Особенности иммунологических нарушений у пациентов старших возрастных групп при благоприятном течении тяжелого острого панкреатита | Дунаевская С.С., Деулина В.В., Казакова О.В.

Острый панкреатит и закономерности течения его тяжелых форм остаются актуальными проблемами современной неотложной хирургии [1–3]. Несмотря на видимый прогресс в ранней диагностике  и интенсивной терапии ТОП, удельный вес осложнений и летальных исходов остается прежним [4, 5].

Успехи современной медицины приводят к увеличению продолжительности жизни населения. Среди пациентов хирургического стационара растет число лиц пожилого и старческого возраста [6–8]. Более тяжелое течение заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста обусловлено развитием ишемических форм острого панкреатита и иммунодефицитным состоянием [9–12].

Цель работы — выявление характерных особенностей иммунного статуса у пациентов с благоприятным течением ТОП в зависимости от возраста.

Материал и методы

Объектом исследования являлись пациенты с благоприятным течением ТОП, находившиеся на стационарном лечении в I хирургическом отделении ДКБ на ст. Красноярск ОАО «РЖД» в период с 2015 по 2016 г. Тяжелое течение острого панкреатита определяли в 1-е сут поступления пациента в хирургический стационар в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества хирургов. Критериями исключения пациентов из исследования являлось развитие в I фазе острого панкреатита ранней полиорганной недостаточности и развитие во II фазе заболевания гнойно-септических осложнений. Все пациенты получали консервативное лечение в соответствии с протоколами лечения острого панкреатита, включающее в себя: анальгетики, спазмолитики, инфузионную терапию, ингибиторы панкреатической секреции, реологическую, антиоксидантную и антигипоксантную терапию.

Для динамического наблюдения пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 35 пациентов молодого и среднего возраста по классификации ВОЗ, медиана — 39,8 года [27,3; 56,4], 2-ю группу — 35 пациентов пожилого и старческого возраста, медиана — 67,5 года [62,4; 73,9]. Для оценки иммунного статуса пациентов проводили забор крови при поступлении в хирургический стационар, на 1-е, 5-е, 7-е сут консервативной терапии и при выписке из хирургического стационара. Выбор сроков забора крови был обусловлен фазами развития и прогрессирования ТОП.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с участием моноклональных антител к CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, CD95+ и HLA-DR+-клеткам. Концентрации основных классов иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM определяли методом радиальной иммунодиффузии. Оценку фагоцитарного звена иммунитета проводили методом проточной цитометрии. Фагоцитарный индекс (ФИ) и среднее число фагоцитированных частиц (ФЧ) оценивали с использованием «Латекс-теста». Также использовали тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Тяжесть иммунологического дефицита определяли в соответствии с существующими клиническими рекомендациями: снижение на 15–30% от нижней границы нормы оценивали как легкую степень, 31–60% — как среднюю степень, а ниже 61% — как тяжелую. В качестве группы контроля использованы показатели иммунологического статуса практически здоровых лиц молодого и среднего возраста по классификации ВОЗ [13, 14].

Описательная статистика представлена в виде медианы (Ме) и межквартильного интервала [Q₁; Q₃]. Так как распределение исследуемых величин отличалось от нормального (тест Шапиро — Уилка), для попарного сравнения групп использовали U-критерий Манна — Уитни. Критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

При поступлении у пациентов 1-й группы отмечали выраженный лейкоцитоз до 12,23 [12,02; 13,58] 10⁹/л, на фоне достоверного снижения абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, что соответствовало иммунодефициту средней степени тяжести. Уровень Т-хелперов составил 15,30% [14,30; 16,27], что свидетельствовало об иммунодефиците. Снижение числа Т-супрессоров до 24,50% [22,95; 26,15] соответствовало легкой степени иммунодефицита. Следует отметить, что у пациентов с благоприятным течением ТОП уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) на момент поступления не отличался от нормального. Популяция NK-клеток также достоверно не отличалась от нормы, что соответствовало нормергическому типу протекания иммунных реакций. Популяция активированных Т-лимфоцитов CD25 в 1-й группе была снижена до 6,40% [4,20; 10,50]. HLA-DR активированные Т-лимфоциты составили 2,50% [2,10; 8,70], что в 3 раза ниже значений контрольной группы. Фагоцитарная активность у пациентов 1-й группы была достоверно выше нормальных значений: ФИ составил 75,84 [68,75; 82,96], НСТ-тест — 12,45 [10,40; 14,60].

Во 2-й группе лейкоцитоз был несколько ниже, 9,82 [8,17;10,65] 10⁹/л, что обусловлено тем, что у пациентов старшей возрастной группы чаще отмечается лейкопения. У пациентов 2-й группы было выявлено снижение популяции лимфоцитов в сравнении с практически здоровыми лицами и пациентами 1-й группы до 21,30% [17,30; 23,50]. Также было зарегистрировано снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов, что было расценено как тяжелый иммунодефицит. Отмечено значимое снижение популяции Т-хелперов, также свидетельствующее о тяжелом иммунодефиците. Однако численность популяции Т-супрессоров была угнетена не столь значительно и соответствовала легкой степени иммунологических нарушений. Популяция NK-клеток соответствовала норме. Популяция активированных Т-лимфоцитов CD25 во 2-й группе оставалась в пределах нормальных значений, что в первую очередь объясняется абсолютной лимфопенией у пациентов этой группы. Численность В-лимфоцитов СD72 объективно снизилась у пациентов этой группы и составила 10,50% [8,15; 14,23]. Популяция HLA-DR активированных Т-лимфоцитов также значимо сократилась и составила 3,70% [2,00; 6,40]. При этом ИРИ оказался значительно ниже нормальных значений и составил 0,56 [0,51; 0,60], что отражает выраженные нарушения в клеточном звене иммунитета у пациентов старших возрастных групп. Достоверных особенностей в фагоцитарном звене иммунитета и показателях циркулирующих иммунных комплексов не выявили (табл. 1).

