Функциональная недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреатите: ферментозаместительная терапия, лечебное питание

Л. В. Винокурова, доктор медицинских наук
Е. А. Дубцова, доктор медицинских наук
Т. В. Попова
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Одним из важнейших звеньев патогенетической терапии хронического панкреатита (ХП) является коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ). Своевременная диагностика и лечение этого состояния позволяют избежать развития белково-энергетической недостаточности. Ферментам ПЖ отводится основная роль в полостном пищеварении. Следует отметить, что ПЖ обладает большими компенсаторными возможностями. Для полного переваривания жиров достаточно функционирования 2/3 паренхимы ПЖ, белков — 1/2, углеводов 1/10. Только при дефиците протеаз и липаз свыше 90% развиваются клинические проявления внешнесекреторной недостаточности. Для экзосек­реции ПЖ характерно не только большое количество выделяемых железой ферментов, но и способность регулируемого изменения их количественного соотношения в составе секрета при длительных диетах (медленная адаптация). Это обеспечивается адаптивным синтезом соответствующих ферментов ациноцитами, и в зависимости от вида принятой пищи (срочная адаптация) обеспечиваемого преимущественным транспортом соответствующих ферментов в составе секрета, выводимого в двенадцатиперстную кишку (ДПК), а затем адаптивного синтеза ферментов ациноцитами железы [1]. По мере прогрессирования ХП развивается функциональная панкреатическая недостаточность вследствие потери функционирующей паренхимы органа, возникающая в результате воспалительной деструкции и фиброза ткани. При недостаточном количестве ферментов в ДПК при ХП не происходит инактивация холецистокинин-релизинг пептида, что приводит к повышенной продукции холецистокинина (ХЦК). В свою очередь ХЦК стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, и в результате при ХП усиливается аутолиз, повышается внутрипротоковое давление [2]. Кроме того, при ХП снижается моторика кишечника как результат обезболивающей терапии или же воспалительно-обструктивных изменений в проксимальных отделах тонкой кишки вследствие увеличения ПЖ [3, 4]. Снижение секреции бикарбонатов может ослаблять защитные свойства слизи, покрывающей слизистую оболочку ДПК. Прилегающая к поверхности эпителия слизь представляет собой вязкоэластичный водорастворимый гель, 95% которого составляет вода [5]. Пристеночный слой не может быть полностью удален с поверхности слизистой оболочки без опасных повреждений кишечного эпителия. Процесс пищеварения начинается в полости ДПК (полостное пищеварение), где эндопептидазами: трипсином, химотрипсином и эластазой, а также экзопептидазами (карбоксипептидаза А и В) осуществляется гидролиз пептидов с образованием низкомолекулярных соединений. Панкреатическая гамма-амилаза расщепляет углеводы (крахмал, гликоген) с образованием, в основном, дисахаридов и небольшого количества глюкозы [6]. Гидролиз жиров осуществляется липазой ПЖ при участии желчи. Участие в ассимиляции жиров через их эмульгирование желчными кислотами, стабилизация эмульсии, мицеллообразование — основная функция желчи. Желчь также усиливает действие ферментов панкреатического сока (главным образом липазы, поддерживая оптимум рН для ее функционирования, меньшее значение для трипсина и амилазы). Она участвует в полостном пищеварении за счет собственных ферментов (амилаза, протеаза), усиливает перистальтику кишечника, стимулирует холерез, секрецию слизи, регулирует выделение ХЦК, секретина [7].

В настоящее время остается актуальным изучение клинического влияния адекватной ферментной заместительной терапии на исход ХП. Лечебное питание является обязательным компонентом терапии больных ХП. Правильно построенное лечебное питание оказывает положительное влияние на обменные процессы в организме, в том числе и в ПЖ, создает более благоприятные условия для ее функциональной деятельности.

В период обострения ХП лечебному питанию предъявляются особые требования: от полного исключения перорального приема пищи и воды в остром периоде до назначения адекватной функциональному состоянию ПЖ диеты в период восстановления.

В первые 2–4 дня при остром панкреатите или обострении хронического необходимы мероприятия, направленные на подавление панкреатической секреции: голод, аспирация кислого желудочного содержимого.

Пациентам с тяжелой формой заболевания, с наличием осложнений или нуждающимся в оперативном лечении требуется ранняя нутритивная поддержка: активная инфузионная терапия, непрерывное раннее еюнальное кормление с помощью эндоскопически размещенных зондов на 30–45 см за связкой Трейца. Могут быть использованы полимерные смеси для энтерального питания, которые обычно хорошо переносятся больными. Только немногие пациенты нуждаются в элементной (или полуэлементной) смеси. Адекватного темпа интестинальной инфузии следует добиваться постепенно, поддерживая предельный темп ее введения (100–120 мл/час). Препараты для парентерального питания обладают антиферментными свойствами, так как усиливают синтез ингибиторов протеиназ в печени, блокируют избыточную липазную активность крови. Полное парентеральное питание следует назначать, если невозможна эвакуация содержимого желудка и если не может быть введен зонд с двойным просветом [8].

По мере улучшения общего состояния, всасывательной и переваривающей функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) больного переводят на ограниченное, а затем и полноценное диетическое питание.

Согласно приказу МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 года «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ», лечебное питание рассматривается как неотъемлемая часть лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

Лечебное питание при остром панкреатите и обострении хронического имеет ряд особенностей. Во-первых, жидкая и углеводная пища в меньшей степени стимулирует панкреатическую и желудочную секрецию. Поэтому пероральное питание начинается со слизистых супов, жидких протертых каш на воде, овощных пюре и киселей из натурального фруктового сока. Во-вторых, при расширении диеты необходимо соблюдать принцип постепенности в отношении увеличения объема и калорийности рациона, а также включения в него отдельных блюд и продуктов. Обычно через 2–3 недели больной переводится на механически щадящий вариант диеты 5п, которую он должен соблюдать в течение всего периода перехода заболевания к стадии стойкой клинической ремиссии.

Ведущими принципами, положенными в основу диетотерапии больных острым и хроническим панкреатитом в период обострения, являются:

1. Голод и парентеральное питание в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.
2. Переход к полноценному питанию в кратчайшие сроки (особенно это касается квоты белка).
3. Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты.
4. Постепенное увеличение объема пищи и калорийности рациона при расширении диеты.
5. Максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

При улучшении общего состояния постепенно добавляют белковую пищу: паровой омлет из яичных белков, мясные, рыбные паровые суфле из нежирной говядины, курицы, индейки, нежирных сортов рыбы, обезжиренный творог, молоко только в блюдах. Овощные блюда из картофеля, моркови, цветной капусты даются в виде суфле или пюре, протертые сладкие компоты, кисели, желе, яблоки в печеном виде, некрепкий чай, отвар шиповника добавляются постепенно. Ограничивается поваренная соль до 5–6 г, экстрактивные вещества и все продукты, стимулирующие секреторную деятельность желудка. Пищу дают в теплом виде, небольшими порциями 6–8 раз в день. Рацион расширяют постепенно. Указанное питание применяют до 25-го дня болезни.

При нетяжелом течении заболевания больным острым панкреатитом или обострением ХП с 3-го дня назначают протертый вариант диеты № 5п (табл. 1). Разрешаются: блюда жидкие, полужидкие и полувязкой консистенции; 5–6 г поваренной соли, 50 г сухарей из пшеничной муки; слизистые или тщательно протертые супы из крупы на воде или слабом овощном отваре, суп-крем из вываренного мяса; суфле, кнели, паровые котлеты; 1–2 яйца всмятку в неделю, белковый омлет; паровой пудинг из свежеприготовленного (кальцинированного) творога; протертые каши на воде, пюре, суфле, паровые пудинги из овощей (кабачки, морковь, картошка, цветная капуста); протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, муссы на ксилите, фруктозе, аспартаме, слабый чай, отвар шиповника; сливочное масло добавляют в готовые блюда. Другие продукты запрещаются.

После предложенной выше диеты назначают непротертый вариант диеты 5п на 6–12 месяцев (табл. 2).

В основе диеты при ХП в период ремиссии — физиологическая или повышенная норма белка (100–120 г/сутки), из которого 60% должны быть белки животного происхождения; резкое ограничение жиров (от 60–70 г/сутки до 30–50 г/сутки при выраженной стеаторее) и исключение продуктов, богатых экстрактивными веществами, стимулирующих секрецию пищеварительных соков. Ограничивают потребление углеводов (до 250–300 г/сутки), особенно моно- и дисахаридов, а при развитии сахарного диабета последние полностью исключают. Если больной значительно теряет в весе, то необходимо поступление энергии в количестве от 2000 до 5000 ккал/сутки (парентерально и энтерально). Питание должно быть дробным, 5–6 раз в день.

Диетические рекомендации, добавление ферментных препаратов и жирорастворимых витаминов лежат в основе лечения больных ХП в период ремиссии.

Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющаяся синдромом нарушенного пищеварения и всасывания и, прежде всего, панкреатической стеатореей, по существу представляет собой исход панкреатического поражения. Патогенетическое лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ в основном сводится к назначению диеты и заместительной ферментной терапии. Что касается пищевого рациона, то он строится по тем же принципам, что и основная стандартная диета. В качестве источника белка используется молочный, рыбный и яичный белок. Кроме того, целесообразно использовать специальные продукты для диетического и детского питания, выпускаемые отечественной промышленностью: гомогенизированные и пюреобразные продукты из говядины, телятины, говяжьих языков, мяса цыплят, а также овощей и фруктов [9].

После операций на ПЖ у некоторых больных нарушается пассаж содержимого по кишечнику и возникают симптомы дисбактериоза, запоры. Признаки мальабсорбции могут отсутствовать. Основная панкреатическая диета модифицируется. Увеличивается количество овощей и фруктов в рационе, уменьшается количество углеводов, в особенности легкоусвояемых для избежания брожения и метеоризма (табл. 3).

При появлении клинических признаков сахарного диабета (СД) у больных ХП диетотерапия осуществляется с учетом нарушений углеводного обмена. Основной ее принцип — это максимальное приближение к физиологической норме питания. Условием эффективного лечения больного СД является соблюдение им диеты, которая предусматривает покрытие энергозатрат. Диета должна быть субкалорийной (20–25 ккал на 1 кг массы тела) с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний. Необходим 4–5-кратный прием пищи, исключение легкоусвояемых углеводов, достаточное содержание клетчатки (пектин, отруби), преобладание более 50% жиров растительного происхождения. Многократный прием пищи (до 5–6 раз) в течение суток адекватно уравнивает отношение между уровнем инсулина и содержанием глюкозы в крови: завтрак предполагает 30%, обед — 40%, полдник — 10%, ужин — 20% от общей энергетической ценности пищевого рациона. Второй завтрак — 15% от энергетической ценности рациона (за счет уменьшения калорийности 1-го завтрака и обеда). Таким образом, создаются условия для нормализации углеводного и других видов обмена, так как нормогликемия и аглюкозурия — цель диетотерапии больных ХП, осложненного СД. Большое внимание уделяется углеводной части рациона, за счет которой покрывается до 50% суточной энергетической потребности.

Широко применяются сахарозаменители. Рекомендуется использовать фруктозу (в частности, мед из-за высокого содержания в нем фруктозы — не более 30 г в день). Применяется также ксилит (пятиатомный спирт из хлопка, кукурузной кочерыжки), сорбит (шестиатомный спирт из ягод рябины, груш, слив), сахарин, аспартам (Сладекс). При использовании сахарозаменителей необходимо установить индивидуальную переносимость (с учетом их послабляющего действия) и принимать их на фоне компенсации заболевания. Суточная доза должна быть не выше 25–30 г, при побочных реакциях она уменьшается до 5 г или отменяется вовсе. Из рациона исключают продукты и блюда, богатые легкоусвояемыми углеводами, и разрешают в основном сложные углеводы: хлеб, крупы (за исключением рисовой и манной); овощи, фрукты, ягоды, в 100 г которых содержится менее 5 г углеводов (кабачки, цветная капуста, огурцы). Овощи и фрукты, содержащие от 5–10 г углеводов на 100 г (морковь, свекла, мандарины, апельсины и т. д.) разрешаются ограниченно.

Способность продуктов повышать уровень глюкозы в крови характеризуется гликемическим индексом: чем он ниже, тем данный продукт больше подходит больному СД. Рассчитывается он относительно гликемического индекса белого хлеба: 1 хлебная единица (ХЕ) — это количество продукта, содержащего 12 г углеводов в 20 г белого хлеба. Пользуясь таблицей химического состава пищевых продуктов, можно подсчитать хлебные единицы для любого из них.

Количество жиров в рационе больных СД должно быть ниже физиологической нормы. Нежелательны в рационе тугоплавкие животные жиры (свинина, баранина, гуси, утки); продукты, богатые холестерином (мозги, печень, желтки). Предпочтение отдается сливочному и растительным маслам — не более 30–50 г, при соотношении жиров животного и растительного происхождения 2/3 и 1/3. У больных СД до 30% энергетической ценности рациона покрывается за счет жиров.

Количество белков в диете больных СД должно быть выше физиологической нормы, чтобы в условиях уменьшения квоты жиров и углеводов обеспечить достаточную энергетическую ценность рациона. Энергоемкость рациона за счет белков составляет 16–20%. Белки животного происхождения, содержащие незаменимые аминокислоты, должны составлять 55% от общего количества.

Диета больных СД должна содержать достаточно водо- и жирорастворимых витаминов, особенно витамина В1 (тиамина), который содержится в дрожжах, хлебе и т. д. и участвует в углеводном обмене. Необходимо достаточное количество макро- и микроэлементов (цинк, медь, магний и т. д.). Цинком богаты дрожжи, яйца, сыр. Магний содержится в крупах, злаковых, малине. Медь содержится в крупах, орехах, сое.

Диета 5п/9 исключает: азотистые экстрактивные вещества (пурины); продукты расщепления жира при жарении; продукты, способствующие брожению и вздутию кишечника (капуста, бобовые); продукты, богатые эфирными маслами, раздражающими слизистую проксимальных отделов пищеварительного тракта (лук, чеснок, перец и т. д.); содержащие поваренную соль до 6 г в сутки, повышенное количество липотропных веществ и кальция. Основная диета при СД по нутриентному составу и энергетической ценности, целевому назначению в основном совпадает с диетой 5п, хотя последняя является более щадящей. Включение в пищевой рацион несколько повышенной квоты белка (100–120 г), из которой 60% должны составлять белки животного происхождения, ограничение содержания жира до 80 г/сут, а также ограничение в рационе квоты углеводов (300–350 г) преимущественно за счет простых сахаров объединяет обе диеты. По содержанию витаминов, минеральных веществ (витамина А — 1,5 мг, бета-каротинов — 12,6 мг, В₁ — 1,8 мг, В₂ — 4 мг, РР — 20 мг, С — 115 мг, калия — 3800 мг, кальция — 1100 мг, магния — 500 мг, фосфора — 1700 мг, железа — 30 мг), общей массе рациона (3 кг), содержанию поваренной соли (6–8 г), свободной жидкости (1500 мл), а также рациональному распределению приемов пищи по энергетической ценности в течение дня (1-й завтрак — 20%, 2-й завтрак — 10%, обед — 30%, полдник — 10%, ужин — 10%, на ночь — 10% суточного рациона) диеты тождественны.

Кулинарная обработка: все блюда готовятся в отварном или запеченном виде. Температура горячих блюд — 57–62 °C, холодных — 15–17 °С.

Перечень рекомендуемых блюд и продуктов

Пшеничный хлеб 1-го и 2-го сорта, подсушенный, 200–300 г в день, частично в виде сухарей. Супы: вегетарианские овощные (кроме капусты белокочанной), крупяные. Блюда из мяса и птицы: нежирные сорта говядины, телятины, курицы, индейки, кролика, очищенные от сухожилий и жира в отварном и паровом или запеченном виде (котлеты, кнели, фрикадели, рулет, пюре). Блюда из рыбы: из нежирных сортов, лучше речной, в отварном, паровом, рубленом виде. Блюда из яиц в виде белкового омлета. Блюда из молока: творог нежирный (9%) в натуральном виде или в виде паровых пудингов, суфле. Жиры: масло сливочное несоленое, оливковое или рафинированное подсолнечное (добавлять в блюда). Общее количество жиров в диете не должно превышать 70–80 г. Не следует забывать, что 40 г животного жира содержится в продуктах, включенных в рацион. Свиное сало, говяжий и бараний жир — запрещаются. Блюда и гарниры из овощей: картофеля, моркови, свеклы, тыквы, кабачков, цветной капусты употреблять вареными, протертыми, в виде пюре, паровых пудингов без корочки. Такие овощи, как белокочанная капуста, репа, редис, щавель, шпинат, редька, брюква, исключаются из рациона. Блюда и гарниры из круп: гречневой, перловой. Фрукты: яблоки спелых сортов, не очень сладкие, в печеном виде. Сладкие блюда: кисели, протертые компоты из сухо­фруктов и свежих фруктов, желе на ксилите. Напитки: слабый чай, не сладкий, отвар шиповника.

