Исследование качества жизни больных на лечении программным гемодиализом и перитонеальным диализом

М. И. Крылова*
В. М. Ермоленко*, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Шутов*,**, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Малкоч*, кандидат медицинских наук, доцент
Н. Н. Филатова*, кандидат медицинских наук
*РМАПО, **Городская клиническая больница им. С. П. Боткина, Москва

С совершенствованием тактики лечения и технологии проведения диализа выживаемость пациентов на заместительной почечной терапии (ЗПТ) перестала быть единственным критерием результата лечения. Важное значение приобрело качество жизни (КЖ) больных. Диализные пациенты сохраняют зависимость от процедуры диализа, медицинского оборудования, персонала, регламентации диеты, потребления жидкости, приема медикаментов, страдают от потери работы и свободы передвижения, возникновения половой дисфункции [15]. Дополнительными стрессами, связанными с особенностями лечения, являются пожизненная зависимость от аппаратуры, необходимость формирования сосудистого доступа, нередко заметного для окружающих людей, хирургическая установка постоянного перитонеального катетера.

Понятие КЖ включает не только физическую составляющую, но и психологический и социальный компоненты.

Депрессия и личностная тревожность часто встречаются у диализных пациентов. P. Kimmel и соавт. (2005) считают депрессию самым распространенным психическим расстройством у больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), которая встречается у 10–60% больных, тогда как в общей популяции распространенность депрессии у женщин составляет от 5% до 9%, у мужчин — 2–3% [7, 15].

Нутриционные нарушения являются одной из основных проблем больных на ЗПТ. Распространенность недостаточности питания у больных с ТПН достигает 30–80% [9, 20]. Уремическая интоксикация приводит к снижению аппетита, желудочно-кишечным расстройствам (тошнота, рвота), анорексии. В развитии недостаточности питания также имеют значение социальные и экономические факторы: бедность, одиночество и часто сопровождающая их депрессия [5, 13].

Существует ряд зарубежных публикаций, посвященных проблемам КЖ больных на диализе, Gokal R. (1999) и Diaz-Buxo J. A. (2000) считают, что у больных на гемодиализе (ГД) КЖ выше, чем во время лечения перитонеальным диализом (ПД). Juergensen P. H. (2006) и Wasserfallen J.-B. (2006) придерживаются противоположной точки зрения. Отечественных исследований, посвященных КЖ у больных на ЗПТ, в настоящее время явно недостаточно (Васильева И. А., 2008; Земченков А. Ю., 2009).

Исследование КЖ больных на ЗПТ. Методики оценки КЖ делят на общие, предназначенные для оценки КЖ здоровых и больных, независимо от заболевания, и специальные — для определенной нозологии. Опросники должны быть доступными для понимания пациентами, учитывать образование и социальный статус [15].

В настоящее время в медицинской практике используются несколько сотен общих и специальных опросников. Наиболее распространены общие опросники — SIP (Sickness Impact Profile), Quality of Life Index, EuroQOL, MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form-36). Все опросники представляют собой шкалу показателей, оценка каждого из которых варьирует от 0 до 100, где 100 соответствует полному здоровью, а большее количество баллов — более высокому уровню КЖ. По результатам опроса делается вывод о душевном и физическом благополучии пациента.

К специальным опросникам, применяемым в нефрологической практике, относят Renal Quality of Life Profile и Renal-Dependent Quality of Life Questionnaire. Данные опросники включают дополнительные разделы, отражающие специфику нефрологического заболевания (изменения внешности, связанные с болезнью, ограничения потребления жидкости, диета и др.), которые более специфичны для определении влияния заболевания на повседневную деятельность больного.

Опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) включает 36 общих вопросов из MOS SF-36 [19] и 43 специальных вопроса [11]. Последние отражают специфику терапии диализом и разделены по шкалам, специфичным для ЗПТ: «Симптомы и проблемы», «Влияние заболевания почек на повседневную деятельность», «Бремя заболевания почек», «Трудовой статус», «Когнитивные функции», «Качество социального взаимодействия», «Сексуальные функции», «Сон». Четыре шкалы дополнительно оценивают удовлетворенность социальной поддержкой, поддержкой диализного персонала, удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи и самооценку состояния здоровья в целом. В 2006 г. И. А. Васильевой была выполнена адаптация и валидизация русской версии опросника KDQOL-SF™, являющегося одним из наиболее полных специфических опросников, охватывающим все аспекты диализной терапии [5].