В динамике у пациентов 1-й группы достоверное снижение лейкоцитоза наступало на 7-е сут, уровень лейкоцитов периферической крови составил 8,10×10⁹/л [7,70; 8,40]. У пациентов в возрасте до 60 лет наблюдали достоверное повышение уровня Т-лимфоцитов уже на 7-е сут госпитализации, при этом уровень Т-лимфоцитов соответствовал второй степени иммунодефицита. Дальнейший прирост лимфоцитов на момент выписки свидетельствовал о положительной динамике иммунологических показателей и соответствовал иммунодефициту первой степени тяжести. Тенденция к росту популяции CD3 наметилась уже в 3-и сут от начала лечения, но достоверный прирост регистрировался только на 7-е сут (35,18% [31,00; 39,50]). При благоприятном течении острого панкреатита к моменту выписки из стационара у пациентов 1-й группы отсутствовали признаки дефицита популяции CD3. Тенденция к увеличению числа Т-хелперов также отмечена уже на 3-и сут, однако достоверный рост популяции зарегистрирован на 7-е сут от начала заболевания — 24,36% [22,12; 26,60] при благоприятном течении патологического процесса. На момент выписки уровень также соответствовал нормальным значениям. Популяция CD8 также увеличилась на 7-е сут на 26,35% [22,48; 30,26], нормальные значения были достигнуты на момент выписки и составили 32,45% [26,31; 38,19]. Статистически достоверной динамики CD16 у пациентов 1-й группы не выявили. Особое внимание следует уделить динамике ИРИ как основному показателю адекватности иммунного ответа у пациентов. Уровень HLA-DR активированных Т-лимфоцитов также нормализовался на 7-е сут у пациентов в возрасте до 60 лет. Показатель Т-активированных лимфоцитов CD25 нормализовался к 7-м сут — 15,70% [13,20; 26,95]. Прирост ИРИ отмечали уже на 3-и сут госпитализации (0,93 [0,86; 0,99]), и к выписке он достиг нормального значения — 1,01 [0,76; 1,28]. При выписке отмечали снижение ФИ и отсутствие динамики ФЧ. Кроме того, обращало на себя внимание выраженное снижение НСТ-теста (до 7,62 [7,05; 8,22]) как показателя фагоцитарной активности нейтрофилов, что можно объяснить истощением неспецифического иммунитета на фоне тяжелого воспалительного процесса (табл. 2).

При оценке динамики иммунологических показателей у пациентов 2-й группы следует отметить отсутствие на 3-и сут статистически достоверных изменений. У пациентов старше 60 лет длительное время сохранялся лейкоцитоз, который на 7-е сут составлял 9,10×10⁹/л [8,40; 12,45], а при выписке отмечалась склонность к умеренной лейкопении. Относительная лимфопения у этих пациентов прослеживалась на протяжении всей госпитализации и сохранялась на момент выписки. Только на 7-е сут на фоне массивной инфузионной терапии отметили достоверное увеличение популяции Т-хелперов. На фоне параллельного снижения численности Т-супрессоров на 7-е сут можно говорить о положительной тенденции увеличения ИРИ до 0,87 [0,81; 0,94]. Показатели ФИ, ФЧ и НСТ-теста также снижались, что позволяло предположить снижение функциональной активности и истощение фагоцитарного звена иммунитета. Сохранялось снижение популяции CD72, которая на 7-е сут составляла 10,73% [8,12; 13,28], что в 2 раза ниже нормы (см. табл. 2).

На момент купирования клинических проявлений ТОП и выписки пациентов 2-й группы из хирургического стационара популяция Т-лимфоцитов увеличилась, однако оставалась достоверно ниже нормального значения. Содержание CD4 увеличилось, а CD8 — снизилось, что позволило ИРИ принять значения, не имеющие достоверного отличия от группы контроля — 0,95 [0,88; 1,05]. Также наблюдалась негативная тенденция к снижению фагоцитарной активности, что свидетельствует об истощении на фоне высокой интоксикации, которой характеризуется ТОП у пациентов старших возрастных групп.

Заключение

Таким образом, возраст пациента оказывает значимое влияние на течение ТОП. Следует отметить, что даже при благоприятном течении у пациентов старших возрастных групп имеются более выраженные иммунологические отклонения. Наиболее значимые отклонения наблюдаются в клеточном и фагоцитарном звене иммунитета. Отсутствие полной нормализации иммунологических показателей на момент выписки у пациентов старших возрастных групп свидетельствует о необходимости проведения у них иммунокорригирующей терапии.