Тихий убийца: Почему мы теряем почки, даже не подозревая об этом

Врачи бьют тревогу: хроническая болезнь почек (ХБП) стремительно превращается в одну из главных угроз. В России с этой проблемой сталкиваются около 19 миллионов человек. Заболевание коварно, нередко остается незамеченным до тех пор, когда спасти почки уже практически невозможно. О рисках развития ХБП, профилактике, о том, что нужно сделать системе здравоохранения и на что рассчитывать самим пациентам, говорили участники круглого стола, организованного пациентской организацией «Нефро-Лига».

Житель Пензы Руслан услышал свой диагноз «сахарный диабет 2 типа» более 10
лет назад. «Сказали: поздравляем, теперь с этим живите, — вспоминает мужчина. —
Назначили лекарства и отправили восвояси, ничего толком не объяснив».

О том, что диабет и больные почки — это звенья одной цепи, он узнал только через
восемь лет. В 2022 году, попав, наконец, к неравнодушному врачу, Руслан услышал
шокирующую новость: у него хроническая болезнь почек 3Б стадии. Но ведь этого
могло не быть, если бы он вовремя получил помощь. «Нефрологов у нас на всю Пензу
— четыре специалиста. Я пришел к одному — мне сказали: «Зачем пришел? Вот когда
тебе диализ понадобится, тогда и приходи», — рассказал Руслан.

Его история, увы, не исключение, а отражение системной проблемы, говорили
участники круглого стола. Мало кому из диабетиков, даже состоящих на учете у
эндокринолога, известно, что вероятность заполучить ХБП у них — 40%, и в будущем
это грозит терминальной почечной недостаточностью, когда жизнь поддерживается
только дорогостоящим диализом или трансплантацией. Это подтвердил недавний опрос
«Нефро-Лиги».

Почему же не получается защитить почки раньше?

Почки — орган терпеливый. Они долго не подают сигналов бедствия, отметила
завотделением диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации
НМИЦ эндокринологии имени Дедова Минара Шамхалова. Это одна из причин
катастрофически поздней диагностики.

Опрос «Нефро-Лиги» вскрыл пугающий разрыв в коммуникации между врачом и
пациентом. 77% участников заявили, что при постановке диагноза «сахарный диабет»
врач ни разу не сказал им о необходимости проверять почки. 58% вынуждены были
искать информацию в интернете, и только около 5% получили разъяснения от
доктора.

«Низкая осведомленность пациентов определяет плохой прогноз. Мы теряем время,
упускаем начальные стадии, когда лечение было бы максимально эффективным, —
комментирует Минара Шамхалова. — Врачи первичного звена — эндокринологи и
терапевты — должны быть вооружены знанием о том, что диабет и почки неразрывны.
Нельзя лечить сахар, не глядя на состояние почек».

Врачи-нефрологи давно выступают с идеей, что пора радикально развернуть модель
оказания помощи таким больным. Сегодня усилия и средства системы здравоохранения
в основном направлены на лечение финальных стадий: диализ, трансплантацию,
борьбу с инфарктами и инсультами у уже запущенных пациентов. Но гораздо дешевле
и эффективнее — не допустить этого.

«К сожалению, поражение почек часто протекает малосимптомно. Например,
прогрессирование хронической болезни почек и рост креатинина происходят
клинически незаметно для пациента. То есть прогнозирование развития ХБП
заключается в наблюдении у врача-нефролога и регулярном контроле простых
лабораторных показателей — прежде всего креатинина», — пояснил в интервью «РГ»
директор Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии имени Тареева
Сеченовского университета, член-корреспондент РАН Сергей Моисеев.

Опрос: 77% пациентов с диабетом не знают об угрозе поражения почек и не получают
адекватной помощи

Ключевая проблема, говорят нефрологи, кроется в необходимости ранней
диагностики. Ключ к решению — диспансеризация. Анализ на уровень креатинина,
позволяющий рассчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — главный маркер
работы почек, — в обязательный перечень обследований не включен.

«Нужно, чтобы анализ на креатинин был включен в диспансеризацию. Это первый шаг
к ранней диагностике, — говорят специалисты. — Второй шаг — альбуминурия
(наличие белка в моче). Контроль этого показателя — «золотой стандарт» в
диагностике, если мы хотим поймать болезнь на ранней стадии».

Опрос «Нефро-Лиги» подтверждает, что даже эти базовые анализы остаются вне
внимания врачей и пациентов: более половины не проходят анализ на альбуминурию,
либо не знают о его существовании. Объяснение простое: врач не объяснил и не
назначил.

Но даже если диагноз поставлен вовремя, на пути к здоровью встает новая преграда
— недоступность современных лекарств. Семеро из десяти участников опроса назвали
финансовую нагрузку своей главной повседневной проблемой, так как вынуждены
докупать препараты или оплачивать лечение самостоятельно. Ни один (!) из
респондентов не выбрал вариант ответа «получаю все лекарства легко».

Между тем сегодня в арсенале врачей есть группы препаратов, способных
значительно отодвинуть прогрессирование болезни и момент начала диализа. Речь
идет о комплексном подходе, который специалисты называют «квадротерапия»
(термин, заимствованный из кардиологии) — когда используют три-четыре препарата,
дополняющие действие друг друга.

«Диабетическая болезнь почек имеет сложную природу: гемодинамические,
метаболические, воспалительные факторы. Одним лекарством не справиться, —
объясняет Минара Шамхалова. — В идеале мы должны применять комбинацию
препаратов, которые влияют на разные звенья патогенеза. В эту комплексную схему
входят и сахароснижающие средства, доказавшие свою нефропротективную функцию, и
современные антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Задача врача — собрать
этот комплекс, и важно, чтобы у пациента был доступ ко всем необходимым группам
препаратов».

На практике проблема доступности лекарств часто упирается в региональный фактор
и несовершенство нормативной базы. Есть области богатые, есть бедные. Препарат
может быть в списке жизненно важных, но его либо нет на складе, либо он доступен
только в стационаре, а на амбулаторном звене пациент его получить не может.

Однако участники круглого стола отмечают и позитивные изменения. В прошлом году
ВОЗ включила ХБП в перечень социально значимых заболеваний. Это решение
продиктовано тревожными прогнозами: на фоне роста ожирения и сахарного диабета
нагрузка на систему здравоохранения в ближайшие десятилетия станет критической.
По прогнозам, к середине века заболевания почек могут войти в тройку основных
причин смертности в мире.

В России, по данным НМИЦ эндокринологии, уже наблюдается обнадеживающий тренд:
количество пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности перестало
расти, зато увеличилось выявление начальных стадий. Это результат внедрения
регистров и системной работы эндокринологической службы.

Но все же проблема доступности квалифицированной помощи и современных препаратов
остается острой. Несмотря на то, что вопрос с обеспечением диализа в стране в
целом решен, главная задача сегодня должна ставиться иначе — не доводить
пациента до диализа и необходимости трансплантации.

Многое зависит и от самих пациентов. «Нельзя думать, что если пациент пришел к
врачу, то дальше проблем не будет. Нужна связка врач — пациент. Пациент должен
быть информирован, он должен знать, какие анализы ему нужны, и, если он их не
получает, иметь смелость спросить у врача: «А почему вы не назначили мне
проверку почек?» — сказала председатель «Нефро-Лиги» Галина Горецкая.