Целью данного исследования явилась комплексная оценка медицинских показателей и сравнение качества жизни у больных на лечении ГД и ПД.

В исследование были включены 185 больных, лечившихся ГД и ПД в нефрологическом отделении Городской клинической больницы им. С. П. Боткина. На лечении ГД находилось 97 больных (I группа), 56 мужчин и 41 женщина, ПД — 88 (II группа), 52 мужчины и 36 женщин. Средний возраст больных на ГД равнялся 56,3 ± 11 г., на ПД — 58,2 ± 13,2. Длительность лечения в среднем составила 50,5 ± 6,7 мес на ГД и 29,6 ± 3,9 мес на ПД.

Дополнительно исследовано КЖ у 12 пациентов на автоматическом ПД (АПД). Возраст больных колебался от 30 до 73 лет, из них 7 мужчин и 5 женщин (4 мужчин работают полный рабочий день).

Были использованы следующие методы исследования КЖ. Изучали с помощью специального опросника для больных на диализе KDQOL-SF™, разработанного в США R. D. Heys с соавт. (1994), и госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии по A. S. Zigmond, R. P. Snaith (1983, адаптированная в отечественной практике М. Ю. Дробижевым в 1993 г.) [4]. Данная шкала использовалась для определения уровня личностной тревожности и самооценки депрессии (0–7 баллов — норма; 8–10 баллов — субклинически выраженная депрессия; 11 и более баллов — клинически выраженная депрессия). Вычисление индекса коморбидности по M. E. Charlson позволяло оценить сопутствующую патологию, учитывая возраст больного, количество и тяжесть заболеваний (по шкале в баллах от 1 и выше) [6]. При хронической почечной недостаточности (ХПН) минимальное значение индекса коморбидности равно 2.

Исследование нутриционного статуса включало антропометрию (масса тела, рост, индекс массы тела, окружность мышц плеча) и лабораторные параметры: общий белок, альбумин, трансферрин, абсолютное число лимфоцитов. Для определения безжировой массы тела (БМТ) использовался метод биоимпедансного анализа (БИА), в основе которого лежит измерение параметров переменного электрического тока при его прохождении через ткани организма. Одновременно для определения нутриционного статуса больных использовали шкалу malnutrition inflammation score (MIS), предложенную Kalantar-Zadeh K. et al. (2001). Данная шкала состоит из 4 уровней от 0 (норма) до 3 (выраженные нарушения) в 10 разделах, максимальное количество баллов при выраженных нарушениях равно 30.

У всех наблюдавшихся больных, обследованных по опроснику КЖ KDQOL-SF™ (версия 1.3), отмечались неудовлетворенность общим состоянием здоровья и влиянием ЗПТ на повседневную жизнь. У больных, находящихся на ПД, показатели КЖ по опроснику KDQOL-SF™ были лучше, чем у пациентов на ГД. По 5 шкалам из 19 показателей были достоверно выше и расценивались как более удовлетворительные (табл. 1). На лечении ГД были значительно снижены показатели ролевого и физического функционирования, что связано с психологической и физической зависимостью пациентов от медицинского персонала и аппаратуры. Снижено выполнение видов деятельности, связанных с повседневными физическими нагрузками. Пациенты на ПД оценивали себя выше по шкалам обремененности и влиянию заболевания почек на повседневную деятельность, социальное и эмоциональное функционирование, что обусловлено меньшей зависимостью от центров лечения. Аналогичные данные приведены А. Ю. Земченковым и другими авторами (2009).

При сравнении параметров КЖ больных в зависимости от длительности ЗПТ отмечалась следующая тенденция: начальный период диализной терапии характеризовался низким уровнем показателей КЖ у больных на ЗПТ с последующим увеличением с первого до пятого года ЗПТ. После 5 лет лечения отмечалось снижение КЖ. У больных на ПД до одного года параметры КЖ по общему разделу опросника были достоверно выше, чем у больных на ГД. По разделу, связанному с заболеванием почек, независимо от времени лечения КЖ было выше у больных на ПД.

При сравнении значений КЖ у больных на АПД и постоянном амбулаторном ПД (ПАПД) выявлены статистически достоверные различия в оценке ролевого эмоционального функционирования (57,5 ± 13,6 против 47,4 ± 13,0) и социальной поддержки (80,4 ± 12,8 против 65,5 ± 12,7). Полученные результаты свидетельствуют о лучшем КЖ больных, получающих АПД, по сравнению с больными на ПАПД и тем более на ГД. 4 больных работали.

Индекс коморбидности (ИК) оказался достоверно выше в группе больных на ГД (7,4 ± 1,7 против 5,3 ± 2,8 у больных на ПД). В целом у диализных пациентов ИК обратно коррелировал с суммарным индексом КЖ (r = –0,54).

При анализе уровня аффективных расстройств выявлена высокая распространенность депрессивных симптомов в изучаемой диализной группе. Субклинически выраженная депрессия (8–10 баллов) наблюдалась соответственно у 35 (36%) больных на ГД и у 26 (30%) больных на ПД, клинически выраженная депрессия (11 и более баллов) у 25 (26%) и 24 (27%) больных соответственно. У больных, получающих лечение ГД, частота распространенности депрессивных симптомов оказалась несколько выше, чем у больных на ПД (табл. 2).

У больных с депрессивными симптомами была достоверно снижена выживаемость по сравнению с пациентами без признаков депрессии (рис.).

R. Riezebos et al. (2010.) изучали выживаемость больных с терминальной уремией: при наличии депрессивной симптоматики летальность была в 3 раза выше. В нашем исследовании летальность у больных с выраженной депрессией также была выше в 3,5 раза по сравнению с больными без симптомов депрессии. J. A. Koo et al. (2003.) установили взаимосвязь между эффективным медикаментозным лечением депрессии у больных на ГД с улучшением некоторых нутриционных параметров, включая концентрацию альбумина плазмы и нормализацию катаболизма белка, что, как известно, также коррелирует с выживаемостью пациентов.

Нутриционный статус несомненно влияет на исход лечения больных на ЗПТ и является независимым фактором выживаемости. В нашем исследовании частота нутриционных нарушений у больных на ПД и ГД заметно не различалась, что можно объяснить небольшими сроками лечения, а также низкой частотой перитонитов в нашем центре (1 случай в 30 мес), способных ухудшать нутриционный статус. Исходный нутриционный статус больных представлен в табл. 3.

Для анализа влияния нутриционного статуса на КЖ больные вне зависимости от вида диализа были распределены на две группы по уровню альбумина сыворотки: с нарушенным нутриционным статусом (альбумин < 40 г/л) и без нарушений нутриционных параметров (альбумин > 40 г/л). Обе группы были обследованы с помощью опросника KDQOL-SF™.

При оценке КЖ по большинству параметров больные без нарушения нутриционного статуса оценивали КЖ выше, чем больные с нарушением нутриционного статуса. Достоверно выше оказались параметры общего здоровья (45,3 против 36,8), ролевого эмоционального (44,6 против 37,4), социального функционирования (53,8 против 46,6), психическое здоровье (54,7 против 48,9) и социальная поддержка (64,0 против 51,8).

В соответствии со шкалой MIS были выделены три группы больных: I группа (до 10 баллов) — умеренно выраженные нарушения питания и воспаления, II группа (11–20 баллов) — выраженные признаки нарушения питания и воспаления, III группа (21 и выше) — значительно выраженные признаки. Распределение пациентов по группам в зависимости от вида ЗПТ (табл. 4) демонстрирует, что среди пациентов на ГД тяжелые нутриционные нарушения встречаются гораздо чаще, чем у больных на ПД.

При проведении множественного пошагового регрессионного анализа соотношения параметров КЖ (опрос­ник KDQOL-SF™) с баллами по шкале MIS установлены значимые отрицательные корреляции с физическим функционированием (R = –0,42); ролевым эмоциональным функционированием (R = –0,34); жизненной активностью (R = –0,43); психическим здоровьем (R = –0,46); когнитивным функционированием (R = –0,33); сексуальным функционированием (R = –0,33). Кроме этого при анализе результатов выявлено, что у больных с нарушениями нутриционного статуса и выраженным синдромом воспаления летальность выше, чем у больных с меньшим количеством баллов по шкале MIS. За время наблюдения в I группе умерло 2 больных, в III группе — 5.

В заключение можно отметить, что у больных ТПН, получающих заместительную почечную терапию, отмечается снижение качества жизни. Более низкие показатели КЖ выявлены у пациентов на ГД, тогда как у лиц на ПД качество жизни выше, что связано с лучшим эмоциональным и социальным функционированием больных на ПД, меньшим влиянием хронического заболевания почек, более высокой степенью их трудоспособности.

Около 2/3 пациентов, получающих ЗПТ, имеют депрессивные симптомы, причем более четверти из них страдают клинически выраженной депрессией. Наличие депрессивной симптоматики значительно ухудшает прогноз выживаемости больных на ЗПТ: летальность у больных с депрессией более чем в 3 раза выше, чем у пациентов без депрессии.

Значительное влияние на КЖ и психическое состояние пациентов на ЗПТ оказывает нутриционный статус. У больных со сниженным нутриционным статусом отмечается снижение эмоционального, физического, когнитивного и сексуального функционирования, жизненной активности, нарушения психического здоровья. Эту группу пациентов отличают более высокие показатели летальности.

Таким образом, исследование и улучшение качества жизни, выявление и лечение психических расстройств, коррекция нутриционного статуса играют важную роль в успешной реабилитации, улучшении прогноза выживаемости больных на ЗПТ и должны быть включены в программу лечения больных ТПН.

Литература

1. Васильева И. А. Российская версия опросника Kidney Disease Quality of Life — Short Form (KDQOL-SF™) — ценного диагностического инструмента для оценки качества жизни больных на диализе // Нефрология. 2007. № 11. С. 64–70.
2. Васильева И. А. Особенности качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом // Известия Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена. 2008. № 57. С. 75–86.
3. Земченков А. Ю., Сапон Н. Г., Костылева Т. Г. и др. Оценка качества жизни у пациентов на гемо- и перитонеальном диализе с помощью опросника KDQOL-SFтм // Нефрология и диализ. 2009. № 2. С. 94–102.
4. Полякова А. Г. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.: Медицина. 2002. С. 81–83.
5. Шутов Е. В. Нутритивный статус у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. 2008. № 3–2. С. 199–207.
6. Charlson M. E., Pompei P., Ales K. L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // J. Chron. Dis. 1987. Vol. 40. Р. 373–383.
7. Diaz-Buxo J. A., Lowrie E. G., Lew N. L. et al. Quality-of-life evaluation using Short Form 36: comparison in hemodialysis and peritoneal dialysis patients // Am J Kidney Dis. 2000. Vol. 35. P. 293–300.
8. Gianciaruso B., Brunori G., Koople I. et al. Cross-sectional comparison of malnutrition in continious ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 1995. Vol. 26. Suppl. 3. P. 475–486.
9. Gokal R. Health-Related quality of life end-stage renal failure // Nephrol. 2002. Vol. 14. Р. 170–173.
10. Hays R. D., Kallich J. D., Mapes D. L. et al. Kidney Disease Quality of Life — Short Form (KDQOL-SFTM), Version 1.3: A Manual for Use and Scoring. Santa Monica, CA, USA, RAND (P-7994).
11. Juergensen E., Wuerth D., Filkenstein S. H. et al. Hemodialysis and peritoneal dialyis: Patients assessment of their satisfaction with therapy and the impact of the therapy on their lives // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006. Vol. 1. P. 1191–1196.
12. Kalantar-Zadeh K., Kopple J. D., Block G., Humphreys M. H. Association Among SF36 Quality of Life Measures and Nutrition, Hospitalisation, and Mortality in Hemodialysis // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. Vol. 12. Р. 2797–2806.
13. Kimmel P. L., Peterson R. A. Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs // Semin Dial. 2005. Vol. 18. № 2. Р. 91–97.
14. Koo J. R., Yoon J. W., Kim S. G. et al. Association of depression with malnutrition in chronic hemodialysis patients // Am J Kidney Dis. 2003. № 41 (5). Р. 1037–1042.
15. Mosconi P., Appolone G., Mingardi G. Quality of Life and instruments in end-stage renal disease // J. Nephrology. 2008. Vol. 21. Suppl. 13. P. 107–112.
16. Mucsi I., Kovacs A. S., Molnar M. Z, Novak M. Co-morbidity and quality of life in chronic kidney disease patients // J. Nephrology. 2008. Vol. 21. Suppl. 13. P. 84–92.
17. Raimundo P., Ravasco P., Proenca V. et al. Does nutrition play a role in the quality of life of patients under chronic haemodialysis // Nutr Hosp. 2006. Vol. 21 (2). P. 139–144.
18. Riezebos R. K., Nauta K.-J., Honig A. et al. The association of depressive symptoms with survival in a Dutchcohort of patients with end-stage renal disease // NDT. 2010. Vol. 25. Р. 231–236.
19. Ware J. E., Snow K. K., Kosinskj M., Gande K. R. SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide Boston, MA. Nimrod Press, 1993.
20. Wasserfallen J. B., Moinabi M., Halabia M. et al. Satisfaction of patients on chronic haemodialysis and peritoneal dialysis // Swiss Med Wkly. 2006. Vol. 136. P. 210–217.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач