональная фармакотерапия на клиническом примере | Пахомова И.Г.

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — широко распространенное заболевание. При этом число пациентов, страдающих ГЭРБ, ежегодно увеличивается, в том числе и за счет рефрактерных форм, несмотря на то, что регулярно пересматриваются и дополняются алгоритмы ведения и подходы к терапии данного заболевания и профилактике рецидивов. Более высокая частота встречаемости отмечается у лиц старше 50 лет, курильщиков, а также у лиц, страдающих ожирением [1].

Важно подчеркнуть, что новая коронавирусная инфекция, возможно, также вносит свой значимый вклад в увеличение частоты манифестаций или обострений ГЭРБ. Как известно, вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ2), которые представлены не только в легких, но и в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так, в литературе есть данные о случаях эрозивного эзофагита у пациентов, которые были инфицированы COVID-19. Этот факт объясняется высокой экспрессией эпителием пищевода АПФ2 [2].

Вопрос об особенностях течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с уже имеющейся патологией ЖКТ остается спорным. С одной стороны, некоторые зарубежные авторы показали, что у больных с имеющейся гастроэнтерологической патологией тяжелое течение COVID-19 встречается реже, чем у пациентов с впервые возникшими желудочно-кишечными симптомами [3]. С другой стороны, имеются также основания полагать, что пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями ЖКТ, а именно воспалительными заболеваниями кишечника, аутоиммунной патологией печени, циррозом, ГЭРБ, могут составлять группу риска по тяжелому течению и даже неблагоприятному прогнозу в случае инфицирования SARS-CoV-2.

COVID-19 и ГЭРБ

Опубликованные данные о пациентах, страдающих ГЭРБ или другими заболеваниями пищевода, и об особенностях течения новой коронавирусной инфекции у этой категории больных достаточно скудные. При этом, как уже отмечено выше, по некоторым данным, наличие у пациентов гастроинтестинальных симптомов COVID-19 может способствовать более тяжелому течению заболевания, чем у пациентов без гастроэнтерологической симптоматики.

При ГЭРБ основным патогенетическим механизмом выступает патологический рефлюкс в виде учащения длительности эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод, нарушаются противорефлюксные механизмы. Кроме того, важное значение имеет снижение секреции слюны и муцина, так как при этом изменяется резистентность слизистой оболочки пищевода, что в дальнейшем приводит к повышению ее проницаемости и нарушению цитопротективного защитного механизм [4]. Вместе с тем важную роль в развитии ГЭРБ играют провоспалительные цитокины, повышенная секреция фактора некроза опухоли α и цитокин-индуцированного хемоаттрактанта CINC-1, при высокой концентрации которых отмечается бóльшая выраженность эндоскопических изменений и жалоб пациентов [5]. Инфекция COVID-19, влияя на рецепторы АПФ2, поражает слизистую оболочку пищевода и снижает ее защитные свойства, повышает проницаемость эпителия пищевода для бактерий и токсинов [6]. Данные изменения слизистой пищевода могут провоцировать высвобождение медиаторов воспаления и, как следствие, нарушение перистальтики, и прежде всего недостаточность нижнего пищеводного сфинктера у пациентов, инфицированных вирусом SARS-CoV-2 [7]. Следовательно, на фоне новой коронавирусной инфекции или в «постковидный период» у пациента манифестирует ГЭРБ либо усугубляется ее течение с большей выраженностью таких клинических проявлений, как изжога и регургитация.

Важно отметить, что в повреждении пищевода при новой коронавирусной инфекции могут иметь значение изменение микроциркуляторного русла и цитокиновая агрессия, при которых увеличивается проницаемость слизистой оболочки пищевода. При этом ГЭРБ у таких пациентов может протекать в более тяжелой форме. К факторам риска неблагоприятного течения COVID-19 при хронических заболеваниях пищевода относятся ГЭРБ с эрозивным эзофагитом и эозинофильный эзофагит с дисфагией [2].

