Введение
Качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи на первичном приеме, правильный выбор методов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [1]. Индикаторами качества медицинской помощи в последние годы являются порядок оказания и стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы). Для оценки и правильного оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля используются Федеральные клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов, стандарты оказания медицинской помощи по нозологиям. Клинические рекомендации — это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в т. ч. протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи [2].
Однако проблемы ятрогенных ошибок ежегодно обсуждаются более чем в тысячах публикаций [3]. К диагностическим ошибкам приводят разные причины: отсутствие настороженности к тем или иным заболеваниям, поверхностный осмотр больного, неправильно и поверхностно собранный анамнез, невыполнение или неполное выполнение алгоритма микроскопического и культурального исследования, несоблюдение этапов постановки диагноза, указанных в Федеральных клинический рекомендациях [4]. Знание возможных диагностических и терапевтических дефектов оказания медицинской помощи позволит снизить частоту допускаемых врачами лечебно-диагностических и тактических ошибок [5].
Таким образом, выполнение всех алгоритмов Федеральных клинических рекомендаций, своевременное клиническое обследование больного являются основополагающими условиями диагностического процесса, это позволяет на основании анамнеза, особенностей течения и клинических проявлений выявить причину заблаговременно, способствует улучшению качества оказания медицинской помощи и позволяет избежать осложнений медикаментозной терапии [6].
В связи с этим считаем целесообразным привести разбор клинических случаев, в которых подходы к оказанию медицинской помощи оказались неудовлетворительными, несмотря на распространенность кожной патологии и типичность клинических проявлений.
Собственные наблюдения
Клиническое наблюдение № 1
Больной П., 45 лет, обратился на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России в мае 2019 г. с жалобами на распространенные высыпания, сопровождающиеся легким зудом периодического характера. Заболевание началось в январе 2019 г. с появления высыпаний на коже правой паховой складки, зуда. В дальнейшем очаги продолжали расти, высыпания распространились на кожу левой паховой области и живота. Пациент обратился к дерматологу по месту жительства, был поставлен диагноз «атопический дерматит». Были назначены антигистаминные препараты, гипосенсибилизирующая терапия, наружная терапия топическими глюкокортикостероидными препаратами. Существенного клинического эффекта от терапии не наблюдалось: очаги постоянно изменяли свои очертания и увеличивались в размерах. Это послужило поводом к обращению за консультацией на кафедру дерматовенерологии.
На момент обращения пациент раздражителен, боится пожизненной неполноценности. Общее состояние удовлетворительное по основному заболеванию. Рост 170 см, масса тела 100 кг. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные. АД 130/90 мм рт. ст., пульс 75 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Из представленной пациентом медицинской документации установлены следующие ранее перенесенные заболевания: ангина, острые респираторные вирусные инфекции. Наследственные заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Профессиональная деятельность: работает водителем междугородних перевозок.
Поражение кожи распространенного характера с вовлечением живота, пахово-бедренных областей. На коже живота по всей анатомической области, пахово-бедренных складок с переходом на переднюю и внешнюю поверхность бедер определялись очаги с четкими фестончатыми границами неправильной формы. Очаги представлены эритематозно-сквамозными пятнами, краевая часть которых имеет форму возвышающегося прерывистого валика, а центральная зона слегка пигментирована. На поверхности пятен наблюдались мелкопластинчатое шелушение и отдельные милиарные узелки красного цвета (рис. 1, 2).
С учетом клинико-анамнестических данных был поставлен предварительный диагноз: микоз гладкой кожи и крупных складок (клинически) (В35.4 Микоз туловища).
Было выполнено диагностическое обследование:
микроскопическое исследование чешуек из очагов поражения: обнаружен мицелий гриба в значительном количестве;
культуральная диагностика: получен рост Trichophyton rubrum;
биохимическое исследование сыворотки крови: общий белок 79 г/л;
аланинаминотрансфераза (АЛТ) 30 Ед/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) 26 ЕД/л; γ-глутамилтрансфераза (ГГТ) 10 Ед/л; щелочная фосфатаза 36 Ед/л; глюкоза 9,2 ммоль/л; холестерин 7,8 ммоль/л;
консультация эндокринолога с заключением: сахарный диабет, впервые выявленный; морбидное ожирение; гиперхолестеринемия.
