Реабилитация пациентов с болезнями органов дыхания и никотиновой зависимостью | Титова О.Н., Куликов В.Д.

Введение

Ранее при детальном анализе проблем реабилитации никотинозависимых [1] нами было отмечено, что в РФ фактически отсутствует система реабилитации лиц после отказа от табака. В действующих клинических рекомендациях «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых», утвержденных Минздравом России для врачей терапевтических специальностей, отмечено отсутствие исследований по этому направлению, в настоящее время не разработаны даже подходы к проведению реабилитационных мероприятий. В то же время многочисленные исследования показывают, что большинство курящих после отказа от табакокурения (ТК) и проведенного лечения никотиновой зависимости (НЗ) имеют рецидивы ТК [2, 3]. Поэтому необходимо, по нашему мнению, кроме порядка, протоколов и стандартов лечения НЗ разработать порядок и стандарт реабилитации после отказа от ТК для достижения и поддержания у таких лиц стойкой ремиссии. Это особенно актуально для пациентов с болезнями органов дыхания (БОД), поскольку доказана роль ТК в патогенезе БОД, более тяжелого течения заболевания и худшего его исхода [4–6].

Известно, что при длительном ТК формируется зависимость от никотина, в которой выделяют физический, психологический и социальный компоненты [2]. Оказание помощи с учетом этих особенностей позволяет добиться более значимых результатов, увеличить продолжительность воздержания от табака [7–9].

Распространенность табакокурения

По данным 2016 г., в России курили около 31% взрослого населения, что почти на 20% меньше, чем в 2009 г. [10]. Этого удалось достигнуть благодаря принятым мерам: принятию Федерального закона «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» от 23.02.2013 № 15-ФЗ, проведению антитабачных акций и пропаганде здорового образа жизни. В частности, уже через 2 года после вступления этого закона в силу опрос 1200 человек показал, что 54,2% стали реже видеть курящих людей в местах, где курение запрещено, и большинство курящих сами стараются не курить в запрещенных законом местах (52,9%) [11].

Доказано, что НЗ развивается у большинства лиц, систематически потребляющих табак, и является хроническим заболеванием, трудно поддающимся лечению, с частыми рецидивами и неустойчивой ремиссией [12–14]. Проведенное в России под эгидой ВОЗ исследование (GATS, 2009; GATS, 2016) показало, что большинство курящих (более 70%) хотели бы бросить курить и предпринимали для этого неоднократные попытки отказа от ТК [10]. Однако без лечения НЗ и проведения когнитивно-поведенческой терапии удавалось успешно (более 1 года) отказаться от ТК лишь небольшому числу (5–10%) курящих [3, 15].

Факторы, способствующие рецидиву табакокурения

Применение современных фармацевтических средств и методик когнитивно-поведенческой терапии приводит к отказу от потребления табака на длительный период [3, 16]. Однако у большинства бывших курильщиков возникают рецидивы ТК, и многие возвращаются к регулярному потреблению табака в течение 1-го года [17, 18]. Среди факторов, способствующих раннему (в период до 3 мес.) рецидиву ТК, — отсутствие высшего образования, наличие курящего супруга, акцентуаций характера (шкалы социальной интроверсии, истерии, ипохондрии, депрессии и псих­астении), сниженной поведенческой регуляции [18–20]. В многочисленных работах как зарубежных, так и отечественных авторов показано, что наличие выраженной тревоги и депрессии связано с более частыми рецидивами ТК в течение 1-го мес. после отказа от табака у большинства курящих [21–23]. Но главным фактором, способствующим рецидиву ТК, является наличие НЗ и, соответственно, выраженных проявлений синдрома отмены. Даже при наличии таких серьезных заболеваний, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), рак легкого, больные продолжают курить [2, 6]. При исследовании 400 женщин репродуктивного возраста было выявлено, что беременные женщины с БА среднетяжелого течения продолжали курить в 9,4% случаев (при легкой степени БА — в 10,2% случаев) против 18,9% беременных женщин без БА [24, 25].

В развитии сильной зависимости играют роль не только психологические факторы, социальное окружение, длительность употребления табака, но и генетические особенности. Показана роль полиморфизмов генов дофаминовых, ацетилхолиновых рецепторов, моноаминоксидазы, цитохромов Р450, которые способствуют развитию высокой степени НЗ и снижают эффективность отказа от ТК [26–28]. Лица с аллелями, ассоциированными с высоким риском рецидива ТК, особенно нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий после прекращения курения.

Обоснование разработки реабилитационных программ

Никотин не относится, согласно приказам Минздрава, к наркотическим веществам, хотя по действию, приводящему к выбросу дофамина, является психоактивным веществом. Поэтому, так же как и при других видах зависимостей (наркотическая, алкогольная), должны быть разработаны протоколы реабилитации никотинозависимых лиц при лечении в ненаркологических учреждениях (код заболевания по МКБ-10 — F17.20) [29].

В Протоколе ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)» отмечено: «Синдром зависимости присутствует на всех этапах реабилитации, полностью не редуцируется даже при длительных ремиссиях. Он характеризуется потребностью (часто сильной, иногда непреодолимой) принимать психоактивное вещество (которое может быть предписано или не предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению психоактивного вещества после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдрома зависимости» [30].

В Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации указано, что реабилитационные социальные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ, являются действиями реабилитационных учреждений, предусматривающими проведение «совокупности медицинских, психологических, воспитательных, педагогических, социально-психотерапевтических, правовых и социальных мер, направленных на восстановление физического, психического, духовного и социального здоровья, способности функционирования в обществе (реинтеграцию) без употребления психоактивных веществ, на избавление вышеуказанных лиц от патологической зависимости от психоактивных веществ, восстановление их личности и социального статуса, преобразование и восстановление мировоззрения этих лиц, направленного на соблюдение здорового образа жизни». Заметим, что данное определение полностью применимо для реабилитации при НЗ. Во многом подходят и определения из ГОСТ Р 54990–2012:

«3.2. Зависимый от психоактивных веществ: лицо, имеющее расстройства функций организма, обусловленные злоупотреблением психоактивными веществами, приводящим к угрозе здоровью (жизни) и потере социального статуса, и вызывающие необходимость социальной помощи (исключение — потеря социального статуса, которое не происходит при НЗ, и курящий человек в большинстве случаев не нуждается в социальной помощи).

3.3. Реабилитант: индивид, являющийся объектом реабилитации, клиент реабилитационного учреждения, которому оказывают реабилитационные социальные услуги (только часть длительно курящих приобретает инвалидность вследствие заболеваний, вызванных табачным дымом).

3.4. Созависимый: родственник или близкий человек зависимого от психоактивных веществ, своими действиями влияющий на его адаптацию в социуме (в случае НЗ мы можем говорить о влиянии курящего окружения на продолжение ТК).

3.5. Ресоциализация: возвращение или укрепление социальных связей, усвоение индивидом ценностей и норм, отличающихся от усвоенных им ранее, вид личностного изменения, при котором зрелый индивид принимает тип поведения, отличный от принятого им прежде, восстановление социального и личностного статусов, реинтеграция и востребованность в обществе (подходит для курящих, за исключением восстановления социального статуса, реинтеграции и востребованности в обществе).

3.6. Реадаптация: комплекс лечебно-профилактических мер, государственных и общественных мероприятий, направленных на восстановление утраченных или ослабленных реакций человека, приспособленности человека к конкретным условиям его труда и быта, процесса повторного включения индивида в общественный контекст и формирования у него компенсаторных социальных навыков после избавления от патологической зависимости от психоактивных веществ, из-за которой социальные контакты были нарушены (в случае НЗ, как правило, не происходит утрачивания социальных навыков и контактов, за исключением инвалидности вследствие тяжелого заболевания, вызванного регулярным вдыханием табачного дыма).

3.7. Модель жизни: образ жизни, отвечающий нормам, принятым в обществе, и определяемый качеством жизни, имиджем человека и его самооценкой».

Для достижения и поддержания устойчивой ремиссии после отказа от ТК для каждого пациента необходимо разработать индивидуальную программу медико-социальной реабилитации как на короткий первоначальный период — 1-й мес. после прекращения курения, так и на более продолжительный — длительностью 1–3 года.

При разработке реабилитационной программы при БОД необходимо учитывать, что даже при курении на протяжении десятков лет и высокой степени НЗ высокая мотивация к отказу от ТК, а также сохранность основных базовых личностных и психологических качеств пациента отличают НЗ от других наркотических зависимостей и позволяют успешно применять методы лекарственной и когнитивно-поведенческой терапии, а значит, возможно их применение и при реабилитации больных, отказавшихся от ТК [31–34].

Лечение никотиновой зависимости и помощь при отказе от потребления табака

Особенно важно длительное воздержание для больных ХОБЛ, при которой элиминация НЗ или достижение длительной ремиссии — важнейший компонент лечения. Учитывая высокую степень НЗ и длительность ТК у больных ХОБЛ, необходимо мотивировать больных на применение курсовой дозы рекомендованных лекарственных препаратов. Исследование приверженности лечению НЗ на примере применения трансдермальной терапевтической системы, содержащей никотин, показало, что часто пациенты досрочно прекращают применение пластыря с никотином (как правило, в течение 2–4 нед. вместо 10–12 нед.). Среди причин этого явления — эффективность в первые дни или недели использования (произошел отказ от ТК и нет выраженного синдрома отмены) или отсутствие быстрого эффекта лечения [35].

Реабилитационные мероприятия, направленные на социальный компонент НЗ, должны включать меры по исключению пассивного ТК пациента, по обеспечению ему психосоциальной поддержки. Такая поддержка может быть оказана как родственниками, медицинскими работниками, так и специалистами по телефону горячей линии помощи в отказе от потребления табака, о которой необходимо информировать пациентов [36, 37].

Основной методический инструмент реабилитации, связанный с психологическим компонентом НЗ, при ХОБЛ — когнитивно-поведенческая терапия, при которой должны учитываться возраст и социальный статус больного, тяжесть ХОБЛ и выраженность тревоги и депрессии [9, 10]. В зависимости от тяжести ХОБЛ пациенту могут быть назначены длительная кислородная терапия, санаторно-курортное лечение, что также положительно влияет на процесс реабилитации НЗ [38, 39].

В реабилитационных программах у пациентов с ХОБЛ часто используются физические упражнения. Они повышают толерантность к физической нагрузке и способствуют уменьшению одышки. В последние годы появились публикации, доказывающие важность активной физической нагрузки для поддержания воздержания от табака [40]. Помимо физических тренировок в программы реабилитации входит рациональный режим питания, включающий коррекцию нарушений питательного статуса, пропаганду здорового питания [41–43].

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что пациенты с БОД, особенно с ХОБЛ, нуждаются в постоянной медикаментозной терапии в сочетании с реабилитационными мероприятиями, при этом в зависимости от длительности ХОБЛ дозы лекарственных препаратов увеличиваются [44].

При реабилитации курящих пациентов с БОД в качестве лекарственной поддержки особенно эффективно применение тиотропия бромида [45]. При оценке влияния этого препарата было продемонстрировано, что у больных, получавших тиотропия бромид, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) был больше; расстояние, пройденное при пробе с 6-минутной ходьбой, увеличилось к концу исследования на 24,6% по сравнению с группой контроля (р<0,05). Сочетание тиотропия бромида и легочной реабилитации способствовало уменьшению числа обострений (на 22,5%) по сравнению с контрольной группой, выполнявшей стандартные реабилитационные мероприятия. Качество жизни клинически значимо улучшилось к концу исследования у 49% больных в группе, получившей тиотропия бромид, по сравнению с 27% в группе контроля (р=0,001) [46]. Эффекты этого вдыхаемого мускаринового антагониста длительного действия на функцию легких были исследованы у курильщиков и некурящих, страдающих БА, которые получали ингаляционные кортикостероиды (ИКС) и другие средства контроля БА (вдыхаемые агонисты β₂-адренорецепторов, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и/или теофиллин) в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Функцию легких измеряли до и через 1, 3 и 24 ч после ингаляции 18 мкг тиотропия бромида или плацебо. Первичным результатом было изменение ОФВ₁ от исходного уровня, а вторичными исходами были изменения пиковой скорости выдоха на уровнях 25, 50% форсированной жизненной емкости легких. В начале исследования больные БА с историей курения и без нее имели среднее значение ОФВ₁, равное 2590 мл и 2220 мл, и принимали среднюю дозу ИКС 1208 и 1000 мкг/сут соответственно. Увеличение по сравнению с исходным уровнем ОФВ₁ составило 169 мл и 105 мл через 3 ч после приема тиотропия бромида по сравнению с таковым после приема плацебо у курильщиков и некурящих соответственно. Тиотропия бромид приводил к улучшению функции легких и симптомов как у курильщиков, так и у некурящих пациентов с БА [47]. Поддерживающая терапия тиотропия бромидом достоверно и последовательно улучшала качество жизни у пациентов с ХОБЛ средней и очень тяжелой степени [47].

Стоит отметить, что большинство больных с ХОБЛ в Российской Федерации отмечают выраженные симптомы заболевания. Согласно исследованию SUPPORT 96,8% пациентов в Российской Федерации имеют выраженные симптомы [48] и, согласно последним национальным клиническим рекомендациям, им показаны комбинации бронхолитиков — длительно действующих антихолинергических препаратов (ДДАХ) и длительно действующих β₂-агонистов (ДДБА) для терапии ХОБЛ.

Комбинации ДДАХ/ДДБА увеличивают переносимость физических нагрузок, которые играют важную роль в реабилитации пациентов с ХОБЛ и НЗ. При этом стоит отметить, что двойные бронходилататоры превосходят монокомпоненты по увеличению переносимости физических нагрузок. Так, комбинация тиотропия бромид / олодатерол превосходит тиотропия бромид в отношении влияния на переносимость физических нагрузок, одышку во время физических нагрузок и время переносимости нагрузок [49].

Другим важным аспектом является возможность создать адекватный инспираторный поток у больных ХОБЛ. Данные последних исследований показывают, что от 44% до 52% пациентов с ХОБЛ после госпитализации не способны развить оптимальный инспираторный поток, который необходим для использования порошковых ингаляторов [50]. В национальных клинических рекомендациях жидкостный ингалятор Респимат^® рекомендуется как пациентам с адекватным инспираторным потоком и возможностью координации вдоха и активации ингалятора, так и пациентам, которые не могут развивать инспираторное усилие более 30 л/мин и с нарушением координации.

Заключение

Проведенный анализ данных литературы и собственные результаты исследований показывают необходимость разработки новых научно обоснованных подходов к созданию реабилитационных программ при отказе от потребления табака пациентов с заболеваниями органов дыхания. Программы реабилитации должны быть персонифицированы и должны учитывать как особенности НЗ пациента, статус курения, так и сопутствующую патологию. При наличии коморбидной патологии (например, хронической сердечно-сосудистой недостаточности) необходимо проводить профилактику или лечение обострения этих заболеваний.

Акцент в организации оказания помощи при отказе от ТК должен быть смещен на амбулаторную медицинскую помощь, медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях. В то же время при нахождении больного в стационаре по поводу основного заболевания начинать реабилитационные мероприятия целесообразно в стационарных условиях.

ЛСведения об авторах:

Титова Ольга Николаевна — д.м.н., профессор, директор, НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12, к. 44; ORCID iD 0000-0003-4678-3904.

Куликов Валерий Дмитриевич — к.м.н., ведущий научный сотрудник, НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ
им. И.П. Павлова Минздрава России, 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12, к. 44; ORCID iD 0000-0002-1551-9038.

Контактная информация: Куликов Валерий Дмитриевич, e-mail: vdkulikov@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.05.2020, поступила после рецензирования 26.05.2020, принята в печать 08.06.2020.

About the authors:

Olga N. Titova — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Director, Research Institute of Pulmonology of the I.P. Pavlov First
St. Petersburg State Medical University, 12, Roentgen str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-1551-9038.

Valeriy D. Kulikov — Cand. of Sci. (Med.), leading researcher, Research Institute of Pulmonology of the I.P. Pavlov First
St. Petersburg State Medical University, 12, Roentgen str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-1551-9038.

Contact information: Valeriy D. Kulikov, e-mail: vdkulikov@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.05.2020, revised 26.05.2020, accepted 08.06.2020.