Пищевая анафилаксия у детей дошкольного возраста как фактор риска развития респираторной аллергии в будущем | Лепешкова Т.С., Бельтюков Е.К., Наумова В.В.

   Введение

    Пищевая аллергия за последние годы все чаще встречается в педиатрической практике [1]. К сожалению, в Российской Федерации данная проблема освещается недостаточно широко. А между тем пищевая аллергия является самой частой причиной анафилаксии как в России, так и в европейских странах [1–3]. По данным западных коллег, пищевая анафилаксия отмечается приблизительно у 5% детского населения [4].
    Хорошо известно, что гиперчувствительность к пищевым продуктам у большинства детей с возрастом прогрессивно снижается [5, 6]. Однако у детей, перенесших пищевую анафилаксию, пищевая толерантность к данному продукту развивается крайне медленно [7]. В этой связи прогнозирование течения пищевой аллергии после перенесенной пищевой анафилаксии является актуальной научно-практической задачей, для решения которой необходим динамический контроль детей с персистирующей пищевой аллергией и высоким риском присоединения других видов гиперчувствительности.
    Цель исследования — определить профиль сенсибилизации у детей дошкольного возраста, перенесших пищевую анафилаксию в раннем детском возрасте.

   Материал и методы

    В исследование отбирались все дети, обратившиеся к аллергологу-иммунологу за 2018 г., имеющие в анамнезе пищевую анафилаксию и не сформировавшие толерантность на вызвавший анафилаксию продукт. Никто из пациентов на момент обследования повторно не употреблял продукт, вызвавший пищевую анафилаксию. Под динамическим наблюдением находились 14 детей — 11 (79%) мальчиков 
и 3 (21%) девочки, — перенесших один или несколько эпизодов пищевой анафилаксии в раннем детском возрасте и имеющих персистирующую пищевую аллергию на момент исследования. Возраст 13 детей составлял от 1 года до 7 лет (в среднем 4 года), и одному ребенку было 12 лет. У большинства (9–64%) детей первый случай анафилаксии произошел в возрасте до 2 лет, у остальных — позже 2 лет. Только у 2 (14%) пациентов эпизод пищевой анафилаксии был однократным, остальные 12 (86%) детей испытывали симптомы анафилаксии не один раз, и причинными аллергенами считались 2–3 продукта. При этом причиной тяжелых, жизнеугрожающих реакций у 6 (43%) пациентов были названы молочные продукты, еще у 6 (43%) — куриное яйцо, у 3 (21%) больных — киви, по 2 (14%) пациента среагировали на рыбу, арахис, кунжут и по 1 (7%) — на грецкий орех и креветки.
    У 9 (64%) пациентов в раннем детском возрасте 
(до 3 лет) отмечались проявления атопического дерматита разной степени тяжести. Надо заметить, что при исключении продуктов, вызывавших анафилаксию, у 4 (28%) детей кожа полностью очистилась, а у 5 (36%) пациентов причиной обострения атопического дерматита оказались другие триггеры (контакт с животными, сезонное цветение, перекрестные пищевые аллергены и др.).
    К началу исследования у 6 (43%) пациентов уже была диагностирована бронхиальная астма (легкая степень у 3 человек, среднетяжелая степень также у 3). Симптомы поллиноза сформировались к моменту наблюдения у 8 (57%) пациентов. Проявления персистирующего аллергического ринита отмечались еще у 8 (57%) пациентов.
    У всех наблюдаемых детей было проведено комплексное аллергологическое обследование, в т. ч. ISAC-тест (аллергочип — 112 аллергенных молекул, ImmunoCAP).

   Результаты и обсуждение

    В ходе исследования у всех (100%) детей была подтверждена истинная пищевая аллергия на продукты, вызывавшие анафилактические реакции в анамнезе и остающиеся причиной персистирования пищевой аллергии в настоящее время.
   Так, была выявлена сенсибилизация к главным специфическим компонентам коровьего молока: казеину (n Bos d8) — от 1,3 до 16,0 ISU-E, альфа-лактоальбумину (n Bos d4) — от 0,8 до 12,0 ISU-E, бета-лактоглобулину (n Bos d5) — от 0,4 до 7,6 ISU-E, трансферрину (n Bos d lactoferrin) — от 0,4 до 0,6 ISU-E. Сенсибилизация к белкам куриного яйца: к овомукоиду (n Gal d1) — от 1,0 до 7,6 ISU-E, к овальбумину (n Gal d2) — от 0,4 до 4,9 ISU-E, к кональбумину (n Gal d3) — от 0,4 до 0,6 ISU-E. Сенсибилизация к киви: к молекуле n Act d1 — от 1,6 до 5,4 ISU-E, к молекуле n Act d5 — от 0,6 до 3,3 ISU-E. Сенсибилизация к молекулам рыбы: трески 
(Gad c1) — от 6,1 до 51,0 ISU-E. Сенсибилизация к арахису: к молекулам rAra h1 — от 1,1 до 12,0 ISU-E; rAra h2 — от 1,9 до 15,0 ISU-E; rAra h3 — от 1,2 до 14,0 ISU-E; rAra h6 — от 3,7 до 5,2 ISU-E; rAra h9 — от 0,4 до 0,5 ISU-E. Сенсибилизация к кунжуту: к молекуле n Ses i1 — от 0,3 до 5,0 ISU-E. Сенсибилизация к грецкому ореху: к молекулам rJug r1 и nJug r2 — от 1,6 до 5,4 ISU-E и от 0,6 до 3,3 ISU-E соответственно. Сенсибилизация к креветкам: к молекуле nPen m4 при крайне высокой сенсибилизации — 100 ISU-E.
    Кроме истинной сенсибилизации к пищевым продуктам, у всех 14 (100%) детей, перенесших пищевую анафилаксию ранее и имеющих персистирующую пищевую аллергию в настоящее время, была выявлена сенсибилизация к главным специфическим компонентам ингаляционных аллергенов (аэроаллергенам): пыльцевым и эпидермальным.
    К пыльцевым аллергенам гиперчувствительность была обнаружена в 100% случаев. Наибольшая гиперчувствительность отмечена к березе (Bet v1) — от 0,3 до 100,0 ISU-E (у 11 детей — 79%). Кроме того, у 5 (36%) детей установлена сенсибилизация к кипарису (n Cup a1) — от 0,3 до 1,2 ISU-E. Чувствительность к другим растительным аллергенам выявлялась в единичных случаях.
   Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам установлена у 12 (86%) детей. Так, гиперчувствительность к кошке (Fel d1) была обнаружена у 9 (64%) пациентов, уровень sIgE варьировал от 1,6 до 90,0 ISU-E. Сенсибилизация к собаке (rCan f1) обнаружена у 7 (50%) обследованных пациентов, уровень sIgE менялся от 1,1 до 40,0 ISU-E. У части этих детей выявлялась также гиперчувствительность к другим молекулам собаки (rCan f2 и rCan f5). У 2 (14%) детей выявлена сенсибилизация к лошади (rEqu c1) в пределах от 0,6 до 7,4 ISU-E; еще у 2 (14%) пациентов — к мыши (nMus m1) — от 5,4 до 6,2 ISU-E.
    Ни у одного из обследованных детей не выявлена сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.
    В ходе данного исследования выявлены достаточно высокие уровни специфических IgE к главным специфическим компонентам тех продуктов, которые ранее были причиной анафилаксии у конкретных детей. Существуют исследования, доказывающие, что у лиц с персистирующей пищевой аллергией уровень специфических IgE достоверно выше, чем у пациентов с развившейся толерантностью [5, 8, 9]. Так, L. Shek et al. [10] определили, что формирование пищевой толерантности к аллергенам куриного яйца и белкам коровьего молока в значительной степени связано со снижением уровня специфических IgE. По мнению российских ученых [11], формирование пищевой толерантности зависит не столько от скорости снижения уровня специфических IgE к пищевым аллергенам, сколько от исходного уровня IgE. В этой связи весьма вероятно, что на формирование пищевой толерантности у наших пациентов потребуется длительное время, а продолжающееся аллергическое воспаление может стать предиктором присоединения респираторных симптомов у тех детей, у которых пока нет клинических проявлений.
    В отечественной и зарубежной литературе имеются убедительные данные, что пищевая аллергия является фактором риска развития бронхиальной астмы в старшем возрасте [12–14]. Так, в одном из финских исследований было показано, что у детей с IgЕ-опосредованной аллергией к белкам коровьего молока значительно увеличена концентрация NO в выдыхаемом воздухе и повышена реактивность бронхов, что является признаками воспаления и гиперреактивности дыхательных путей, характерными для бронхиальной астмы [13].
    Нельзя забывать, что по мнению исследователей, занимающихся анафилаксией, если у ребенка уже отмечалась анафилактическая реакция, то вероятность повторения подобного эпизода велика [15, 16]. Наличие же у пациента бронхиальной астмы является одним из основных факторов риска развития тяжелых, жизнеугрожающих эпизодов анафилаксии [17].

   Заключение

    Пищевая аллергия — самая частая причина анафилаксии у детей. У всех 14 детей, перенесших пищевую анафилаксию ранее и имеющих персистирующую пищевую аллергию в настоящее время на те же продукты, в 100% случаев выявляется сенсибилизация к главным специфическим компонентам причинных пищевых аллергенов и гиперчувствительность к мажорным молекулам ингаляционных аллергенов (аэроаллергенов): пыльцевым и/или эпидермальным.
    Поскольку персистирующая пищевая аллергия с анафилаксией в анамнезе является фактором риска повторных эпизодов анафилаксии и формирования бронхиальной астмы, данные пациенты нуждаются в динамическом наблюдении врачом-аллергологом. Обязательный плановый осмотр детей с персистирующей пищевой аллергией, перенесших эпизод анафилаксии, ранняя верификация этиопатогенетических механизмов болезни, выявление причинных аллергенов, разработка патогенетически обоснованных элиминационных режимов и терапевтических программ позволят избежать ошибок и предупредить развитие тяжелых, жизнеугрожающих ситуаций.

Работа выполнена на базе МАУ «Городская детская поликлиника № 13» за счет средств ДМС.