Отдельно хотелось бы подчеркнуть, что пациенты с тяжелой формой коронавирусной инфекции — это зачастую коморбидные пациенты. С проблемой коморбидности врачи-клиницисты сталкиваются достаточно часто. При данных состояниях важно учитывать патогенетические аспекты коморбидного фона и, конечно же, решать вопросы рациональной тактики ведения таких пациентов. К наиболее распространенным заболеваниям, формирующим коморбидность, относятся сердечно-сосудистые, ассоциированные с ожирением и сахарным диабетом (СД), заболевания ЖКТ, и в том числе ГЭРБ. Кроме того, сама ГЭРБ обладает выраженной коморбидностью в отношении как функциональной, так и органической (гастроэнтерологической и терапевтической) патологии.

Проблема коморбидности практически всегда сочетается с полипрагмазией. При этом среди назначаемых препаратов нередко встречаются те, которые оказывают побочное действие на другие органы и системы. Например, пациент с патологией сердечно-сосудистой системы принимает различные кардиотропные препараты (нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы и др.), которые способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка и пищевода (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), а также снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера и провоцировать в дальнейшем развитие ГЭРБ либо ухудшение ее течения, если она уже является составляющей коморбидного фона больного [8].

Имеются данные о том, что при ишемической болезни сердца (ИБС) в сочетании с ГЭРБ симптомы изжоги ассоциированы с эпизодами ишемии миокарда на ЭКГ. Так, описана корреляционная связь патологического гастроэзофагеального рефлюкса и депрессии сегмента ST. Кроме того, доказана триггерная роль приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма в манифестации или ухудшении течения ГЭРБ [9, 10]. В то же время у пациентов с ГЭРБ и ИБС при учащении рефлюксов отмечается бóльшая продолжительность ишемических эпизодов как болевой, так и безболевой формы. Таким образом, у пациента с ГЭРБ и ИБС может наблюдаться взаимное ухудшение течения обоих заболеваний.

В условиях пандемии наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при COVID-19 являются именно сердечно-сосудистые (ИБС, артериальная гипертония) и СД (до 30%). При этом вирусная инфекция ухудшает их течение. Таким образом, при COVID-19, учитывая возможное взаимовлияние ИБС и ГЭРБ, следует ожидать более тяжелого их течения. Также известно, что ГЭРБ тесно ассоциирована с избыточной массой тела, ожирением [1] и с некоторыми другими компонентами метаболического синдрома, для которых установлено негативное влияние на течение COVID-19.

Следует обратить внимание на то, что терапия COVID-19 может вызывать развитие патологических изменений либо обострение уже имеющихся заболеваний пищевода. Так, в терапии пациентов с инфекцией применяются НПВП, зачастую в высоких дозах, что повышает риск развития НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ и может способствовать развитию НПВП-индуцированной диспепсии, приводить к обострению уже имеющихся заболеваний, таких как НПВП-индуцированная гастропатия, а также ГЭРБ с частой изжогой [11]. Кроме того, описаны клинические случаи эрозивно-язвенного эзофагита у пациентов, страдающих COVID-19, однако специфические симптомы поражения пищевода при новой коронавирусной инфекции не уточняются. Результаты метаанализа данных 95 пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формой инфекции, представленных китайскими авторами, показали, что у 38,9% имела место ГЭРБ с внепищеводными ларингофарингеальными проявлениями [12]. При этом симптоматика ГЭРБ была более выражена у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формой новой коронавирусной инфекции.

Особенности терапии ГЭРБ у пациентов в период пандемии COVID-19

Основной задачей ведения пациентов с ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов с минимизацией рисков рецидива заболевания, а также улучшение качества жизни [1]. Безусловно, успех терапии ГЭРБ определяет не только рациональный подбор лекарств, но и соблюдение пациентами ряда рекомендаций по диете и здоровому образу жизни.