Больным, получающим высокие дозы инсулина, назначают диету, близкую к обычному рациональному столу: белки — 100 г, жиры — 80 г, углеводы — 400 г, энергетическая ценность — 3000 ккал. Диету назначают на фоне введения инсулина, основную массу углеводов рекомендуется давать с завтраком и обедом. Больные ХП и СД склонны к развитию гипогликемий. Поэтому через 2–3 часа после инъекций больному нужно давать каши, овощные пюре, печеные фрукты. На ночь оставлять еду для предупреждения гипогликемий. Больному в этом случае нужно иметь несколько кусочков сахара.

Для назначения заместительной терапии при ХП необходимо уточнить состояние экзокринной и эндокринной функций ПЖ. Исследования внешнесекреторной функции ПЖ являются дополнительными в диагностике ХП. В настоящее время общепризнано, что прямые тесты для определения экзокринной функции ПЖ имеют большое диагностическое значение и могут быть использованы для оценки степени тяжести панкреатита. Для исследования экзокринной функции ПЖ (базального уровня и после стимуляции секретином и ХЦК, или церулеином) определяется объем секрета, содержание в нем бикарбонатов и нескольких ферментов. Как правило, это амилаза, липаза и трипсин. Однако из-за методических трудностей, высокой стоимости и плохой переносимости пациентами данные тесты используются только в отдельных научных центрах.

Неинвазивные тесты позволяют оценивать активность энзимов без использования интубации ДПК. Основными показаниями для назначения этих тестов являются: оценка экзокринной функции ПЖ при среднем и тяжелом течении ХП; динамическое наблюдение за изменением экзокринной функции ПЖ при ХП; оценка эффективности заместительной ферментной терапии. Существуют пероральные, дыхательные тесты и определение энзимов в кале. В последние годы для выявления панкреатической недостаточности отдается предпочтение определению панкреатической эластазы (Е-1) в кале. Этот фермент обладает высокой стабильностью во время пассажа по кишечнику. Диагностическая чувствительность и специфичность теста была достаточно высоко оценена в ряде клинических испытаний [10, 11]. По результатам этого теста можно достоверно высказываться о тяжелой степени панкреатической недостаточности (уровень эластазы ниже 100 мкг/г).

Больных с недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ и нарушением полостного пищеварения беспокоят вздутие живота, избыточное газообразование, переливание и урчание в животе. В более выраженных случаях появляются полифекалия, стеаторея, диарея, снижение массы тела.

Показаниями к заместительной терапии являются, прежде всего, клинические симптомы и стеаторея более 15 г/сут (норма 7 г/сут). Цель ферментной заместительной терапии — попадание достаточного количества активной липазы в ДПК, проксимальный отдел тощей кишки.

В настоящее время выпускается много коммерческих аналогов панкреатических ферментов. По своей структуре выделяют энтеросолюбильные микросферические и таблетированные ферментные препараты. Отдельно хотелось бы отметить, что таблетированные ферментные препараты, содержащие 3500 ЕД липазы, в своем составе согласно инструкции вообще не имеют кишечно-растворимой оболочки, что ставит под сомнение факт их эффективности. Минимикросферические ферментные препараты имеют преимущество в купировании экзокринной недостаточности ПЖ, благодаря своему размеру и большому количеству частиц в капсуле. Исследование Adler G. et al. (1993) продемонстрировало, что ферментный препарат, имеющий диаметр частиц 1–2 мм, обладает более высокой липолитической активностью и улучшает всасывание жиров в среднем на 25% по сравнению с ферментным препаратом, имеющим частицы более крупного размера (2–3 мм) [15].

