Актуальные вопросы эпидемиологии, фармакотерапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций | Зайцев А.А., Акимкин В.Г., Тутельян А.В., Марьин Г.Г.

    Введение

    Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом в настоящее время остается высокой [1–4]. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно каждый человек переносит 2–4 эпизода ОРВИ [1–5]. В России, согласно доступным статистическим данным, в сезоне 2015/2016 гг. (со 2-й по 8-ю нед. 2016 г.) [6] суммарно общее число переболевших гриппом и ОРВИ составило около 7,79 млн человек (5,3% от численности населения страны). А общая заболеваемость гриппом и ОРВИ в 2016–2017 гг. составила 103,4 человека на 10 тыс. населения России. В период с января по июнь 2018 г. в РФ зарегистрировано более 17 млн случаев ОРВИ и 38 тыс. подтвержденных случаев гриппа [7]. Однако предполагается, что реальное количество заболевших, не обращавшихся за медицинской помощью, превышает официальные данные как минимум в 1,5–2 раза [8, 9]. Среди отдельных категорий (детей, посещающих детские сады, военнослужащих по призыву силовых ведомств) заболеваемость ОРВИ достигает крайне высоких цифр [10, 11].
    Стоит заметить, что смертность от гриппа и его осложнений занимает первое место среди всех инфекционных заболеваний [8, 12, 13]. В нашей стране ежегодно регистрируется порядка 400 случаев летального исхода вследствие тяжелого течения гриппа, так, в январе — феврале 2016 г. в результате осложнений, вызванных гриппозной инфекцией, умерло 388 человек. Столь высокая заболеваемость ОРВИ приводит к крайне высоким цифрам экономических потерь за счет косвенных издержек, связанных с потерей трудоспособности и затрат на лекарственные препараты [2, 9].
    Помимо высокой заболеваемости, которая обусловливает социальную значимость этой патологии, серьезной проблемой является то, что ОРВИ — едва ли не единственное заболевание, в отношении которого практически любой человек считает себя настоящим «знатоком»; это в конечном итоге привело к формированию ряда ошибочных представлений [9]. В частности, одной из наиболее важных ошибок является неоправданное назначение при ОВРИ антибактериальных препаратов [3, 9]. В российской практике по поводу респираторных инфекций антибиотики назначают в 50% случаев, другое исследование показало, что антибиотикотерапию назначали в 74% случаев при ОРВИ у военнослужащих [11]. Между тем неоправданное назначение антибиотиков при ОРВИ приводит к увеличению затрат на медицинскую помощь, повышает вероятность развития нежелательных реакций и является важным фактором формирования и распространения антибиотикорезистентности [9].
    И наконец, важной проблемой является чрезмерная насыщенность рынка фармацевтической продукцией для лечения ОРВИ. Огромное разнообразие лекарственных средств, их форм и путей введения, различная стоимость могут поставить в тупик не только пациента, но и врача. Не стоит забывать и о потенциальной опасности многих препаратов, а тем более их сочетаний. Выбор тактики фармакотерапии при ОРВИ осложняет еще и тот факт, что эффективность каких-либо симптоматических/патогенетических средств в лечении данного заболевания не доказана в рамках серьезных плацебо-контролируемых исследований, но в доступной практическому врачу литературе представлено множество, как правило, единичных «доказательств эффективности» ряда лекарственных форм для лечения респираторных инфекций [3, 8, 9]. Поэтому неудивительно, что ни одно патологическое состояние не может сравниться с ОРВИ по количеству осложнений, связанных с проводимой терапией [8, 9]. В связи с этим авторы сделали попытку критически оценить обоснованность различных подходов к фармакотерапии ОРВИ, представить современные возможности профилактики и простые санитарно-гигиенические правила.
    ОРВИ — кратковременные, как правило, легко протекающие инфекции верхних дыхательных путей (включая полость среднего уха и параназальные синусы), которые вызываются различными респираторными вирусами и сопровождаются ринореей, общим недомоганием, гипертермией, першением и болью в горле, кашлем [1–3]

