Консервативное лечение катаракты: миф или реальность | Захарова М.А.

Обзор посвящен возможностям консервативного лечения катаракты. Рассмотрены результаты клинических исследований в области лекарственной терапии катаракты. Представлены последние разработки в этом направлении.

    Введение

    Катаракта – заболевание глаза, основной признак которого – различной степени выраженности стойкие помутнения вещества или капсулы хрусталика, сопровождающиеся снижением остроты зрения [1]. В структуре слепоты и слабовидения катаракта занимает одну из лидирующих позиций [2]. Катарактой страдают более 22 млн лиц старше 50 лет во всем мире. Прогнозируемая численность пациентов с данной патологией к 2020 г. составит до 40 млн человек, при этом рост заболеваемости катарактой отмечен практически во всех странах мира [3, 4]. На сегодняшний день в нашей стране катаракта остается главной причиной фактической слепоты, количество неоперированных случаев в 2–2,5 раза больше, чем оперированных [5]. В силу своей большой распространенности и доминирующего положения среди причин устранимой слепоты и инвалидности по зрению катаракта рассматривается не только как одна из актуальных проблем офтальмологии, но и как важнейшая мировая медико-социальная проблема. 

    Медикаментозная терапия

    В настоящее время единственным доказанным эффективным методом лечения катаракты является хирургический, однако потребность в оперативном лечении покрывается всего на одну четверть, в результате чего пациенты вынуждены длительно ждать операции [6]. Очевидно, что снижение зрительных функций у пациентов с катарактой приводит к ограничению их повседневной деятельности и независимости, снижает все виды активности. Это существенно сказывается на качестве жизни пациента [7, 8].
    Данные обстоятельства закономерно стимулируют поиск новых методов медикаментозной профилактики прогрессирования возрастной катаракты. В настоящее время для этой цели предложено множество препаратов, которые содержат пиреноксин, азапентацен, цитохром С, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, токоферол и многие другие компоненты.
    Пиреноксин – вещество, которое способно конкурентно ингибировать действие хиноновых веществ, продуцируемых в результате аномального метаболизма ароматических аминокислот, стимулирующих превращение водорастворимого белка в хрусталике в нерастворимый, в результате чего вещество хрусталика мутнеет. Предполагается, что пиреноксин, ингибируя действие хиноновых веществ, предотвращает развитие катаракты [9]. Пиреноксин был впервые зарегистрирован в Японии в 1958 г. для предотвращения развития катаракты, и он по-прежнему широко используется [10, 11]. Эффективность чистого пиреноксина и в составе глазных капель Каталин (производитель «Сэндзю Фармацевтикал Ко. Лтд.», Япония) была исследована in vitro и in vivo на крысах. Данное исследование показало, что пиреноксин как в чистом виде, так и в составе Каталина способен защитить от прогрессирования помутнений в хрусталике, однако его эффективность зависит от дозировки и типа катаракты [12]. Несколько клинических исследований было посвящено антикатарактальному действию пиреноксина. В частности, определялось достоверное снижение денситометрических показателей оптической плотности в передних и задних кортикальных слоях, в задней капсуле хрусталика по сравнению с таковыми в группе контроля. Эффект препарата отмечался уже через 3 мес. после начала применения и сохранялся до 1 года [13]. В одной из работ отмечена высокая терапевтическая эффективность пиреноксина у пациентов со старческой катарактой, что было показано при сравнительном изучении с помощью объективных методов исследования на основе денситометрических измерений прозрачности хрусталика на анализаторе переднего отрезка глаза [14]. Представлена работа, в которой исследуют эффект пиреноксина в отношении пресбиопии. В ней было показано, что применение пиреноксина статистически достоверно уменьшает уплотнение хрусталика [15].
    Азапентацен (дегидроазапентацен или азапентацен полисульфат) предохраняет сульфгидрильные группы хрусталика от окисления и способствует рассасыванию непрозрачных белков хрусталика глаза, активизируя протеолитические ферменты, содержащиеся в водянистой влаге передней камеры. В исследовании продолжительностью 5 лет было показано, что систематическое применение препарата предотвращает развитие ранней старческой катаракты и отчетливо замедляет прогресс заболевания в группе пациентов без факторов риска [16, 17]. С сентября 2016 г. азанпентацен не присутствует на рынке РФ.
    Цитохром С – высокомолекулярное железосодержащее соединение, действующее как мощный антиоксидант. Было изучено его положительное антиоксидантное действие на перекисное окисление липидов в сыворотке крови крыс [18]. Высокая антикатарактальная эффективность препарата также была продемонстрирована в клинических исследованиях [19]. Препарат получают из сердец крупного рогатого скота, лошадей и свиней, поэтому при закапывании капель существует риск развития местных аллергических реакций.
    N-ацетилкарнозин (NAC) является производным карнозина и естественным физиологическим протективным дипептидом, синтезируемым в организме, особенно эффективен в отношении перекисного окисления липидов. В плацебо-контролируемом исследовании определили, что через 6 мес. лечения в 96% случаев прогрессирования помутнений в хрусталике не обнаружено. Следующее рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование показало улучшение остроты зрения и отсутствие прогрессирования катаракты на основании объективной оценки плотности хрусталика [20, 21]. Данные экспериментального исследования на крысах, которым закапывали N-ацетилкарнозин, демонстрируют, что препарат потенциально способен существенно улучшить зрение и уменьшить помутнения в хрусталике [22].
    Нестероидные противовоспалительные препараты. В 1983 г. Silverstrini et al. продемонстрировали защитный эффект препарата Bendazac против денатурации белков хрусталика как in vitro, так и in vivo [23]. Это послужило поводом для проведения множества исследований, которые были направлены на изучение эффективности антикатарактального действия препарата [24, 25]. Было показано, что препарат ингибирует адгезию эпителиальных клеток хрусталика к интраокулярным линзам из полиметилметакрилата [26].
    Витамины. Содержание витамина С, или аскорбата, в хрусталике и влаге передней камеры в несколько раз превышает его содержание в плазме крови. Аскорбиновая кислота, как полагают, защищает от окислительного стресса в хрусталике, предотвращает агрегацию кристаллина путем ингибирования дисульфидных связей. Защитная роль аскорбата была продемонстрирована in vitro и in vivo на крысах, в диету которых был добавлен 1% аскорбат [27, 28]. Витамин Е, или бета-токоферол, способен инактивировать свободные радикалы непосредственно в гидрофобном слое мембран и таким образом предотвращает развитие цепи перекисного окисления. В исследовании in vitro было показано, что токоферол уменьшает повреждения хрусталика. В дальнейшем эти результаты были подтверждены клиническими исследованиями, в которых применение аскорбата и токоферола снижало риск развития катаракты [29, 30]. С другой стороны, концентрация этих витаминов в плазме крови слабо коррелировала с развитием катаракты [31]. Группой авторов был выполнен ряд экспериментальных работ, в которых было установлено, что флавоноиды, каротиноиды и витамин Е существенно повышают устойчивость хрусталика к длительному воздействию катарактогенного фактора и замедляют развитие первичных помутнений в нем [32–35]. С целью изучения потенциального эффекта пероральных антиоксидантов для профилактики катаракты было проведено несколько проспективных рандомизированных масштабных клинических исследований. В многоцентровое двойное слепое клиническое исследование Age-Related Eye Disease Study (AREDS) включили 4629 участников в возрасте от 55 до 80 лет. Они были рандомизированы на группы, которые ежедневно принимали таблетки, содержащие антиоксиданты (витамин C, 500 мг; витамин Е, 400 МЕ; бета-каротин, 15 мг), или их не получали. Средний срок наблюдения составил 6,3 года. По результатам исследования не было обнаружено статистически значимого действия антиоксидантов на развитие и прогрессирование возрастной катаракты [36]. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании The Roche European American Cataract Trial (REACT) также контролировали прогрессирование катаракты на фоне применения пероральных антиоксидантов (бета-каротин,18 мг/сут; витамин С, 750 мг/сут; витамин Е, 600 мг/сут). В целом был обнаружен положительный эффект лечения, особенно у пациентов в США с небольшим замедлением прогрессирования возрастной катаракты в течение 3-летнего срока наблюдения [37]. Крупное исследование было выполнено с участием 1193 пациентов, которые получали либо 500 МЕ натурального витамина Е в соевом масле, инкапсулированном в желатин, либо плацебо. Исследование показало, что витамин Е не препятствовал развитию или прогрессированию катаракты в течение 4 лет наблюдения [38]. 

    Заключение

    Большинство исследований, проведенных в рамках консервативного лечения катаракты, имеют значительные ограничения: небольшое число участников, непродолжительность наблюдения, отсутствие единой унифицированной методологии. Некоторые выводы были сделаны на основании субъективных критериев. Кроме того, часть исследований была проведена в 1980–1990-х гг., когда отсутствовали современные приборы и методики, позволяющие на высоком диагностическом уровне оценить состояние хрусталика. 
    Нехирургический (медикаментозный) способ лечения катаракты в настоящее время сохраняет свою актуальность. Однако разработка антикатарактальных препаратов и оценка их эффективности с позиций доказательной медицины остаются весьма сложными задачами, потому что катаракта является многофакторным и медленно прогрессирующим заболеванием. Для разработки эффективного препарата необходимо точное понимание механизма формирования различных типов катаракты. Клинические исследования любого лекарственного средства должны быть долгосрочными и требуют большого количества участников. Необходимы надежные и единые критерии отбора, а также последовательные подходы к сбору и интерпретации данных. Безусловно, такие крупномасштабные исследования требуют значительного финансирования. Однако до тех пор, пока не будет проведено надлежащее исследование успешного антикатарактального препарата, его эффективность по сравнению с эффективностью хирургического лечения будет неизвестна. 

Сведения об авторе: Захарова Мария Андреевна – к.м.н., научный сотрудник. ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». 127486, Российская Федерация, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А. Контактная информация: Захарова Мария Андреевна, e-mail: ophtalmus@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 19.09.2017.
About the author: Maria A. Zakharova – PhD, Research Officer. S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution. 59А, Beskudnikovsky Boulevard, Moscow, 127486, Russian Federation. Contact information: Maria A. Zakharova, e-mail: ophtalmus@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 19.09.2017. 

Поделитесь статьей в социальных сетях