Проблема борьбы со старением с точки зрения эстетической медицины | Мантурова Н.Е., Смирнова Г.О., Федорова В.Н., Ступин В.А.

К 40 годам появляются морщины лба, межбровья и «гусиная лапка» в области угла глаз. К 50 годам носовая долька уплощается и опускается, контурируется носослезная и носогубные борозды, появляются морщины около рта и на шее, отекают веки и вовлекаются в процесс протрузии орбитального жира, что приводит к формированию грыж нижних век. Становятся лучше видимыми подкожные сосуды и капилляры. Мышцы теряют эластичность, снижается их масса, фасции истончаются и легче растягиваются вследствие снижения объема мышц (рис. 1).
Женщины живут дольше мужчин и в каждом возрасте стараются выглядеть молодо и «естественно». В настоящее время эстетическая медицина предлагает женщинам как хирургические, так и нехирургические варианты коррекции возрастных изменений лица: пилинги, аппаратную косметологию, мезотерапию с использованием различных витаминных коктейлей, гомеопатических средств, гилауроновой кислоты и, наконец – хирургическое вмешательство. Выбор того или иного метода прежде всего зависит от состояния мягких тканей пациента: кожи, подкожно–жировой клетчатки, соединительнотканного и мышечного каркасов.
Старение мягких тканей лица подчиняется общим механизмам, но происходит строго индивидуально. На сегодняшний день большинство зарубежных пластических хирургов считают, что старение средней и нижней зоны лица связано с нарушением фиксации SMAS (рис. 2). SMAS – это поверхностная структура, исходящая из первичной платизмы. При анатомических и морфологических исследованиях выделены составные части SMАS, которые включают в себя: скуловое отложение жира (SOOF) и носогубную складку. V. Mitz и M. Peyronie считают, что SMAS – это фиброзно–мышечная сеть, расположенная между лицевыми мышцами и собственно кожей (дермой). В результате микроскопического исследования было выяснено, что SMAS может состоять из одного–трех слоев между собственно околоушной фасцией и кожей. Из–за наличия мышечных волокон внутри фиброзного слоя и произошло понятие мышечно–апоневротическая система. Мышцы, входящие в SMAS, в отличие от других мышц тела не имеет четких анатомических концов, но прикрепляются к костному остову в трех основных точках, так называемых точках фиксации, вокруг которых и происходит смещение кожи при изменении выражения лица. Это скуловая, орбитальная и нижнечелюстная точки.
Изучение таких свойств кожи, как эластичность, акустическая анизотропия в точках прикрепления SMAS, дает объективное понимание механизмов старения различных областей лица и позволяет планировать объем их эстетической коррекции и хирургических вмешательств.
Эластичность – свойство кожи сохранять свою растяжимость и упругость и противодействовать гравитационному птозу. Существует прямая взаимосвязь вязко–эластических свойств кожи и содержания нерастворимого коллагена и гликозаминогликанов [J. Bentley, 1986]. С возрастом количество эстрогеновых рецепторов в коже снижается, происходит дегенерация эластических волокон. Снижение эластичности кожи с возрастом является одним из общепринятых маркеров старения.
Измерение эластичности кожи с помощью ElastometrR EM 25 считается стандартом в дерматологии и косметологии благодаря его точности и простоте использования (рис. 3).
Принцип измерения основан на методе всасывания. Под действием отрицательного давления кожа втягивается в отверстие на приборе. Кожа всасывается датчиком в течение 6 секунд при давлении 400 мБар. По истечении 6 секунд всасывание прекращается, и кожа возвращается в исходное положение. Внутри измерительного прибора глубина проникновения определяется бесконтактной оптической системой измерения.
Эластичность кожи рассчитывается по формуле и отображается в процентах на экране прибора и диодном индикаторе. При измерениях было установлено, что модифицированный прибор позволяет производить измерения эластичности кожи лица с погрешностью (S), не превышающей 0,2%.
