Эффективность стандартной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию язвы

Л. Любская, И. Колесникова, доктор медицинских наук, В. Миронова
Тверская государственная медицинская академия

Сопоставляются клинико-эндоскопические данные, результаты антисекреторной и эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с перфорацией язвы в анамнезе и без таковой.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перфорация, антисекреторная терапия, суточная рН-метрия.

Внедрение в широкую клиническую практику мощных антисекреторных препаратов, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и антибактериальной терапии с целью эрадикации Helicobacter pylori (Hр) позволили существенно улучшить как самочувствие пациентов, так и прогноз при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) [4]. Вместе с тем существующие стандарты лечения ЯБДК не дифференцированы в отношении благоприятного и осложненного течения заболевания [2], хотя рядом исследователей отмечена меньшая эффективность стандартной терапии ЯБДК у больных, перенесших перфорацию язвы с последующим ушиванием [1, 3].

В связи с этим целью исследования явилось сопоставление клинико-эндоскопических данных, а также результатов стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии у больных ЯБДК с перфорацией язвы в анамнезе и без таковой.

Обследованы 113 больных ЯБДК в фазе рецидива, подтвержденной эндоскопически (мужчин – 104, женщин – 9; возраст в среднем – 36,5±2,61 года). Пациенты были подразделены на 2 группы: в 1-ю включен 61 пациент с неосложненным течением ЯБДК (мужчин – 56, женщин – 5; возраст в среднем – 34,2±1,93 года); критерии включения в исследование – язвенный анамнез не менее 1 года, отсутствие любых осложнений ЯБДК. 2-ю группу составили 52 больных с перфорацией язвы в анамнезе (мужчин – 48, женщин – 4; возраст в среднем – 37±2,5 года; р>0,05); критерии включения в исследование – время, прошедшее с момента перфорации (не менее 1 года), отсутствие любых оперативных вмешательств (кроме ушивания язвы). Все больные получали стандартную противоязвенную терапию (генерики омепразола – 40 мг/сут; Нр-позитивные препараты на протяжении 10 дней; эрадикационную схему – омепразол, флемоксин – 2000 мг/сут, кларитромицин – 1000 мг/сут).

Все больные прошли клинико-инструментальное обследование. Проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с гистологическим исследованием на Нр, дыхательный уреазный тест. Изучались данные суточного интрагастрального мониторирования рН с использованием аппаратно-программного комплекса Гастроскан-24 (НПП «Исток-Система», Московская обл., Фрязино) на 4–5-й день стандартной терапии. Оценивали средний рН, продолжительность времени с рН>3,0 и рН>5,0. Критерием достаточной кислотосупрессии считалось рН>3,0 на протяжении не менее 75% времени суток [5, 6]. В случае выявления недостаточной кислотосупрессии на фоне лечения по данным суточной рН-метрии дозу омепразола увеличивали до 60 мг. На 14-й день лечения выполнялась ЭГДС с оценкой динамики язвенного дефекта. При сохранении язвы повторные эндоскопические исследования производили каждые 7 дней до полного рубцевания язвенного дефекта. Через 2 мес после завершения лечения выполняли уреазный дыхательный тест для контроля эрадикации Нр-инфекции.

Полученные данные подвергались статистической обработке с применением компьютерных программ Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP Professional. Для данных с нормальным распределением рассчитывались параметрические критерии – среднее (М, Р), стандартная ошибка (m, р), при асимметричном распределении – непараметрические (критерий χ2). Статистически значимыми считались различия между группами при уровне безошибочного прогноза >95% (р<0,05).

У больных неосложненной ЯБДК средняя частота рецидивов составила 0,9±0,12 случая за 1 год, при ЯБДК, осложненной перфорацией язвы, – 1,1±0,11 (р>0,05). Во 2-й группе продолжительность рецидива была больше: 13,0±0,50 дня против таковой у больных с неосложненным течением заболевания 9,8±0,87 дня (р<0,05).

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 1) поражение слизистой оболочки (СО) пищевода у больных 2-й группы встречалось существенно чаще, чем в 1-й группе. При этом катаральный эзофагит в группе с осложненным течением регистрировался вдвое, а эрозивный эзофагит – почти втрое чаще, чем у пациентов с доброкачественным течением заболевания. Эрозивный гастрит и дуоденит (плоские эрозии) достоверно чаще выявлялись в группе пациентов с перфорацией в анамнезе, чем при неосложненном течении ЯБДК. Кроме того, при осложненном течении ЯБДК чаще отмечались множественные язвенные дефекты СО, тогда как при неосложненном – одиночные язвенные поражения.

Таблица 1. Эндоскопическая картина у больных с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки и без таковой, абс. (%)

Примечание: Здесь и в табл. 2: различие между вариантами течения ЯБДК по данному показателю статистически значимо: *рχ2<0,05; **р<0,05.

На фоне антисекреторной терапии (табл. 2) отмечено снижение кислотности в теле желудка. Показатели рН в теле желудка как в среднем за сутки, так и в дневные и ночные часы были достаточно высокими в обеих группах. Несмотря на то, что продолжительность времени с рН>5,0 была во 2-й группе значимо ниже, чем в 1-й, формально это не должно было иметь значения. В среднем в обеих группах время с рН>3,0 превышало 75%, а время с рН>5,0 – 42%, что является соответственно предикторами своевременного рубцевания язвы [6] и успешной эрадикации Нр [7].

Таблица 2. Выраженность антисекреторного эффекта омепразола у больных с разным течением ЯБДК (M±m; Р±р)

Однако при индивидуальной оценке достаточный эффект антисекреторной терапии (рН>3,0 на протяжении 75% и более времени суток) существенно реже отмечался у пациентов 2-й группы. Это позволило прогнозировать более низкий эффект стандартной противоязвенной терапии у пациентов с перфорацией в анамнезе даже при условии коррекции дозы омепразола.

При контрольной ЭГДС через 14 дней рубцевание язвы было достигнуто у 56 (91,8%) больных ЯБДК с неосложненным течением и у 39 (75,0%; рχ2<0,05) – с осложненным. После контрольной ЭГДС при отсутствии рубцевания все больные получали 60 мг/сут омепразола. При последующей эндоскопии через 7 дней зарегистрировано рубцевание язвенного дефекта у всех больных с неосложненным течением ЯБДК и у 9 (17,3%) – с перфорацией в анамнезе. При этом у 4 (7,7%) пациентов 2-й группы сохранялись язвенные дефекты. Через 14 дней после первой контрольной эндоскопии у всех больных достигнуто рубцевание язвы. Таким образом, сроки рубцевания в 1-й группе составили в среднем 14,6±0,23 дня, во 2-й – 15,8±0,24 дня (р<0,05).

Следовательно, несмотря на достаточную в среднем эффективность антисекреторной терапии у 1/3 пациентов с перфорацией язвы в анамнезе кислотосупрессия при назначении стандартных доз омепразола была неадекватной. При неосложненном течении ЯБДК неэффективность стандартной дозы выявлялась существенно реже – только у 14,8% больных. Это сопровождалось статистически значимым замедлением рубцевания язвенного дефекта во 2-й группе как по анамнестическим данным, так и в ходе настоящего исследования.

Можно предположить, что при осложненном течении ЯБДК более крупный язвенный дефект в сочетании с меньшей чувствительностью к стандартным дозам омепразола сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы. Очевидно, пациенты с осложненным течением ЯБДК нуждаются в превентивном назначении более высоких доз омепразола.

При выполнении уреазного дыхательного теста через 2 мес после завершения лечения оказалось, что в 1-й группе эрадикация была более успешной. Так, при неосложненном течении из 53 исходно Нр-позитивных пациентов элиминация инфекта зафиксирована у 49 (92,5%), во 2-й группе из 41 Нр-инфицированного больного эрадикационная терапия была эффективной у 28 (68,3%; рχ2<0,05). Очевидно, это было обусловлено недостаточным эффектом секретолитиков, хотя может иметь значение и более низкий комплаенс пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы (последнее нуждается в дополнительном изучении).

Все изложенное позволяет заключить, что пациенты с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки в анамнезе имеют выраженные клинико-патогенетические особенности в сравнении с пациентами с неосложненным течением заболевания, что следует учитывать при диагностике и лечении данной категории больных:

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru