Физические упражнения и релаксация в комплексе когнитивно-поведенческой терапии тревоги и депрессий в пожилом возрасте

И.Никберг
Д-р мед.наук, профессор, чл.-корр. Российской академии естествознания
Т.Камынина
Психолог, член Австралийской ассоциации психологов Сидней, Австралия

В современной структуре патологии человека доминируют заболевания неинфекционной природы, нередко именуемые «болезнями цивилизации». В их числе – депрессивные состояния (от лат. deprimo — «давить», «подавить). По данным ВОЗ от депрессии страдает более 300 миллионов человек, и этот показатель имеет тенденцию к дальнейшему росту. В России и Украине, например, количество больных депрессией приближается к 18 миллионам. От обычных изменений настроения и кратковременных отрицательных эмоциональных реакций на проблемы в повседневной жизни, депрессия имеет более длительный характер и может привести к серьезным нарушениям здоровья и социальной дезадаптации, в особо тяжелых случаях — к самоубийству.

Депрессивные состояния в пожилом возрасте (проявления, причины, лечение)

В зависимости от возраста, причин, сопутствующих заболеваний и других факторов, депрессивное расстройство проявляется различными симптомами. В большинстве случаев к ним относятся: стойкое угнетенное настроение, утрата оптимизма, заторможенность, мрачные мысли, страх смерти , утрата интереса к профессиональной и бытовой жизни, контактам с окружающими, нарушения сна , сниженная активность, раздражительность, сниженный аппетит, нарушения правил здорового образа жизни и личной гигиены, неряшливость, ослабление памяти и других когнитивных способностей, нередко головные боли, головокружения, тошнота, неприятные спастические боли в области сердца и других частях тела, запоры, чередующиеся с поносам и др. Опасность депрессивных расстройств обусловлена и тем, что они тесно связаны со многими соматическими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, эндокринными , желудочно-кишечными и др.), взаимно отрицательно влияют на их течение, лечение и исход, снижают внимание пациента к соблюдению предписанного ему лечебно-профилактическому режиму. Депрессивные состояния являются патологией, усугубляющей течение и прогноз основного заболевания, в частности сахарного диабета. Они усиливают продукцию кортикостероидного адреналина, ослабляя эффективность действия эндогенного и экзогенного инсулина, отрицательно влияют на сохранение мозговых когнитивных функций, затрудняют соблюдение больным необходимого лечебно — профилактического режима инсулинотерапии, рационального питания, личной гигиены, затрудняют достижение гликемической компенсации. С депрессивными состояниями связана и такая опасная клиническая форма диабета, как лабильный СД с присущими ему резкими колебаниями уровня сахара в крови (в течение суток его содержание в крови может колебаться от 2,5–3 до 23–25 ммоль/л и более). Подобное лабильное течение СД многие ученые относят не столько к патофизиологическим, сколько к психолого-поведенческим особенностям личности больного. По данным японских ученых (Yujiro Yamanaka и сотр. «Рsychopharmacology» 27 November 2018.) установлено, что депрессивная реакция на одну и ту же ситуацию может быть совершенно разной, в зависимости от времени суток и наиболее выражена она в утренние часы В зависимости от числа и тяжести симптомов депрессия классифицируется как легкая, умеренно выраженная и тяжелая. Нередко тяжелая депрессия сопровождается периодическими (от ежедневных до 1- 3 и более в месяц)-паническими атаками (ПА).

Они проявляются чувством страха, стойким беспокойством и тревогой, гнетущими негативными мыслями, неконтролируемыми поступками а также учащенным сердцебиением, спастическими сердечными болями, головокружением , одышкой, нечеткостью зрения, болями в животе и др. частях тела и другими соматическими симптомами, опасение возникновения неконтролируемых поступков. Паническим атакам зачастую присуща боязнь смерти (танатофобия). Такая боязнь может возникнуть в любом сознательном возрасте, но особенно тягостна она в пожилом и старости, сопутствуя осознанию приближения смерти и её неотвратимости. Танатофобия одолевает примерно 20-25 % лиц этого возраста, серьезно омрачая финишный период их жизни. Известно, что ожидание и боязнь смерти воспринимаются намного тяжелее, нежели сама смерть. И лечение, и забота, и все другие благоприятные факторы никогда не отменят тягостных мыслей старого человека о непродолжительности оставшейся жизни. Реальным противопоставлением такой боязни может быть только истинная искренняя Вера в загробную жизнь, но такой верой обладает лишь незначительная часть людей. Умирать надо учится как жить. Самое сложное в жизни – достойно уйти из нее. Бытует широко распространенное мнение, что страдающим депрессивными состояниями людям присуща сниженная общественно-политическая и творческая активность. Такое представление ошибочно, . в противовес ему можно привести многотысячный перечень известных личностей, хронические и острые депрессивные состояния которых не помешали им оставить значительный след в сфере их профессиональной и другой деятельности. В этом списке можно упомянуть, например, А.Линкольна, У.Черчилля, З.Фрейда, Н.Гоголя, Д.Лондона, И.Канта, Ф.Гойя, Ф.Ницше, О.Бальзак и мн. другие Основные причинами депрессий в пожилом возрасте являются: прекращение любимой профессиональной деятельности, болезненное восприятие своей трудовой невостребованности, отсутствие мотивации и общественно-социальных стимулов для её продолжения, плохая приспособленность к изменившемуся образу жизни, ослабление или прекращение прежних личных и деловых контактов, постепенно увеличивающийся с возрастом уход из жизни коллег, знакомых однокашников, смерть одного супругов, близких родственников, чувство одиночества, нередкие подчас усложнения отношений и конфликты с живущими своей жизнью взрослыми детьми и их семьям (внуками, зятьями, невестками и родственниками с их стороны), страх тяжелого заболевания и перспективы невозможности жизни без повседневной помощи и ухода со стороны посторонних лиц. Депрессия в старости может быть и первым проявлением начинающегося органического заболевания мозга. Одной из причин депрессивных состояний является известие об обнаружении какого то тяжкого заболевания или присоединение новых проблем к прежним недугам. Помимо перечисленных существуют и другие факторы увеличения вероятности депрессивных состояний. К ним, в частности, относятся — генетические (наследственные), жестокое обращение (физическое, сексуальное, эмоциональное) в прошлом, пристрастие к наркотикам или алкоголю, некоторым фармацевтическим средствам , неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, боязнь госпитализации, сложного медобследования. Имеется индивидуальная связь между психической активностью и депрессией и сезоном года, климато–погодными условиями, влиянием солнечной и геомагнитной активности, луны, взаиморасположением планет и других космических факторов. Сезонные депрессии возникают циклично, в одно и то же время года, например к концу осени-началу зимы. Возникновение сезонных депрессий связывают с нарушением синтеза мелатонина, продуцируемого эпифизом. Хотя зависимость настроения, поведения, самочувствия от погодных условий известна со времен Гиппократа, в силу разных причин ( недостаточная осведомленность врачей и др.) этот фактор окружающей среды мало учитывается в практической медицине. Между тем, учеными разных стран накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о влиянии Солнечной радиации, геомагнитных бурь, фаз Луны, межпланетного магнитного поля и других космических факторов на  возникновение и течение различных соматических и психических заболеваний, в т.ч. маниакально-депрессивных психозов. В научно-популярном изложении эта проблема рассмотрена в книге «И.И.Никберг с соавт. «Гелиометеотропные реакции человека», «Медицина, Киев -1986) и других публикациях. Большинство авторов отмечает, что наиболее явный рост депрессивных психозов отмечается в переходные периоды года (март-апрель, октябрь – ноябрь), особенно в осенне-зимний. Однако такая такая зависимость сугубо индивидуальна и не всегда совпадает с доминирующей закономерностью. Хорошо известно, например, что расцвет творческой активности А.С.Пушкина приходился не на весенне-летний, а на осенний период (вспомним знаменитые Болдинские осени (1830, 1833, 1834)), известные созданием таких его известных произведений, как «Евгений Онегин, «Повести Белкина», «Маленькие трагедии», поэму «Домик в Коломне», «Медный всадник», «История Пугачева», «Пиковая дама», «Сказка о рыбаке и рыбке» , «Сказка о золотом петушке». и др.