Мы изучали эластичность кожи в 10 стандартных точках лица у пациенток 4–х возрастных групп:
I группа – 17–25 лет II группа – 25–39 лет, III группа – 40–50 лет, IV группа – 50–60 лет (рис. 4).
Исследования проводились на женщинах–до­бро­воль­цах нормального телосложения без каких–либо кожных заболеваний. Исследования мы рекомендуем проводить у женщин в первую фазу менструального цикла. Именно в эту фазу показатели эластичности кожи были самыми высокими, что, по–видимому, связано с увеличением микроциркуляции и уменьшением отеков.
В результате исследования выявлена разнородность тканей в различных областях лица по параметрам эластичности.
Наибольшие показатели эластичности в 1 группе (17–25 лет) отмечены в параорбитальной области (точки 3–4). Уже во второй группе (25–39 лет) эти показатели достоверно снижаются на 10% – это говорит о том, что параорбитальная зона является первой областью появления морщин и нуждается в прицельном внимании и уходе уже с 25 лет. Достоверное снижение эластичности по всем точкам было отмечено у женщин с 40 лет (3 и 4 группа) в преклимактерический и климактерический периоды: именно в этом возрасте появляется деформационный тип возрастных изменений, птоз мягких тканей и требуются более активные подходы к коррекции.
В последние годы активно развивается одно из направлений биомеханики – исследование механических свойств мягких биологических тканей с помощью низкочастотных акустических методов. Для изучения механических свойств кожи используется акустический анализатор тканей – прибор (acoustical skin analyzer – ASA). Возможности прибора в оценке механических свойств кожи исследованы в различных направлениях медицины, в том числе в дерматологии, челюстно–лицевой хирургии, косметологии. Метод позволяет определить скорость распространения поверхностных акустических волн на частоте 5–6 кГц в мягких тканях. Датчик анализатора обеспечивает измерение скорости звука на участках малой площади (1–1,2 см2) и при различной ориентации относительно анатомической оси данной точки. Это позволяет оценить следующие параметры:
• Vy – скорость звука в продольном направлении по отношению к оси в данной точке
• Vx – скорость звука в поперечном направлении по отношению к оси в данной точке
• Коэффициент анизотропии
Исследования акустических свойств кожи для выявления характерных признаков старения проводились на женщинах–добровольцах нормального телосложения, без каких–либо кожных заболеваний в трех возрастных группах:
1 группа 17–25 лет – (n=30), 2 группа – 25–45 лет (n=32), 3 группа – 50 и старше лет (n=36).
Исследования проводились в трех точках фиксации SMAS на боковой поверхности лица (точки 1, 2 –скуловая область точка Mac Gregor, точки 3, 4 –орбитальная или височная область точка Psillakis, точки 5, 6– щечная область точка Fumas).
Были выявлены особенности механических свойств кожи для каждой возрастной группы. В первой группе пациентов 17–25 лет отмечена наибольшая вариабельность анизотропии, что объясняется возрастными особенностями «молодой кожи». Показатели акустической анизотропии варьируют от 34 до 49 по оси Х и от 35 до 53 по оси Y.
Вместе с тем в этой группе скорость распространения волны по оси Х не превышает скорость распространения волны по оси Y, что говорит о равнонаправленном натяжении кожи и отсутствие птоза (на это указывает коэффициент анизотропии – в большинстве точек «К=1»).
Отрицательный коэффициент анизотропии К
Таким образом, для молодых пациенток в возрасте 17–25 лет характерны акустическая неоднородность кожи, отсутствие птоза и «отрицательный коэффициент анизотропии», что говорит об активности мимической мускулатуры лица. Наибольшее внимание следует уделять верхней трети лица – (орбитальная точка фиксации SMAS). Именно в этой группе наиболее логично использовать иньекции ботулотоксина для снижения тонуса мимической мускулатуры (рис. 5, 6).
Во второй группе пациенток 25–45 лет показатели акустической анизотропии более однородны (надо отметить, что все пациентки были гормонально активны ни у одной пациентки в этой группе не было ранней менопаузы). Скорость распространения акустической волны по оси Y несколько выше, чем по оси X, особенно в 3 и 4 точках. Показатели акустической анизотропии ниже, чем у более молодых пациенток, что говорит об утолщении и деструкции эластиновых волокон в коже.
Коэффициент анизотропии равен 0,9–1,0 в 3, 4, 5, 6 точках, что говорит об отсутствии выраженного птоза по овалу лица, но появляется положительный коэффициент анизотропии К>1,0 в 1 и 2 точке у 98% пациенток этого возраста, что говорит о появлении птоза в скуловой области.
Таким образом, в группе пациенток 25–45 лет акцент наших интересов смещен на 1 точку фиксации SMAS – скуловая точка Mac Gregora. Снижение фиксации SMAS в этой точке обусловливает перемещение SOOF, углубление носослезной и носогубной борозды и появления грыж нижних век в этом возрасте. Именно в этом возрасте проявлениям старения более подвержена средняя часть лица (рис. 7, 8).
У пациентов старшей возрастной группы (50 и более лет) акустическая анизотропия более однородная, чем у молодых пациентов, но скорость распространения акустической волны по оси Y достоверно выше, чем по оси X по всем точкам. Это говорит об ослаблении фиксации в точках прикрепления SMAS и гравитационном птозе (рис. 9, 10).
Коэффициент анизотропии во всех точках положительный – К>1. Средние значения коэффициента анизотропии К=1,2–1,8.
Снижение акустической активности по оси Х и положительных коэффициент анизотропии по всем точкам фиксации SMAS говорит о необходимости коррекции SMAS и прогнозируемом отсутствии ожидаемого эффекта от других косметологических процедур.
Таким образом, измерение акустической анизотропии и эластичности кожи может служить объективным прогностическим критерием при выборе методов эстетической коррекции и оценке эффективности хирургических вмешательств.
Если у пациентов 35–50 лет нехирургические варианты коррекции дают хороший терапевтический эффект и позволяют поддерживать гомеостаз кожи на более молодом уровне, у пациентов старшего возраста с деформационным типом возрастных изменений встает вопрос о хирургическом вмешательстве.
Поэтому вариантом коррекции возрастных изменений у лиц старше 50 лет является круговой лифтинг лица или ритинопластика. Преимуществами хирургического способа является радикальный подход к коррекции возрастных изменений и стойкий результат в течение 5–10 лет.
Круговой лифтинг – перемещение больших обьемов мягких тканей лица в одном блоке с сохранением кровообращения позволяет без серьезных осложнений изменять конфигурацию лица. В настоящее время существует множество подходов к циркулярному лифтингу лица: поверхностный круговой лифтинг лица с коррекцией поверхностной кожно–жировой системы SACS, более глубокий SMAS–лифтинг с одновременной коррекцией поверхностной мышечно–апоневротической системы SMAS (рис. 11–13).
Мы сравнили результаты хирургической коррекции через 5 лет после поверхностного кругового лифтинга и глубокого SMAS лифтинга у 42 пациентов с помощью объективных критериев оценки акустических свойств и эластичности кожи.
При выполнении как поверхностного кругового лифтинга, так и SMAS–лифтинга возрастает анизотропия кожи в 5 и 6 точках ( щечная зона, область угла нижней челюсти), что говорит об адекватной коррекции и изменении овала лица. Разница между показателями при различных видах лифтинга в этих точках недостоверна (p>0,1).
Однако при выполнении SMAS–лифтинга происходит достоверное увеличение анизотропии в скуловой области, что связано с перераспределением натяжения кожи в этой зоне по оси Х и снижение анизотропия в параорбитальной области, что связано с перераспределением натяжения кожи в этой зоне по оси Y(p
Такое изменение коэффициента анизотропии при SMAS–лифтинге указывает на более длительный эф­фект этого способа коррекции по сравнению с поверхностным лифтингом. Сходные данные мы получили при сравнении показателей эластичности кожи через 5 лет после выполнения поверхностного кругового лифтинга и глубокого SMAS–лифтинга (рис. 14, 15).
Обе операции циркулярного лифтинга направлены на коррекцию овала лица и повышают натяжение кожи в подбородочной и нижнечелюстной области. Разница в изменении эластичности в 5 и 6 точках при выполнении этих оперативных вмешательств недостоверна (p>0,1).
Вместе с тем SMAS–лифтинг достоверно эффективнее (p
Таким образом, выбирая способ коррекции инвалюционных изменений лица у пациентов старшей возрастной группы, предпочтение следует отдавать циркулярному SMAS–лифтингу, что обеспечит более длительный эффект операции.
Заключение
Если еще 10 лет назад «золотым стандартом» в пластической хирургии лица была круговая кожная пластика (ритидэктомия), а в последние 5 лет это был более глубокий SMAS–lifting, то сегодня все европейские клиники и ведущие клиники Москвы применяют индивидуальный подход к решению проблем каждого пациента, сочетая как хирургические, так и аппаратные методики.
У молодых пациентов, которым не требуется радикальная коррекция, большинство проблем по «ревитализации лица» теперь можно решать с помощью аппаратных методов и косметологических процедур.
У пациентов 35–50 лет с преимущественным старением средней зоны лица большинство проблем решаются комбинированно, с использованием эндоскопической face–lift верхней и средней зоны лица, SMAS–lifting в средней зоне лица в сочетании с блефаропластикой, липофилингом и косметологическими процедурами.
У пациентов старшей возрастной группы для коррекции инволюционных изменений лица предпочтение следует отдавать хирургическим методам. Это циркулярный, преимущественно SMAS–лифтинг, эффективность которого доказана объективными методами исследования.

Литература
1. B.Bischofberger A., Linder Т., Melik R, Schmid S. «Indications and effects of the SMAS in parotid surgery».// Schweiz. Med. Wochenschr. 2000;Suppl 125:p.ll2–115
2. O.Becker F.F., Bassichis B.A. «Deep–plane face–lift vs superficial musculoaponeurotic system plication face–lift: a comparative study».// Arch Facial Plast Surg. 2004 Jan–Feb;6(l):8–13.
3. Белоусов А.Е. «Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия» // С–Петербург, «Гиппократ», 1998, с.579–613.
4. Ношчик М., Ношчик Б. «Медицина красоты» // Санкт–Петербург, «Нева», 2002, с.123–133.
5. Озерская О.С. Косметология. СПб.: ФГУИПП «Издательство Росии», 2004.
6. Руководство по эксплуатации ElastometrR EM 25 // Москва, 2001, 8 стр.
7. Фаустова Е.Е. Оценка эффективности методов косметической коррекции с учетом акустических свойств кожи. Дисс. канд. мед. наук, Москва, 1999 (in Russian).
8. Федорова В.Н., Богатырева И.И., Самсонов В.Н., Фаустова Е.Е. Биомеханические параметры при оценке эффективности косметических средств. Вестник дерматологии и венерологии, 1996, №2, с.10.
9. Федорова В.Н., Кравец В.И., Омельченко К.А., Фаустова Е.Е. Акустическая оценка челюстно–лицевой травмы. Наука и технология в России №1 (31), 1999, с.28.
10. Фришберг И.А. «Косметические операции на лице» // М.: Медицина, 1984. 208 с.
11. Шорохов В.В., Воронков В.Н., Клишко А.Н., Пашовкин Т.Н. Распространение поверхностных сдвиговых возмущений продольной поляризации в моделях мягких биологических тканей. Механика композитных материалов, 5, 1992, с. 669.
12. Эйтнер Э. «Косметические операции» // М.– Л.: Биомедгиз» 1936, 146 стр.