    Этиология ОРВИ, пути передачи инфекции

    Возбудителями ОРВИ являются респираторные вирусы — риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), энтеровирусы, а также вирусы гриппа и парагриппа [1–3, 8]. Вклад отдельных вирусов в развитие заболевания вариабелен и зависит от времени года, возраста пациентов и пр. При этом важно понимать, что в структуре всех ОРВИ риновирусы являются наиболее частыми возбудителями, их вклад достигает 30–50% [1–3]. В осенний период времени этиологическое значение риновирусной инфекции возрастает до 70–80%. Вирусы гриппа определяются в 5–15% случаев [8], коронавирусы — в 15%, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), аденовирусы и энтеровирусы встречаются значительно реже (

    Заболеваемость риновирусной инфекцией носит отчетливый сезонный характер — с пиком в осенне-зимний период и со снижением весной. Эпидемии гриппа чаще всего случаются в зимние месяцы, а заболеваемость РСВ-инфекцией остается стабильно невысокой в течение всего года. Передача риновирусов осуществляется преимущественно контактным путем (через руки при контакте с секретами, содержащими вирусные частицы, непосредственно от инфицированного человека или опосредованно через окружающие предметы).
    При гриппе основным путем передачи инфекции является воздушно-капельный (через мелкодисперсный аэрозоль, содержащий вирусы, или при чихании инфицированного человека через крупные частицы респираторных секретов).

    Фармакотерапия и профилактика ОРВИ

    Современные подходы к фармакотерапии ОРВИ предполагают наряду с симптоматическими средствами (анальгетики-антипиретики, деконгестанты и пр.) использовать возможности противовирусного лечения (эффективного против вирусов гриппа) — ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) (рис. 1) [14, 15]. Помимо этого появляются отдельные свидетельства эффективности средств повышения неспецифической резистентности организма — интерферонов (ИФН) и их индукторов [14]. Эффективными способами профилактики ОРВИ являются: вакцинация, химиопрофилактика противовирусными препаратами, в ряде клинических ситуаций возможно применение средств из группы интерферонов и их индукторов, санитарно-гигиенические мероприятия [14, 15].

    Этиотропная противовирусная терапия может проводиться только при гриппозной (ингибиторы нейраминидазы) и РСВ-инфекции (рибавирин). Применение блокаторов М2-каналов (амантадина, римантадина) не рекомендуется, учитывая глобальную резистентность вирусов гриппа к данным средствам и отсутствие активности в отношении гриппа В [15, 16]. Противогриппозные препараты целесообразно назначать в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 ч. Применение осельтамивира и занамивира наиболее рекомендовано у пожилых пациентов, при наличии факторов риска развития бактериальных осложнений (сахарного диабета, сердечной недостаточности, иммуносупрессии, заболеваний печени и почек); в случае предполагаемого инфицирования вирусом H5N1 (птичий грипп) и вирусом H1N1, у госпитализированных пациентов, в случае тяжелого течения гриппозной инфекции [15–18].
    Антибактериальная терапия при ОРВИ является наиболее распространенной ошибкой в реальной клинической практике. Несмотря на то, что антибиотики не активны в отношении вирусной инфекции, врачи широко назначают их, предполагая, что их использование минимизирует риск развития бактериальных осложнений простуды. Стоит еще раз отметить, что такая практика не имеет под собой какой-
либо доказательной базы, а приводит лишь к значительному увеличению затрат на медицинскую помощь и повышает вероятность развития нежелательных реакций [9, 15].
    Назначение антибактериальной терапии показано лишь при развитии бактериальных осложнений (пневмонии, острого бактериального синусита, острого среднего 
отита) [15, 17]. На практике часто бывает сложно принять правильное решение о назначении антимикробной терапии на основании только клинических симптомов заболевания. Поэтому в последние годы в клиническую практику активно внедряют алгоритмы, основанные на определении концентрации С-реактивного белка [19]. Например, при пороговом значении С-реактивного белка менее 20 мг/л в подавляющем большинстве случаев можно предположить вирусную этиологию заболевания и отказаться от применения антибиотиков [19].
    Ингибиторы нейраминидазы обладают селективным действием только на нейраминидазу вируса гриппа и не показаны для лечения ОРВИ, вызванных иными респираторными вирусами. Поэтому в последние годы обсуждаются перспективные возможности применения препаратов из группы ИФН и их индукторов для лечения и профилактики ОРВИ [15, 20, 21]. Препараты экзогенного ИФН, применяемые для лечения заболеваний, вызываемых респираторными вирусами, доступны в двух лекарственных формах — для интраназального применения и рекомбинантные формы в виде свечей. ИФН при интраназальном применении показали свою профилактическую эффективность по сравнению с плацебо (профилактическое действие от 24 до 27%), но при их длительном применении наблюдается целый ряд нежелательных реакций (кровянистые выделения из носа, аллергические реакции, гриппоподобные симптомы, сонливость) [3]. В настоящее время в России зарегистрированы интраназальные ИФН в форме спрея, по данным исследований, продемонстрировавшие эффективность при лечении больных с ОРВИ. Исследования по профилактической эффективности спрея не проводили, однако, экстраполируя данные по интраназальным ИФН, можно сказать, что их применение с профилактической целью возможно. Рекомендуемые дозы ИФН для профилактики ОРВИ у взрослых составляют 50 тыс. МЕ 3 р./сут продолжительностью до 5 дней. Рекомбинантные ИФН в форме суппозиториев обеспечивают длительную циркуляцию ИФН в организме (до 12 ч), и их применение в лечении ОРВИ, в первую очередь у детей, сопровождается определенным клиническим эффектом. У взрослых пациентов с ОРВИ использование этих препаратов требует дальнейших исследований. В данном контексте следует понимать, что препараты ИФН эффективны при назначении в первые 48 ч от появления симптомов заболевания (в числе недостатков терапии — путь введения, отсутствие иммуномодулирующего эффекта) [15].
    Препараты из группы индукторов эндогенных интерферонов (кагоцел, циклоферон, тилорон и др.) [15, 20, 21]
 получили в нашей стране наибольшую популярность, что связано с удобством использования и возможностью применения как с лечебной, так и с профилактической целью. Механизм действия препаратов заключается в индукции синтеза в организме человека собственных интерферонов, обладающих противовирусной активностью и иммуномодулирующим эффектом. Все индукторы эндогенных ИФН обладают хорошей переносимостью [21]. Однако следует обратить внимание на тот факт, что применение индукторов ИФН в реальной клинической практике и клинических исследованиях характеризуется непостоянством профилактического и лечебного эффектов. Наиболее вероятной причиной неэффективности индукторов ИФН является их применение у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов и вторичными иммунодефицитами, что обусловливает супрессию выработки эндогенного ИФН [15, 21]. Очевидно, действие препаратов данной группы является отсроченным по времени, что 
обусловливает их меньшую эффективность при назначении в терапевтических целях.
    В связи с этим практических рекомендаций, касающихся применения тех или иных индукторов ИФН в конкретных клинических ситуациях, не существует. На наш взгляд, 
их применение наиболее актуально у пациентов с ОРВИ и факторами риска развития осложнений ОРВИ (сопутствующие хронические заболевания внутренних органов, сахарный диабет и др.) [15].
    С профилактической целью применение индукторов эндогенного ИФН наиболее актуально у невакцинированных лиц в предэпидемический период, также у пациентов с факторами риска развития осложнений (иммуносупрессии, сахарный диабет, сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания). Их применение возможно в дополнение к вакцинации у ряда пациентов (часто болеющие пациенты, дети, лица из организованных коллективов) [15].
    Препараты эхинацеи обладают слабым интерфероногенным действием [22], но до настоящего времени не существует убедительных данных, позволяющих широко рекомендовать их применение в клинической практике. Серьезные исследования по использованию различных адаптогенов (женьшень, элеутерококк, аралия и пр.) для профилактики и лечения респираторных инфекций не проводили [15].
    Существует ряд работ, показавших, что профилактический прием витамина С может уменьшить вероятность заболевания у лиц, подверженных физическому и психическому стрессу [23, 24].

    Вакцинация

    Эффективным методом профилактики гриппа остается вакцинация противогриппозными вакцинами [15, 25–27]. Доказано, что вакцинация в группах повышенного риска (пожилые люди, лица с сопутствующей патологией и пр.) позволяет снизить заболеваемость гриппом, уменьшает риск развития осложнений и ведет к значительному уменьшению экономических потерь [15, 25–27]. В течение сезона гриппа в 2016–2017 гг. скорректированная общая эффективность вакцины против сезонного гриппа вирусов типов А и В составила 42% [26].
    К группам риска осложненного течения гриппа относятся [27, 28]: пациенты в возрасте 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.); лица с иммуносупрессией (включая больных ВИЧ и принимающих иммунодепрессанты); беременные; пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м²); лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа. Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [15, 28].
    Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь — первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам.
    В настоящем сезоне ВОЗ рекомендует включать в трехвалентные вакцины против сезонного гриппа для применения в северном полушарии следующие штаммы вируса гриппа: A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09; A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2); B/Brisbane/60/2008. В четырехвалентные вакцины рекомендуется дополнительно к трем вышеперечисленным вирусам включать вирус, подобный B/Phuket/3073/2013 (Yamagata) [25].