Разовая доза ферментов, рекомендуемая при внешнесекреторной недостаточности, должна содержать не менее 25 000–40 000 ЕД липазы на основной прием пищи, а в сутки доза ферментного препарата может варьировать от 100 000 до 180 000 ЕД липазы.

Доза препарата подбирается индивидуально и зависит от состава принимаемой диеты и от выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При этом предпочтение отдается энтеросолюбильным микросферическим препаратам как наиболее эффективным. Одним из таких высокоэффективных препаратов является Креон^®, производящийся в дозах 10 000, 25 000 и 40 000 ЕД липазы и доказавший свою эффективность в многих клинических исследованиях. При использовании оптимального ферментного препарата в индивидуально подобранной дозе происходит нормализация пищеварения в 60%. В качестве объективной оценки рекомендуется использовать не только клинические симптомы заболевания, а также коэффициент абсорбции жира [12, 13]. С этой целью в качестве альтернативы можно применять дыхательный тест с использованием смеси ¹³С-триглицеридов. Однако данные доказательной медицины, указывающие на оптимальный оценивающий показатель для выбора адекватной дозы фермента, в настоящее время отсутствуют, то есть данная проблема требует дальнейшего изучения [13, 14].

В настоящее время, учитывая недавние публикации, наиболее эффективными ферментными препаратами при лечении внешнесекреторной недостаточности являются препараты IV поколения, таким препаратом на фармацевтическом рынке России является препарат Креон^®.

Литература

1. Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы. Краснодар: КГМУ, 2-е изд-е, доп. 2005. 311 с.
2. Chey W. Y., Chang T. M. Neural control of the release and action of secretin // J. of Physiology and Рharmacology. 2003. Vol. 54 (4). P. 105–112.
3. Егоров В. И., Кубышкин В. А., Кармазановский Г. Г. Гетеротопия ткани поджелудочной железы как причина хронического панкреатита. Типичные и редкие варианты // Хирургия. 2007. № 11. C. 24–31.
4. Beger H. G., Matsuno S., Cameron J. L. (ed). Diseases of the Pancreas. Current Surgical Therapy. Springer. Berlin Heidelberg New York, 2007. 949 р.
5. Alien A., Leonard A. Mucus structure // Gastroenterol. clin. biol. 1985. Vol. 9, 12. P. 9–12.
6. Ushijima K., Southgate D. A., Riby J. E., Ketchmer N. Carbohydrate malabsorption // Pediatr. Clin. North. Am. 1995. Vol. 42. P. 899.
7. Маев И. В., Самсонов А. А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс, 2005. 511 с.
8. Барановский А. Ю., Кондрашина Э. Ю., Левин Л. А. Лечебное питание больных после операций на органах пищеварения. СПб: Диалект, 2006. 155 с.
9. Лоранская Т. И. Диетотерапия при хроническом панкреатите // Медицинский вестник. 2009. № 3. 474 с
10. Dominguez-Munoz J. E., Hieronymus C., Sanerbruch T., Malfertheiner P. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatic function test // Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90 (10). P. 1834–1837.
11. Katschiski M., Schirra J., Bross A. et al. Дуоденальная секреция и фекальная экскреция панкреатической эластазы-1 у здоровых лиц и больных хроническим панкреатитом // Pancreas. 1997. Vol. 15. P. 191–200.
12. Ахмедов В. А., Ширинский Н. В., Шадевский В. М. Патофизиологические и терапевтические аспекты хронического панкреатита. М.: ООО «Анахарсис», 2007. 119 с.
13. Dominguez-Munoz J. Enrigue. Chronic Pancreatitis and Persistent Steatorrhea: What Is the Correct Dose of Enzymes? // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2011. № 9. P. 541–546.
14. Кучерявый Ю. А. Пациент с хроническим панкреатитом: ошибки ведения, возможные причины и пути решения // Consilium Medicum. 2011. № 1. С. 46–51.
15. Adler G. et al., New methods for assessment of enzyme activity: do they help to optimize enzyme treatment? // Digestion, 1993; 54 Suppl 2: 3–9.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач