Возможности фитотерапии заболеваний предстательной железы | Кульчавеня Е.В.

Возможности фитотерапии заболеваний предстательной железы

    Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и хронический простатит (ХП) являются одними из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин. В крупном эпидемиологическом исследовании ни у одного мужчины моложе 30 лет не найдено признаков ДГПЖ; среди мужчин в возрасте 31–40 лет ДГПЖ диагностирована у 8%, в возрасте 50–60 лет – у каждого второго [1]. В 2015 г. в США было зарегистрировано 38,1 млн больных ДГПЖ, из них 12,2 млн получали лечение по поводу ДГПЖ c симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП). В их числе 54,8% пациентов лечились медикаментозно, 35% – пребывали в состоянии выжидательного наблюдения, 9,1% – после курса консервативного лечения перешли в режим наблюдения и 1,1% – были оперированы [1–2].
    В 2014 г. в США на лечение больных ДГПЖ было потрачено 1,5 млрд долл. Экстракт Serenoa repens отпускается без рецепта, поэтому трудно точно оценить, как часто его назначали врачи, но в течение года, по отчетам аптек, 2,5 млн мужчин принимали этот препарат [3]. Во Франции пропорции медикаментов для лечения больных ДГПЖ распределились следующим образом: 12% – растительные препараты, 28% – альфа-блокаторы, 5% – ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Процедура экстракции растительных препаратов не стандартизирована, и экстракты одного и того же растения, полученные разными технологиями, могут разительно отличаться по своему действию [4].
     В ряде работ показано, что не только выраженность СНМП, но и скорость прогрессии гиперплазии напрямую связана с воспалением паренхимы предстательной железы; ДГПЖ рассматривают как иммунный воспалительный процесс [5–7]. Данные последних лет позволяют отойти от механистической теории развития СНМП при ДГПЖ за счет сдавления и раздражения уретры; показана роль инфекции, воспаления и метаболического синдрома в формировании дизурии у больных ДГПЖ и ХП, в т. ч. туберкулезной этиологии [8–10].

    Лечение

     С появлением на рынке альфа-адреноблокаторов частота хирургических пособий по поводу ДГПЖ резко пошла вниз, однако после нескольких лет эйфории и оценки отдаленных результатов наступило некоторое разочарование, поскольку у многих пациентов монотерапия препаратами этой группы не давала желаемого эффекта. Наступила эра комбинированной терапии: альфа-блокаторы сочетали с ингибиторами 5-альфа-редуктазы и М-холинолитиками. Однако и после такого лечения оставался большой процент неудовлетворительных результатов. Для купирования никтурии рекомендовали дополнительно лечение десмопрессином [11], нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
     Многие исследователи вернулись к фитотерапии [12], нередко в сочетании с антимускариновыми препаратами и ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа [13]. Различные лекарственные растения применяли в лечении больных ХП и ДГПЖ, но наилучшие результаты показал экстракт вееролистной пальмы Serenoa repens (Пермиксон). Экстракты Serenoa repens в монотерапии и в комбинации с альфа-блокаторами и ингибиторами 5-альфа-редуктазы применяются в Европе и США более 30 лет. Анализируя предпочтения европейских врачей в лечении больных ДГПЖ, мы обнаружили, что терапией первого выбора является комбинация Пермиксона с альфа-блокаторами или монотерапия Пермиксоном [14].
     Следует признать, что кокрановский метаанализ исследований по уменьшению симптоматики ДГПЖ не выявил преимуществ многих препаратов на основе Serenoa repens по сравнению с плацебо [15]. Однако авторы подчеркивают неоднородность изученных фитопрепаратов и отмечают, что наивысшую активность среди них показал Пермиксон (Permixon; Pierre Fabre Medicament, France). Следующим этапом было проведение систематического обзора и метаанализа баз Medline, Scopus, Web of Science. Обнаружено 12 рандомизированных контролируемых исследований. В семи из них Пермиксон сравнивали с плацебо, в двух – оценивали эффективность комбинации Пермиксон + тамсулозин, монотерапии тамсулозином и комбинации плацебо + тамсулозин. Еще в одном исследовании сопоставляли результаты лечения Пермиксоном и финастеридом. Оказалось, что Пермиксон достоверно (р=0,03) снижал частоту ночных мочеиспусканий и увеличивал максимальную скорость потока мочи Qmax (p
     Авторы заключают, что прицельное изучение работ, посвященных не всей группе препаратов на основе Serenoa repens, а именно Пермиксону, доказало с высокой степенью достоверности его положительное влияние на никтурию и Qmax у больных ДГПЖ, сопоставимое с действием тамсулозина и финастерида [17–18]. Вместе с тем при равной эффективности Пермиксон лишен побочных реакций, присущих этим препаратам [1]. Разнородность результатов применения экстрактов Serenoa repens обусловлена различием способов изготовления. Исследовались спиртовые экстракты, гексановые и углекислые, биологические активные добавки и лекарственные препараты. Как и следовало ожидать, результаты оказались несопоставимы, и преимущество гексанового экстракта было несомненным [19–20].
     В экспериментальном исследовании на модели животных было показано, что Пермиксон предотвращает увеличение массы и объема предстательной железы у крыс и препятствует локальному повышению уровня гидроперекисей липидов и глутатионпероксидазной активности [21]. Пермиксон значительно уменьшает вес простаты и пролиферативный индекс, особенно в вентральной доле, у мышей. Кроме того, обнаружен достоверно значимый противовоспалительный эффект Пермиксона [22]. Противовоспалительный эффект Пермиксона демонстрируют экспериментальные данные, полученные на клеточной культуре карциномы простаты (рис. 1 и 2) [23].


     Для подтверждения противовоспалительного действия Пермиксона провели международное двойное слепое исследование с параллельными группами, охватившее 206 пациентов с ДГПЖ и СНМП. Пациенты получали 320 мг Пермиксона или 0,4 мг тамсулозина ежедневно в течение 3-х месяцев. Биомаркеры воспаления снизились на 65,4% в группе Пермиксона и на 46,2% в группе тамсулозина. Пациенты с исходно выраженным воспалением предстательной железы, получавшие Пермиксон, показали более значимое уменьшение суммы баллов по шкале IPSS, чем те, кто принимал тамсулозин, результаты представлены на рисунке 3 [24].

     Данные о противовоспалительном действии Пермиксона, полученные в экспериментальных исследованиях, послужили основанием для назначения этого препарата больным ХП [25]. Провели рандомизированное слепое исследование, в которое включили 44 пациента с абактериальным ХП (синдромом хронической тазовой боли). Первой группе пациентов назначили комплекс на основе альфа-липоевой кислоты, 2-й группе – по 320 мг экстракта Serenoa repens (Пермиксона) ежедневно в течение 12 нед. У всех пациентов к окончанию лечения отмечено существенное улучшение состояния, документированное оценкой самостоятельно заполненной шкалы симптомов NIH-CPSI [26].
     Одним из самых масштабных исследований по изучению Пермиксона в нашей стране было многоцентровое исследование под руководством академика Н.А. Лопаткина [27]. Изучали эффективность и безопасность Пермиксона у больных абактериальным ХП по шкале симптомов NIH-CPSI, шкале оценки сексуальной функции SF-4, шкале оценки качества жизни QoL. Пациенты в течение 6 мес. принимали Пермиксон по 160 мг дважды в день, затем еще 6 мес. находились под динамическим наблюдением. Оказалось, что по всем изучаемым параметрам лечение было достоверно эффективным, более того, после отмены Пермиксона положительные изменения нарастали, хотя и в более медленном темпе. До начала терапии среднее число лейкоцитов в секрете простаты, полученном путем изгоняющего массажа, в среднем равнялось 24,4 клетки в поле зрения. Монотерапия Пермиксоном снизила этот показатель до 10,7 лейкоцитов (на 56,1%), а к окончанию периода наблюдения число лейкоцитов в среднем составило всего 7,9 – показатель здорового мужчины. Сексуальная функция в первые полгода существенно не менялась ни в  сторону улучшения, ни в сторону ухудшения, чего можно было ожидать, учитывая антиандрогенные свойства препарата. Однако к 12-му месяцу во всех центрах зарегистрировали достоверное улучшение сексуальной функции по пятибалльной шкале SF-4, отражающей уровень либидо, эрекции, эякуляции и оргазма [27].
     Изучали влияние Пермиксона на частоту интра- и послеоперационных осложнений у больных ДГПЖ. 144 пациента были рандомизированы в две группы. Пациенты одной группы в течение 2-х месяцев перед хирургическим вмешательством принимали Пермиксон, а пациенты группы сравнения не получали никакого предоперационного лечения. Оказалось, что неоадъювантная терапия Пермиксоном привела к существенному сокращению продолжительности операции (59,8 мин против 77,6 мин в группе сравнения, р
     Отмечено снижение баллов по шкале IPSS, улучшение параметров мочеиспускания, повышение качества жизни, а через год лечения – улучшение сексуальной функции у 130 больных ДГПЖ, принимавших Пермиксон по 160 мг дважды в день в течение двух лет [29]. Другие исследователи также настаивают на необходимости длительного приема препаратов экстракта Serenoa repens у больных ДГПЖ [30]. В то же время в лечении больных абактериальным ХП краткосрочные курсы лечения Пермиксоном также показали хорошую эффективность [31].
     В течение года наблюдали 70 мужчин возраста 49–70 лет с симптомами ДГПЖ. Половина из них принимали экстракт Serenoa repens (Пермиксон), вторая половина никакого лечения не получала. С высокой степенью достоверности у мужчин первой группы снизилась интенсивность симптомов заболевания, оцениваемая по шкале IPSS, и улучшились урофлоуметрические показатели. Авторы заключают, что препарат на основе экстракта Serenoa repens действительно является эффективным лечебным средством [32].
     Гетерогенность данных по результатам применения Serenoa repens обусловлена разными способами приготовления экстракта, разной концентрацией активного вещества. Именно поэтому Европейская ассоциация урологов (European Association of Urology) с осторожностью дает рекомендации по применению фитопрепаратов у больных с СНМП. Наиболее проверенным, дающим стабильно положительные результаты является Пермиксон – гексановый липидостероловый экстракт Serenoa repens. Терапевтический эффект этого препарата обусловлен его антиандрогенными, антипролиферативными, проапоптотическими и противовоспалительными свойствами.