В настоящее время терапевтическая коррекция ГЭРБ включает индивидуальный подход в зависимости от клинико-эндоскопических проявлений заболевания, а именно назначение оптимальных доз ингибиторов протонной помпы (ИПП) как на основном этапе лечения (не менее 4–8 нед.), так и при длительном поддержании ремиссии (до 6–12 мес.) [1, 13]. Все современные ИПП способны эффективно контролировать уровень рН в нижней трети пищевода и уменьшать или полностью купировать симптоматику эрозивной и эндоскопически негативной ГЭРБ.

Назначение ИПП в период новой коронавирусной инфекции требует рационального подхода, поскольку известно о снижении инактивации вируса SARS-CoV-2 при более высоком уровне рН в желудке, что может влиять и на остаточную вирусную нагрузку. Выдвинута гипотеза о том, что прием ИПП может повышать риск распространения SARS-CoV-2 в пищеварительной трубке [14, 15]. При этом частота приема и дозировка ИПП также могут иметь значение. Согласно результатам наблюдательного исследования (n=53 130)
отношение шансов выявления положительного теста на COVID-19 у лиц, принимающих ИПП 1 р/сут, составило 2,15 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,90–2,44), 2 р/сут — 3,67 (95% ДИ 2,93–4,60) [16]. Следовательно, пациентам с ГЭРБ, которые нуждаются в длительной антисекреторной терапии, необходимо относиться к профилактике новой коронавирусной инфекции более тщательно.

Кроме того, при назначении кислотосупрессивной терапии пациентам с COVID-19 важно учитывать и риск потенциального взаимодействия ИПП с некоторыми лекарственными препаратами, применяемыми в терапии новой коронавирусной инфекции, в первую очередь теми, метаболизм которых проходит через систему цитохрома Р450, например противовирусными. Вместе с тем лекарственные взаимодействия ИПП с этиотропными препаратами, рекомендованными в Российской Федерации, не отмечены [2]. Тем не менее, если пациент нуждается в антисекреторной терапии, рациональным будет назначение препаратов с наименьшим риском межлекарственных взаимодействий, таких как рабепразол или пантопразол.

В лечении ГЭРБ, особенно эрозивной формы, достаточно эффективным может быть назначение рабепразола. Препарат обладает не только оптимальным антисекреторным, но и цитопротективным действием, влияя на секрецию муцинов слизистой оболочкой [1]. Данный механизм действия рабепразола позволяет добиться более быстрой клинико-эндоскопической ремиссии по сравнению с другими ИПП [17]. Пациенты с эрозивной формой ГЭРБ нуждаются в поддерживающей терапии, длительность которой определяется индивидуально. В данной ситуации важен и профиль побочных эффектов ИПП. Рабепразол демонстрирует высокий уровень безопасности в отношении частоты побочных эффектов и переносимости, а его метаболизм минимально зависит от системы цитохрома Р450 [18], что позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора у коморбидных пациентов, минимизируя в том числе и риски межлекарственного взаимодействия. В этой связи хотелось бы отметить, что пациенты с сердечно-сосудистой коморбидностью нередко получают антиагреганты, включая клопидогрел. В то же время для профилактики рисков тромботических осложнений при COVID-19 вследствие прокоагулянтного эффекта воспаления пациентам также назначают антиагрегантную или антикоагулянтную терапию.

Таким образом, важно избегать назначения ИПП, которые способны повлиять на метаболизм клопидогрела через изоформу системы цитохрома Р540 CYP2C19 и уменьшить его антиагрегантный эффект [19]. Слабыми ингибиторами CYP2C19 являются пантопразол и рабепразол [20]. Учитывая, что для достижения быстрой клинико-эндоскопической ремиссии при ГЭРБ рекомендовано применять ИПП с выраженным антисекреторным эффектом [1], назначение рабепразола следует считать обоснованным. Известно, что константа диссоциации рКа для рабепразола имеет более высокие значения (4,53–5,0), чем для других ИПП, что отражается в быстром наступлении антисекреторного эффекта уже после первого приема, и, следовательно, быстром облегчении симптомов [21]. Биодоступность рабепразола составляет 52% в связи с выраженным эффектом «первого прохождения» через печень. Если возникает необходимость назначения рабепразола в удвоенной дозе, его биодоступность не изменяется даже в условиях подавления активности цитохрома. В отличие от других ИПП рабепразол метаболизируется преимущественно неферментативным путем с минимальным взаимодействием с изоферментами цитохрома Р450 (CYP2C19, CYP3А), обусловливая предсказуемый клинический эффект и минимизируя риски межлекарственных взаимодействий. Результаты метаанализа с учетом работ из баз MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library о взаимодействии клопидогрела и ИПП показали, что комбинированная терапия клопидогрелом и ИПП увеличивает риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых проявлений у пациентов с ИБС — быстрых метаболизаторов CYP2C19 [22]. При применении рабепразола совместно с клопидогрелом повышения риска серьезных сердечно-сосудистых событий не отмечено. Это позволяет рассматривать рабепразол в качестве препарата выбора при комбинированной терапии антисекреторным препаратом и клопидогрелом у коморбидных пациентов.

Важным является вопрос фармакоэкономической доступности препарата, особенно при необходимости длительного его применения. Рациональным решением такого вопроса будет правильный выбор оптимального дженерика. Критерии выбора дженерических препаратов общеизвестны, среди них важным является доказанная терапевтическая эквивалентность оригинальному препарату (в том числе по безопасности), что подтверждается включением дженерика в «Оранжевую книгу» FDA (Food and Drug Administration — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) [23].

В качестве иллюстрации оптимального выбора ИПП для пациентов с ГЭРБ и сердечно-сосудистой коморбидностью, переболевших новой коронавирусной инфекцией, приводится клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 57 лет, обратилась с жалобами на частую изжогу в течение дня, появление которой не может четко связать с чем-либо, на солоноватый привкус во рту, иногда — ощущение кислоты во рту в течение дня.

Аппетит периодически снижен, объясняет это часто возникающей тревогой по поводу пандемии. Стул ежедневный, чаще оформленный, иногда кашицеобразный, 1–2 р/сут, без патологических примесей. Кроме того, отмечает сохраняющуюся слабость, которая появилась на фоне коронавирусной инфекции. В течение последнего месяца беспокоит частая головная боль (участившаяся после перенесенной новой коронавирусной инфекции) на фоне нормального артериального давления.

Появление вышеописанных жалоб отметила через 14 дней после перенесенного COVID-19 с 5% поражением легких (температура до 38,3 °С, головная боль, диарея, слабость). Лечилась амбулаторно: противовирусные препараты, антибиотик из группы макролидов в течение 6 дней, НПВП в течение 10 дней (поскольку часто беспокоили головные боли, несмотря на нормализацию температуры тела). Перенесла COVID-19 за месяц до обращения.

Из анамнеза заболевания: около 5 лет назад установлен диагноз ГЭРБ; последняя гастроскопия 2 года назад — выявлена недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-
эзофагит, антральный гастрит; инфекция Helicobacter pylori быстрым уреазным тестом не подтвердилась. Получала короткими курсами омепразол, пантопразол, альгинаты — с положительным эффектом. При появлении вышеописанных жалоб самостоятельно принимала альгинаты, антациды, небрендированный дженерик омепразола — с незначительным эффектом. Жалобы на частую изжогу и неэффективность принимаемых препаратов связывает с реакцией на стрессовую ситуацию (тревожное расстройство по поводу пандемии). Обратилась для обследования и подбора необходимой терапии.

У пациентки диагностированы: ИБС (атеросклеротический кардиосклероз); гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень повышения АД; ожирение 1-й степени, риск 4 — высокий; целевое АД 130/80 мм рт. ст. Функциональный класс 2 по NYHA (New York Heart Association, Нью-Йоркская ассоциация сердца). Недостаточность кровообращения I стадии. СД 2 типа, компенсированный. Получает комбинацию лозартан + амлодипин, бисопролол, клопидогрел, аторвастатин, вилдаглиптин, гликлазид. Наблюдается у кардиолога и эндокринолога по месту жительства.

При головных болях, которые часто стали беспокоить после перенесенной коронавирусной инфекции, периодически принимает НПВП.

Из анамнеза жизни: не работает. Семейный анамнез: отягощен по раку желудка, СД 2 типа, ИБС, гипертоническая болезнь. Эпидемиологический и аллергологический анамнезы без особенностей.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые, тургор снижен, видимые слизистые без изменений. Глотание не нарушено. Повышенного питания, индекс массы тела 33,4 кг/м². Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Язык географический, у корня обложен белым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень, селезенка не увеличены, безболезненны. «Пузырные симптомы» отрицательные. При объективном обследовании других органов и систем — без значимых отклонений.

Выполнены лабораторные исследования. Общеклинические анализы: без значимых отклонений. В биохимическом анализе крови: незначительное повышение аланинаминотрансферазы до 40 Ед/л (норма до 33 Ед/л). Липидограмма: общий холестерин 5,9 ммоль/л, липопротеины низкой плотности 3,9 ммоль/л. Глюкоза 6,4 ммоль/л, гликированный гемоглобин 5,9%, С-реактивный белок 9 мг/л.

ЭКГ: без отрицательной динамики по сравнению с предыдущими снимками. Протокол видеоэзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): просвет пищевода свободно проходим, содержимое пищевода — пенная слизь. Слизистая в нижней трети гиперемирована, отечна, имеются двухлинейные эрозии протяженностью до 0,5 см под фибрином. Кардия смыкается медленно, не полностью. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нет. Содержимое желудка натощак содержит небольшое количество слизи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечна в антральном отделе, единичные неполные эрозии антрального отдела желудка. Перистальтика активная, прослеживается во всех отделах. Привратник округлой формы, проходим, в тонусе. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) не деформирована. Слизистая ДПК гиперемирована. В просвете ДПК следы желчи. Большой дуоденальный сосочек не изменен. Заключение: эрозивный рефлюкс-
эзофагит кардии А (по Лос-Анджелесской классификации); недостаточность кардии; эрозивный антральный гастрит. 13С-уреазный дыхательный тест отрицательный.

УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации, холестероз стенки желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы неспецифического характера.

По данным суточной рН-импедансометрии пищевода (без ИПП) в течение дня регистрировалось 46 эпизодов кислого (рН<4) рефлюкса. Ночью кислые рефлюксы определялись в минимальном количестве (6 эпизодов). Индекс De Meester (составной показатель кислотных рефлюксов) выше нормы в дистальном отделе пищевода — 24,5 (N<14,7). Время экспозиции кислоты >6,3% (N<4%). Общее число жидких кислых рефлюксов — 52, некислых — 10. Количество рефлюксов, продолжающихся 5 мин и более, — 8 (выше нормы). Продолжительность самого длинного кислого рефлюкса — 28,2 мин, что превышает нормальные значения. Общее число всех рефлюксов (кислых, слабощелочных, смешанных, газовых) за сутки не превышает допустимых значений и составляет 62. Рефлюксы преимущественно жидкие, кислые. Уровень среднего ночного базального импеданса снижен до 1329 Ом (N≥2292). Индекс симптома, ассоциации симптома с рефлюксом — положительный для изжоги. Заключение: данные анализа суточной рН-импедансометрии пищевода наиболее характерны для ГЭРБ с кислым рефлюксом.

Установлен гастроэнтерологический диагноз: ГЭРБ, эрозивный рефлюкс-эзофагит стадии А (по Лос-Анджелесской классификации). Хронический негативный по Helicobacter pylori гастрит, обострение. Эрозии антрального отдела желудка. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз печени.