    Химиопрофилактика противовирусными средствами

    В настоящее время специфическая профилактика также возможна только при гриппозной инфекции. Профилактическая эффективность ингибиторов нейраминидазы достигает 70–80% [15, 29]. Использовать амантадин или римантадин не рекомендуется из-за высокой устойчивости к этим препаратам циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А, кроме того, они не обладают активностью против вирусов гриппа B [3, 15, 29].
    Схема профилактики осельтамивиром у взрослых — по 75 мг ежедневно 1 р./сут в течение 7 дней. Прием препарата нужно начинать не позднее чем в первые 2 дня после контакта. Профилактическое действие продолжается столько, сколько длится прием препарата. Схема профилактики занамивиром — по две ингаляции (2×5 мг) 1 р./сут в течение 7 дней [29].
    Химиопрофилактика может проводиться как иммунизированным лицам, так и не прошедшим вакцинацию. Важно, что поствакцинальный иммунитет у взрослых формируется в среднем спустя 2 нед., поэтому применение противовирусных средств при наличии показаний рекомендовано именно в этот период.
    В то же время, учитывая потенциальный риск формирования устойчивости, профилактическое применение ингибиторов нейраминидазы не рекомендуется здоровым людям (не имеющим сопутствующих заболеваний) [15, 29]. Эта профилактическая стратегия рекомендована лицам с высоким риском развития осложнений гриппа, которые не вакцинировались (или вакцинировались в течение последних 2 нед.), для профилактики подтвержденных вспышек гриппа в домах престарелых, профилактики гриппа у невакцинированных медицинских работников [15, 29].

    Санитарно-гигиенические правила

    Самым эффективным методом профилактики ОРВИ и гриппа остается изоляция болеющего человека. Изоляцию больного гриппом и ОРВИ проводят до исчезновения клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента появления симптомов респираторной инфекции [15, 18].
    Некоторое распространение в больших городах получила практика ношения ватно-марлевой (бумажной) повязки — маски, что является достаточно эффективной мерой профилактики. Однако стоит помнить о том, что важнейшим путем передачи инфекции является контактный (через рукопожатие, дверные ручки и пр.). В этой связи частое мытье рук также является эффективным барьером на пути распространения ОРВИ [15].
    В период сезонного подъема заболеваемости не менее важны другие общегигиенические правила: промывание полости носа, полоскание горла антисептическими растворами, а также проветривание помещений и, в первую очередь, снижение числа контактов с источниками инфекции [15, 18]. Также интересным способом ежедневной профилактики является использование недавно появившихся на фармацевтическом рынке препаратов, обеспечивающих барьерный механизм на пути вирусной инфекции. Так, назальные порошковые спреи, содержащие микроцеллюлозу, образуют прозрачный гелеобразный, не мешающий дыханию защитный слой, который блокирует проникновение вирусов в слизистую оболочку носа.

    Вывод

    ОРВИ являются наиболее актуальной инфекционной патологией, требующей пристального внимания экспертного сообщества. Несмотря на то, что при ОРВИ назначение антимикробных препаратов нецелесообразно, до настоящего времени это остается важной проблемой практического здравоохранения. Современные методы лечения ОРВИ и гриппа включают применение противогриппозных средств (осельтамивир и занамивир), по показаниям возможно применение индукторов ИФН, также большое значение имеет правильная симптоматическая терапия. Наиболее действенными методами профилактики ОРВИ являются вакцинация против гриппа, химиопрофилактика гриппа, использование ИФН и их индукторов, а также санитарно-профилактические мероприятия (изоляция болеющего человека, соблюдение санитарно-гигиенических правил: ношение маски, гигиеническая обработка рук, проветривание помещений и пр.).