На основании данных клинической картины и лабораторного исследования был установлен окончательный диагноз: рубромикоз гладкой кожи и крупных складок (В35.4 Микоз туловища (Trichophyton rubrum)).
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов больному была назначена системная и топическая антимикотическая терапия с учетом распространенности кожного патологического процесса и сопутствующей соматической патологии. Рекомендовано динамическое наблюдение с контролем биохимических показателей крови и лабораторное исследование на патогенные грибы.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует несоблюдение Федеральных клинических рекомендаций Российского общества дерматовенерологов и косметологов на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи. При первичном обращении установление диагноза «атопический дерматит» было неправомерным по следующим причинам:
анамнез заболевания и жизни не был собран (на кафедре дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России было выяснено, что дебют заболевания проявился в 45 лет, наследственный и аллергологический анамнез у пациента не отягощен);
кожный патологический процесс, описанный в первичной медицинской документации (в январе 2019 г.), не содержал главных или дополнительных диагностических критериев атопического дерматита;
дифференциально-диагностический алгоритм не был соблюден — не проведена дифференциальная диагностика с дерматозами, дерматофитиями и другими заболеваниями, не назначены лабораторные исследования и консультации смежных специалистов;
в первичной медицинской документации при назначении лечения не указаны длительность топической терапии и не назначена повторная явка на прием.
Описанная тактика ведения привела к задержке установления правильного диагноза, отсрочила лечение практически на полгода, снизила качество жизни пациента.
Клиническое наблюдение № 2
Больной К., 14 лет, консультирован на кафедре дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России в апреле 2019 г. Поводом к обращению за консультацией послужили распространенные высыпания.
Со слов матери пациента стало известно, что в марте 2019 г. у ее сына появился единичный очаг на коже живота. Ребенок был осмотрен дерматологом по месту жительства, где установлен диагноз «дерматит». Мать представила фотографию очага высыпаний из семейного архива, датированную тем временем (рис. 3). Была назначена топическая терапия: крем метилпреднизолона ацепонат 0,1% 2 р/сут в течение 2 нед., наружно мазь декспантенол 5% 2 р/сут в течение 14 дней. Амбулаторное лечение наружными средствами было неэффективным, высыпания увеличились в размерах и распространились по поверхности кожи живота (рис. 4). Проведена повторная консультация дерматолога, установлен диагноз «опоясывающий лишай». Назначена курсовая терапия: ацикловир 200 мг по 2 таблетки 5 р/сут в течение 7 дней, крем ацикловир 5% 5 р/сут. По окончании лечения положительного клинического эффекта не отмечалось: очаг увеличился в размерах и выполнял всю поверхность живота, образуя причудливые дугообразные и кольцевидные фигуры, сопровождался зудом, появились новые высыпания. Через 4 нед. от начала клинических проявлений ребенок консультирован на кафедре дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. Общее состояние удовлетворительное по основному заболеванию. Рост 165 см, масса тела 65 кг. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные. АД 120/90 мм рт. ст., пульс 73 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
При осмотре поражение кожи носило распространенный характер с вовлечением живота, лобковой области, паховых складок. На коже живота, выполняя всю анатомическую область, определялся очаг неправильной формы с четкими границами. В очаге визуализировались высыпания в виде колец, гирлянд. Периферическая зона очага, а также края, формирующие разнообразные фигуры, представлены отечным островоспалительным валиком, покрытым мелкими узелками, пузырьками, корочками. Центральная часть представлена пятнами бледно-розового цвета с наличием отрубевидного шелушения и рассеянно расположенными милиарными папулами (рис. 5).
На коже живота, лобка, паховых складок визуализировались множественные четко отграниченные правильной округлой формы эритематозно-сквамозные пятна бледно-розового цвета диаметром от 0,5 см до 1,0 см. По периферии пятен отмечался воспалительный вал из папулезных элементов. В лучах лампы Вуда отмечалось зеленое свечение.
При тщательном сборе анамнеза выяснено, что дома у пациента проживает домашний питомец — котенок, который появился полтора месяца назад. После сбора клинико-анамнестических данных пациент был направлен на дальнейшее обследование, которое включало:
микроскопическое исследование чешуек из очагов поражения: обнаружены споры гриба Microsporum;
культуральное исследование: рост Microsporum canis;
биохимический анализ сыворотки крови: АЛТ 15 Ед/л; АСТ 17 Ед/л; γ-ГГТ 0,7 Ед/л; глюкоза 3,5 ммоль/л; холестерин 4,8 ммоль/л.
Заключение: Микроспория гладкой кожи (В35.4 Микоз туловища (Microsporum canis)). Рекомендовано лечение в условиях стационарного детского дерматологического отделения с проведением системной и наружной антимикотической терапии.
Проведя анализ данного клинического случая, мы пришли к следующим выводам:
не проводилась дифференциальная диагностика дерматита с дерматофитиями, хотя клинические проявления на первичном приеме, согласно представленным фотографиям, являются типичными для микоза;
из-за отсутствия проведения дифференциальной диагностики не был собран эпидемиологический анамнез;
в алгоритм установления диагноза не были включены лабораторные методы исследования;
серия диагностических ошибок повлекла за собой нарушение тактики выбора терапии, что привело к распространению дерматоза и необходимости дальнейшего назначения системных антимикотических препаратов.
Заключение
Несмотря на распространенность и типичную клиническую картину грибковых заболеваний кожи, в ряде случаев допускаются ошибки в тактике ведения данной категории больных. Мы убеждены, что строгое соблюдение клинических рекомендаций, стандартов оказания медицинской помощи позволит врачам-специалистам развить специфику профессионального мышления, повысить уровень своей профессиональной компетентности и, следовательно, улучшить качество оказания медицинской помощи не только в терапии микозов, но и в дерматовенерологической практике в целом.
Сведения об авторах:
Тлиш Марина Моссовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; 350063, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. им. Митрофана Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0001-9323-4604.
Кузнецова Таисия Георгиевна — к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; 350063, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. им. Митрофана Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0002-0426-5167.
Наатыж Жанна Юрьевна — к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; 350063, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. им. Митрофана Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0001-9754-5063.
Обломий Анастасия Владимировна — врач-дерматовенеролог ГБУЗ ККВД; 350020, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Рашпилевская, д. 179; ORCID iD 0000-0003-0786-1666.
Передерий Анастасия Игоревна — ординатор кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; 350063, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. им. Митрофана Седина, д. 4; ORCID iD 0000-0002-3129-0800.
Контактная информация: Кузнецова Таисия Георгиевна, e-mail: taya1504@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.04.2020, поступила после рецензирования 29.04.2020, принята в печать 18.05.2020.
About the authors:
Marina M. Tlish — Doct. of Sci. (Мed.)., Professor, Head of the Department of Derma-tovenerology, Kuban State Medical University, 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Rus-sian Federation; ORCID iD 0000-0001-9323-4604.
Taisiya G. Kuznetsova — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Dermatovenerology, Kuban State Medical University, 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0426-5167.
Zhanna Yu. Naatyzh — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Dermatovenerology, Kuban State Medical University, 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9754-5063.
Anastasiya V. Oblomiy — dermatovenerologist, Krasnodar Regional Dermatovenerological Dispensary, 179, Rashpilevskaya str., Krasnodar, 350020, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0786-1666.
Anastasiya I. Perederiy — resident of the Department of Dermatovenerology, Kuban State Medical University, 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3129-0800.
Contact information: Taisiya G. Kuznetsova, e-mail: taya1504@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.04.2020, revised 29.04.2020, accepted 18.05.2020.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