Обсуждение полученных результатов и возможности терапевтической коррекции

Результаты ЭГДС и суточной рН-импедансометрии подтвердили диагноз ГЭРБ. При этом эрозивная форма ГЭРБ выявлена впервые, что может объясняться приемом НПВП по поводу головных болей, а также ухудшением течения ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Несмотря на то, что жалобы на частую изжогу появились через 14 дней после перенесенного COVID-19, можно предполагать появление эрозивных изменений в слизистой оболочке пищевода уже в период болезни. Лечение ГЭРБ небрендированным омепразолом нерационально, что и подтвердилось неэффективностью купирования симптомов ГЭРБ и эндоскопической динамикой. Необходимо назначение ИПП с выраженным антисекреторным эффектом. Кроме того, в терапии ГЭРБ важно воздействовать и на структуру слизистой пищевода, улучшать ее клеточный состав, при необходимости нормализовать моторику. В этом отношении назначение рабепразола с учетом двойного механизма действия (антисекреторного и цитопротективного) является вполне обоснованным. Учитывая коморбидный фон и прием пациенткой большого количества лекарственных препаратов, необходимо выбирать ИПП с наименьшими рисками межлекарственных взаимодействий, что в полной мере относится к рабепразолу.

В комплексной терапии ГЭРБ антисекреторные препараты можно сочетать с невсасывающимися антацидами и альгинатами. Также в составе комплексной терапии ГЭРБ могут применяться прокинетики. По результатам суточной рН-импедансометрии число рефлюксов в течение суток не выходит за пределы нормы, поэтому вопрос о назначении прокинетиков не стоял.

При выявлении эндоскопически позитивной формы ГЭРБ к терапии кроме ИПП при необходимости можно добавлять эзофагопротекторы, например препарат на основе хондроитина сульфата, гиалуроновой кислоты и полоксамера 407 [1]. Кроме того, при ГЭРБ возможно применение препарата ребамипид, действие которого обусловлено регуляцией синтеза простагландинов через циклооксигеназу-2, факторы повышенной проницаемости эпителия слизистой оболочки и белки плотных межклеточных контактов и некоторыми другими механизмами, направленными на защиту слизистой оболочки ЖКТ и восстановление ее естественных барьерных свойств [24]. Комбинация ИПП и ребамипида позволяет добиться более быстрой регрессии симптомов ГЭРБ, чем монотерапия ИПП. Гастроскопия показала, что у пациентки имеются эрозивные повреждения не только в пищеводе, но и в антральном отделе желудка, что может быть обусловлено приемом НПВП. Кроме того, учитывая высокую экспрессию эпителием ЖКТ АПФ2 и возможность поражения вирусом SARS-CoV-2 слизистой пищевода, желудка и других отделов ЖКТ, назначение ребамипида в качестве цитопротектора надо признать обоснованным.

Пациентке даны рекомендации по диетической коррекции. Назначен рабепразол (Разо^®) в дозе 20 мг 1 р/сут в течение 4 нед., затем по 10 мг 1 р/сут в течение еще 6 мес. (при необходимости — более длительно) в комбинации с ребамипидом 100 мг 3 р/сут в течение 1 мес. При контрольном телефонном разговоре через 7 дней пациентка сообщила о положительной динамике: изжога купирована, переносимость терапии хорошая. При контрольной ЭГДС через месяц выявлена положительная динамика, эрозии в пищеводе и желудке заэпителизировались. Пациентке также рекомендована консультация невролога для уточнения причины головных болей.

Заключение

В заключение еще раз подчеркнем, что пациенты с ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции могут иметь выраженную симптоматику и более значимые эндоскопические изменения. Терапевтическая коррекция должна быть направлена на достижение быстрой клинико-эндоскопической ремиссии с учетом патогенетических особенностей заболевания, рисков поражения пищевода, коморбидного фона, если таковой имеется. Последний требует учитывать риски межлекарственных взаимодействий и нежелательных реакций на назначаемые препараты. При этом в каждом отдельном случае необходим рациональный индивидуальный подход в определении дозировки лекарственного средства и длительности терапии, в том числе с учетом фармакоэкономических особенностей. Рекомендация по назначению рабепразола пациентам с ГЭРБ на фоне или после перенесенной новой коронавирусной инфекции, в том числе на фоне коморбидности, является вполне обоснованной.