    В исследовании A. Chiavaroli et al. [33] 190 больных ДГПЖ разделили на две равные по количеству группы. Пациенты первой группы получали монотерапию силодозином, пациенты второй группы в дополнение к силодозину получали экстракт Serenoa repens. Оценка результатов через год непрерывной терапии показала безусловное преимущество совместного приема альфа-блокатора и экстракта Serenoa repens у больных ДГПЖ. Такие же результаты получены в другом исследовании на примере 186 пациентов с ДГПЖ [34].
     Сегодня нередко возникает вопрос об обоснованности применения в современной медицине столь древнего, прямо-таки античного метода лечения, как фитотерапия [4]. К сожалению, идеальной пилюли не существует, и приходится балансировать между потенциальной пользой и возможным вредом. Известно, что применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы у больных ДГПЖ высокоэффективно, но часто вызывает развитие сексуальной дисфункции, существенно понижающей качество жизни мужчины [35–37]. Вместе с тем гексановый экстракт Serenoa repens (Пермиксон), обладая антиандрогенным действием, оказывает сопоставимый с финастеридом эффект, но не угнетает половую функцию.
     Ведущий специалист в современной простатологии профессор J.C. Nickel обнаружил хроническое воспаление простаты у 78,3% больных ДГПЖ, причем так же, как другие авторы, выявил достоверную корреляцию между тяжестью симптомов и интенсивностью воспаления [5]. Целью медикаментозной терапии является улучшение качества жизни пациентов, которого можно достичь, остановив прогрессирование заболевания, воздействуя на хронический воспалительный процесс в простате. Особой группой препаратов, воздействующих на воспаление, являются ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В исследование [38] включили 46 пациентов, которые были рандомизированы в две группы. Первая группа получала финастерид, вторая – финастерид + ингибиторы ЦОГ-2. Через 12 нед. была выявлена статистически значимая разница между группами по степени улучшения СМНП и Qmax, но результаты оказались нестойкими, и уже через 24 нед. различие стало незначимым.
     Показано, что целекоксиб (100 мг) достоверно уменьшает частоту никтурии по сравнению с плацебо у больных ДГПЖ [39]. В метаанализе [40], включившем данные трех рандомизированных контролируемых исследований, оценивали действие НПВП, среди которых были два ингибитора ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) и теноксикам. Во всех исследованиях была отмечена положительная динамика по шкале IPSS и по Qmax, однако такой метод ограничивается развитием тяжелых осложнений, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта. Альтернативой может служить Пермиксон, который обладает комплексным действием, оказывая противовоспалительный эффект, избирательно проявляющийся на уровне предстательной железы. Местное противовоспалительное действие обусловлено влиянием липидостеролового экстракта Serenoa repens на основные медиаторы воспаления: он подавляет активность фосфолипазы А2, ЦОГ и липооксигеназы [41]. Показано, что при применении Пермиксона снижается число воспалительных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов) в простате [42]. Применение препарата снижает продукцию медиаторов воспаления, в частности продуктов каскада реакций арахидоновой кислоты, а также цитокинов, привлекающих воспалительные клетки и вызывающих мультипликацию клеток простаты [22, 24, 43–44.]. При этом препарат не оказывает влияния на уровень половых гормонов и простатоспецифического антигена в крови, не вызывает ухудшения половой функции, либидо, потенции.
     Было проведено международное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование PERMIN [24] в параллельных группах c участием 4-х стран (Франция, Италия, Испания, Португалия) и 42 клинических центров: 206 мужчин с СНМП, связанными с ДГПЖ, ежедневно получали Пермиксон 320 мг перорально или тамсулозин 0,4 мг в течение 3-х месяцев. По количеству маркеров воспаления, которые выделяли из эпителиальных клеток предстательной железы в ее секрете, противовоспалительный эффект Пермиксона оказался на 46% сильнее, чем у тамсулозина.
     Важно отметить, что за 30 лет применения препарата Пермиксон во Франции не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов, требующих отмены препарата.
     Профессор Грегори Роберт на XVII конгрессе Российского общества урологов в своем выступлении [41] подчеркивал: хроническое воспаление предстательной железы является ключевым компонентом патогенеза, симптомов и прогрессирования ДГПЖ. Для пациентов с наличием или риском развития воспаления необходим подбор безопасных противовоспалительных препаратов. Пермиксон – единственный препарат для лечения СНМП/ДГПЖ, который показал значительную противовоспалительную активность (in vitro, in vivo и в клинических исследованиях) и может применяться в качестве первой линии терапии данной нозологии.

Поделитесь статьей в социальных сетях