Лечение депрессивных состояний

Современные подходы и методы лечения депрессивных состояний базируются на понимании и признании расстройств, возникающих в головном мозге и их связи, с процессами, возникающими в других органах и тканях Общее представление о них дает их схема, часто встречающаяся в онлайн-литературе. Как видно из этой схемы, депрессивных расстройств являются нарушения обусловленные дефицитом и дисбалансом моноаминов (серототонина, норадреналина, дофамина и др.) в центральной нервной системе. Важным регуляторов процессов нейропластичности является　так же мозговой нейротрофический фактор (BDNF — brain derived neurotrophic factor), уровни которого снижаются на фоне стресса и депрессии. Хорошо известно, что большинство применяемых антидепрессантов (при хроническом применении) способны повышать уровни BDNF и, по-видимому, это является частью их терапевтического действия. Начиная со второй половины минувшего века (50-е годы) начинается всё более укрепляющая свои позиции эпоха применения в медицинской практике синтетических антидепрессантов Состояние страха, тревоги и пограничных ситуаций поддерживаются кортикостероидными гормонами ( адреналином и норадреналином)., задача которых – адаптировать организм к стрессовой ситуации (адреналин – важнейший гормон, реализующий реакции типа «бей или беги».- его секреция резко повышается при стрессовых состояниях, пограничных ситуациях, ощущении опасности, при тревоге, страхе. Основная задача адреналина – адаптировать организм к стрессовой ситуации, что проявляется учащением сердцебиения, сужением сосудов мускулатуры, брюшной полости, слизистых оболочек, расслабляет мускулатуру кишечника, кишечника, и расширяет зрачки. выражение «у страха глаза велики» как раз и связано с выработкой адреналина.

Drug Therapy of Depression and Anxiety Disorders. Goodman and Gilman’s　The Pharmacological Basis of Therapeutics. Twelfth Edition. 2011.　Stahl S.M. Basic psychopharmacology of antidepressants. Part 1: Antidepressants have seven distinct mechanisms of action // The Journal of Clinical Psychiatry. 1998. 59. Suppl 4.P. 5–14

Современная классификация антидепрессантов, основанная на клиническом эффекте их действия различает три основных группы: А. Седатики: тримипрамин, доксепин, амитриптилин, миансерин, миртазапин, тразодон, флувоксамин и др.), Б. Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, тианептин, милнаципран, сертралин, пароксетин, пиразидол, кломипрамин. В. Стимуляторы: имипрамин, дезипрамин, циталопрам, флуоксетин, моклобемид, адеметионин и др

Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов.. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются. К наиболее важным классам антидепрессантов относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), Распространенными препаратами этих групп являются сертралин, флуоксетин, миртазалин, эсциталопрам и ряд других. Выделяют следующие их группы: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин и др.) ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), обратимые ингибиторы моноаминооксидазы типа А (пиразидол, моклобемид), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин, мапротилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнаципран), норадренергический и серотонинергический антидепрессант (миртазапин), селективный стимулятор обратного захвата серотонина (тианептин). В настоящее время существуют препараты, избирательно влияющие и на обмен предшественника норадреналина-дофамина (бупропион). Оценивая эфффективность современных антидепрессавнтов следует признать, что она лишь в редких случаях полностью излечивает пациента, в большинстве случаев лишь ограничиваясь лишь ослаблением и приглушением её проявлений. К тому же, почти всем химическим антидепрессантам присущи многочисленные противопоказания и ограничения, связанные с наличием других болезней (сердечнососудистых, гипертонией, сахарным диабетом, глаукомой и мню другими).. При этом надо понимать, что абсолютно безопасных лекарств не существует. Оценивая предпочтительность того или иного лекарственного антидепрессанта по перечню возможных его побочных воздействий, среди всех синтетических лекарственных средств вообще нет. Так что при выборе антидепрессанта вероятность его побочных эффектов следует учитывать в сопоставлении с тем, что для данного пациента опаснее – риск от приема данного лекарства или отказ от него. Вспомним известное в клинической медицине выражение: «Лучше спать спать с химией, чем не спать без нее».. В настоящее время, для лечения депрессивных состояний разработаны и используются в практической медицине несколько сот наименований таблетированных фармакологических средств. К сожалению, как свидетельствует и многолетние профессионально-медицинские и бытовые наблюдения, эффективность используемых даже новейших из этих средств относительно невелика. В среднем, лишь примерно в 35-50% случаев фиксируется более или мене четкое и стойкое течение депрессии. Рецидивы её на фоне и после лечения встречаются в 25% и более. Важное значение принадлежит наличию практически у всех антидепрессасантов противопоказаний к обширному перечню сопутствующих заболеваний и состояний, присущих более 65% пациентов. При длительном приёме или при передозировке может проявляться кардиотоксическое действие (нарушения сердечной проводимости, аритмии, снижение сократительной активности миокарда, ишемические нарушения, инфаркт миокарда) и неблагоприятные нарушения многих иных функций.

В научной литературе приводятся многочисленные данные в которых подвергается сомнению эффективность антидепрессантов при депрессии, указывается (особенно в легких и средней тяжести случаях) , что разница между действием антидепрессантов и плацебо мала, подчас статистически вообще недостоверна.

Когнитивно-поведенческая терапия тревожных и депрессивных состояний

Относительно небольшая лечебная эффективность химических антидепрессантов, ограничения (противопоказания) к их использованию и сочетанию с другими медикаментами, обусловили интенсивный поиск и других средств терапевтического воздействия на больных депрессией. Особое внимание среди них приобретают методы когнитивного воздействия (cognitive therapy of depression ). Понимание возможности и механизма использования методов КПТ в лечении депрессивных состояний поясняет схема формирования этих состояний в двух вариантах – самопроизвольном и с участием КПТ.

Самопроизвольное формирование депрессивных состояний (последовательность)

1.Неблагоприятное событие, триггер, фактор риска 2.Самопроизвольно возникшие ответные отрицательные эмоции

3.Формирование комплекса тревожных тяжких мыслей

4.Клиническая картина депрессии (депрессивных состояний)

Когнитивно-поведенческая коррекция формирования депрессивных состояний

1. Неблагоприятное событие, триггер, фактор риска

2. Когнитивно-поведенческая коррекция возникающих отрицательных эмоций

3. Формирование комплекса нейтральных и оптимистических мыслей после КПТ

4. Предотвращение, отсутствие или ослабление стойких тревожных проявлений депрессии.

Следует различать два типа эмоций. Первый «здоровые, нормально-физиологические» (положительные и отрицательные) связанные с соответствующим преходящим событием, существенно не влияющим на повседневный образ бытовой и профессиональной жизни– радость, огорчение и др.. Второй — «патологические, нездоровые» эмоции – выраженные депрессивные состояния , обусловленные реальными причинами(см. выше) и явно отрицательно влияющими на повседневную жизнь.

Основой КПТ является противопоставление беспорядочным или сконцентрированным на отрицательных эмоциях мыслей, словесных и двигательных воздействий положительного содержания, путем обращения их к внутреннему мышлению. («turning on the intercom»). По сути дела когнитивные воздействия представляют собой стремление вытеснить отрицательные депрессивные эмоции и мысли положительными, снизив или вовсе устранив не сами триггеры (что не всегда возможноо) , а присущую пациенту их негативную интерпретацию(«Наша жизнь есть то, что мы о ней думаем» М. Аврелий, « Люди думают, что будут счастливы, если переедут в другое место, а потом оказывается: куда бы ты ни поехал, ты берёшь с собой себя», «Пессимист видит трудности при каждой возможности, оптимист видит возможности при каждой трудности» ). Психологическое воздействие на больного депрессией имеет целью переключение его мыслей от страх и ярость поддерживаются адреналином и норадреналином. адреналин – важнейший гормон, реализующий реакции типа «бей или беги». его секреция резко повышается при стрессовых состояниях, пограничных ситуациях, ощущении опасности, при тревоге, страхе, при травмах, ожогах и шоковых состояниях. основная задача адреналина – адаптировать организм к стрессовой ситуации. поступая в кровь, он вызывает целую бурю реакций в организме: усиливает и учащает сердцебиение, вызывает сужение сосудов мускулатуры, брюшной полости, слизистых оболочек, расслабляет мускулатуру кишечника, и расширяет зрачки. выражение «у страха глаза велики» как раз и связано с выработкой адреналина. Следует иметь в ввиду, что достижение положительного эффекта возможно лишь как следствие вытеснения отрицательных эмоций положительными или нейтральными. Обширный опыт контактов с больными депрессиями, особенно с сохраненной высокоинтеллектуальной психикой, убедительно свидетельствует о том, что увещевание их общими призывами типа «возьмите себя в руки» в большинстве случаев не только бесполезны, но могут даже ухудшить психический тонус и общее самочувствие больного. В совокупности профессионального психотерапевтического (психологического) словесного воздействия имеется обдирный набор слов и выражений для адекватного антидепрессивного применения. Задачей специалиста является противопоставить такие воздействия, с целью вытеснения (переключения) негативных эмоций. В ряде случаев (особенно у пожилых пациентов с активной интеллектуальной деятельностью в профессиональном прошлом) являются возможное сохранение (и даже овладение доступными новыми) видами привычной деятельности – литературная, в т.ч. мемуарная, работа, шахматы и др. игры, волонтерская работа, чтение популярных бесед и лекций, общение с молодыми коллегами, консультативная помощь им, интернет и др. .). При отсутствии возможности продолжать привычную и любимую работу, необходим активный поиске альтернативных форм повседневной деятельности, смене привычек ( обучение и активное пользование интернетом ). Не исключено положительное влияние на когнитивные функции относительно нового метода — нейрографики (воздействие на подсознание с помощью самопроизвольных рисунков). В числе аргументов ослабляющих танатофобию уместно привлечь внимание пациента на то, что у многих людей смерть может иметь место не вследствие заболевания, возникшего у пациента, а непредвиденно и в молодом возрасте в реальных ситуациях (транспортная катастрофа, отравления, профессиональная или бытовая травма, терроризм, уголовное преступление и др.) Намереваясь употреблять растительные лекарственные средства, непременно предварительно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, так как они могут не сочетаться с другими заболеваниями и лекарствами, принимаемыми вами. Так, в частности, при гипертонии, не рекомендуют употреблять составы на основе спорыша, заманихи и женьшеня. они противопоказаны и при бессоннице. Любопытно и заслуживают глубокого научного исследования проявления специфически угнетенных состояний, отмечаемых у некоторых животных и растений

Физические упражнения и релаксация в комплексном лечении депрессии

Важной составляющей комплексной терапии депрессивных состояний являются физические упражнения. Даже небольшая физическая активность ( ходьба) успокаивает человека, снимает напряжение. С давних времен известно, что взволнованный человека зачастую как бы «мечется» по комнате, выбегает на улицу. Нередко возникает вопрос – почему мышечная деятельность, даже в форме относительно легких и доступных гимнастических упражнений, благотворно влияет на психику? Такое влияние обусловлено тесной связью между центральной нервной системой, мышцами и внутренними органами. Физические упражнения стимулируют выброс нейромедиаторов, снижающих тревожность и угнетенное состояние. В скелетной мускулатуре находятся нервные окончания (проприорецепторы), которые при мышечных сокращениях посылают в мозг стимулирующие импульсы. Они повышают общий тонус коры головного мозга, повышают его общая функциональные способности, «рассасывают» и ослабляют очаги застойного отрицательного напряжения. Исследования последних лет позволили выявить наличие в мозговой ткани т. наз нейтрофинов. Наиболее активный среди них — — (brain-derived neurotrophic factor (BDNF)/. Уровень BDNF резко возрастает при физических упражнениях, что улучшает когнитивных функций. Догадки о влиянии конкретных типов упражнений на мозг появились 15-20 в процессе опытов на грызунах. Учёные выяснили, что благодаря упражнениям (активно крутили колесо) , формировались новые нейроны в гиппокампе — области мозга, отвечающей за память. В результате упражнений нейроны гиппокампа продуцирую упомянутый выше особый белок — мозговой нейротрофический фактор (BDNF), способствующий образованию новых нейронов. У подопытных мышей в ходе эксперимента улучшилась память, что позволяло им легче ориентироваться в лабиринте. Подобные положительные результаты получены и в экспериментах по профилактике неблагоприятных проявлений и даже смерти подопытных крыс, при их активных физических упражнениях (плавание в бассейне) и др. Физические упражнения находят применение и при панических атаках, когда активизируется симпатическая нервная система, учащается сердцебиение, люди интерпретируют физические признаки тревоги в катастрофическом ключе. Адекватные физические упражнения и релаксация могут помочь пожилым людям интерпретировать телесные симптомы как нормальные признаки стресса, а не как индикаторы физической катастрофы. . Физические упражнения стимулируют выброс нейромедиаторов, снижающих тревожность и вызывающих лёгкое чувство радости.

ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО САМОСТОЯТЕЛЬНОМУ ВЫПОЛНЕНИЮ ГИМНАСТИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ.

1. По возможности занятия проводить на свежем чистом воздухе, если в комнате – то после её влажной уборки и проветривания, один-два раза в течении дня, в возрасте старше 65-70 лет продолжительностью примерно 30 минут, до еды или через 1- 2 часа после нее.
2. Легкая одежда, не затрудняющая движения
3. .Рекомендуется включение в комплекс самостоятельной гимнастики от 10- до 15 упражнений (Между каждым упражнением- пауза 2-5 секунд.
4. Комплекс упражнений можно формировать и изменять с учетом индивидуальных особенностей здоровья и возраст (желательна консультация с физиотерапевтом)
5. При плохом самочувствии зарядку полностью или частично проводить лежа, можно сократив её время. и количество упражнений. Если возможно, после утренней зарядки желателен теплый 5-10 минутный душ.

В общем комплексе гимнастических упражнений особо важное придается глубокому диафрагмальному дыханию ( глубокий вдох через нос, пауза 2-3 сек., медленный глубокий выдох через рот). Характеризуя физиологическую роль нормализации частоты и глубины дыхания вспомним об исключительной роли вдыхаемого воздуха как условия жизнедеятельности человека. Если суточная физиологическая потребность человека в воде и пище составляет 3-4 кг, и без них человек может прожить 3-6 дней и более, то показатели эти для вдыхаемого воздуха составляют около 20 килограммов и не более 5-7 минут.

Для ослабления психического напряжения полезно т.н, перемещающее мышечное напряжение. После дыхательных упражнений сосредоточьтесь на пальцах ног, них. Несколько раз напрягите а затем расслабьте их. Заием переместите внимание на вышележащие части тела, напрягая и расслабляя их – лодыжки, икры, колени, бедра, поясницу, пальцы рук, предплечья, плечи, массаж челюстей, глаз, головы, шеи, ушей как бы вытесняя из них «ненужное». «выдавливание» от головы вниз. Для борьбы с тревожными состояниями парадепрессивного типа издавна ( особенно в восточной народной медицине) часто используются методы медитации (релаксации).

Суть её заключается в в позе «отдохновения», в которой находится человек и мысленного отключения от беспокоящих человека эмоций и мыслей. Медитация снижает артериальное давление; уменьшает выработку гормона стресса; улучшает кровообращение; приводит в норму ритм сердца и дыхание; улучшает концентрацию внимания; поднимает настроение; помогает сосредоточиться на хороших событиях и забыть о печалях и разочарованиях; избавляет от депрессии и хронической усталости; придаёт уверенность в своих силах и возможностях. Простейший вариант медитации таков: подразумевает, что вам нужно просто сидеть в тихом месте в течение 10-15 минут, дышать глубоко и ритмично, сосредоточив внимание на своем дыхании. При занятиях гимнастикой и медитацией целесообразно сочетать их с успокаивающим музыкальным сопровождением (спокойная классика, звуки природы). Индивидуальные особенности, возможности и потребности пациентов в большинстве случаев требуют создания адаптированного к ним комплекса, с набором наиболее целесообразного для данного пациента вида упражнений. Предлагаем вниманию читателей один из вариантов базовых упражнений, который может быть использован с внесением (удалением) из него других упражнений, отвечающих потребностям и возможностям конкретного пациента с депрессией (см. приложение Для успешного антидепрессивного лечения немаловажное значение принадлежит соблюдению общих физиолого-гигиеических правил здорового образа жизни (ЗОЖ). В их числе особое внимание следует уделять рациональному индивидуальному питанию в пожилом возрасте.

(С) И.Никберг, 2019 (С) Т.Камынина, 2019

ОБРАЗЦЫ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПЛЕКСА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ ДЕПРЕССИВ НЫХ СОСТОЯНИЯХ (приложение к статье И.Никберга и Т.Камыниной, 2019 г.)

ВАРИАНТ ПОЗЫ ДЛЯ МЕДИТАЦИИ