Трудности и ошибки диагностики вторичного гипокортицизма у больных старческого возраста | Терещенко И.В.

Введение

Гипокортицизм является редкой патологией, особенно в старческом возрасте, поэтому особенности проявлений первичного и вторичного гипокортицизма у больных пожилого и старческого возраста изучены недостаточно. В литературе приводится немало описаний случаев несвоевременного распознавания гипофункции надпочечников у пациентов любого возраста, особенно у пожилых [1–3], и трудности их лечения. Таким примером может служить наше клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Больная К., 73 года, не работает с 2021 г., до выхода на пенсию — доцент кафедры акушерства-гинекологии, обратилась на консультацию к эндокринологу в МЦ «Профессорская клиника» г. Перми в мае 2022 г. перед повторной пластикой тазового дна. Предъявляла жалобы на частые (почти ежедневные) головные боли без четкой локализации, постоянный шум в ушах, похудение, уменьшение мышечной силы.

В 2018 г. при плановом проведении компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости было выявлено опухолевидное образование левого надпочечника размером менее 2 см³ и рекомендовано наблюдение в динамике (проводить УЗ-контроль опухоли каждые 6 мес.). В 2020 г. отмечен рост образования в надпочечнике; опухоль без четкой капсулы, неоднородной эхогенности. Кроме того, в среднем отделе левой почки обнаружена опухоль диаметром 3×3 см. Клинических симптомов гормональной активности опухоли надпочечника выявлено не было. Со слов пациентки, из лабораторных обследований проводили определение содержания альдостерона и кортизола в крови и метаболитов катехоламинов в суточной моче, полученные результаты — в пределах референсных значений. Изучение состояния гипофиза пациентке не проводили, несмотря на то, что цефалгии беспокоили ее уже много лет (с подросткового возраста). В 2015 г. отмечала приступ «дурноты», однако инсульт не был подтвержден неврологами, магнитно-резонансная томография (МРТ) не проводилась. Пациентка систематически контролировала липидный профиль, данные липидограммы всегда были в пределах референсных значений. Только в 2019 г. была проведена МРТ головного мозга: были обнаружены последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне терминальных ветвей средней мозговой артерии (СМА): в правой островковой доле найдена лакунарная киста 18×20×16 мм. Кроме того, обнаружены очаговые изменения вещества головного мозга дистрофического и дисциркуляторного генеза, умеренно выраженная сообщающаяся заместительная гидроцефалия, признаки умеренной церебральной и церебеллярной атрофии, «пустое» турецкое седло, атрофия гипофиза.

Из-за онкологической настороженности по поводу выявленных опухолей больной предложена симультанная эндоскопическая операция, и в октябре 2020 г. эндокринологами-хирургами проведена адреналэктомия слева, а урологами удалена опухоль левой почки. Патоморфологическое заключение: ангиомиолипома почки, кортикостерома надпочечника. После операции самочувствие больной резко ухудшилось: стала быстро худеть — за 3–4 мес. масса тела снизилась на 8 кг, появились резкая слабость (из-за которой пациентка была вынуждена перестать работать), раздражительность и постоянная тревога. Патоморфологами-онкологами были пересмотрены гистологические препараты, в результате чего злокачественные процессы полностью исключены. Начавшаяся пандемия COVID-19 препятствовала углубленному обследованию пациентки врачами-специалистами, в связи с чем она самостоятельно стала проводить курсы нейротропной терапии каждые 4–6 мес., чередуя цитиколин, винпоцетин. Через 1 год после оперативного вмешательства наступило спонтанное улучшение: прекратилось похудение и изнуряющая слабость, однако возник рецидив пролапса тазовых органов.

Из анамнеза жизни известно, что с детских лет страдала хроническим ринитом. В 1987 г. была диагностирована меланома, по поводу чего больная была прооперирована с последующим проведением полного курса химиотерапии препаратами платины. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии (АГ) по линии и отца, и матери; после 55 лет тоже стала отмечать подъемы артериального давления (АД) до 160/100 мм рт. ст. при стрессах, принимала ежедневно лозартан. С 2021 г. лозартан из-за появившейся тенденции к гипотонии отменен, в настоящее время изредка применяет сублингвально каптоприл. Менопауза с 55 лет.

Объективно: рост 167 см, масса тела 41 кг, ИМТ 12,2 кг/м². Выражена сутулость, скелетные мышцы гипотрофированы, их тонус снижен. Кожные покровы и слизистые очень бледные. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. Пульсация сонных и височных артерий четкая и симметричная с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД в динамике колеблется от 100/50 до 160/95 мм рт. ст. Носовое дыхание затруднено только в утренние часы. Органы дыхания без патологии. Живот неправильной формы: выбухает его нижняя часть за счет смещения кишечника в малый таз. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации.

Проведены следующие исследования (июнь 2022 г.). Исследования гормонального фона (оценка функции гипофиза и надпочечников): соматотропный гормон 4,0 нг/мл (<8 нг/мл; здесь и далее в скобках указаны референсные значения показателей), тиреотропный гормон 2,22 мМЕ/мл (0,4–2,0 мМЕ/мл), пролактин 16,5 нг/мл (4,23–26,5 нг/мл), фолликулостимулирующий гормон 90,05 мМЕ/мл (в постменопаузе 26,72–133,41 мМЕ/мл), АКТГ не обнаружен. Суточная экскреция свободного кортизола — 37,6 мкг/сут, однако дать результату оценку невозможно из-за отсутствия референсных значений для пожилых (у молодых в норме максимальная экскреция достигает 176 мкг/сут). Уровень альдостерона составил 7,3 пг/мл (30–172 пг/мл), ренина — 6,7 мМЕ/л (4,4–46,9 мМЕ/л), натрия — 138 мкмоль/л (132–151 мкмоль/л), калия — 4,4 мкмоль/л (3,5–5,1 мкмоль/л), хлоридов — 101 мкмоль/л (98–107 мкмоль/л). В общем анализе крови: гемоглобин 148 г/л, эритроциты 4,8×10¹² (контроль общего анализа крови проводился неоднократно), ферритин 53,6 нг/мл (15–150 нг/мл).

Повторно проведена МРТ головного мозга: картина последствий ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА. Зона глиозных изменений в островке справа размером 1×0,5 см (по сравнению с 2019 г. динамика положительная, глиозный очаг значительно уменьшился). Очаговые изменения вещества мозга дистрофического и дисциркуляторного характера. Наружная заместительная гидроцефалия (также в динамике стала менее выраженной). «Пустое» турецкое седло (гипофиз уменьшился, его высота <0,2 см). Утолщение слизистой ячеек лабиринта решетчатой кости, склеротические изменения правого сосцевидного отростка. Признаки сфеноидита: просвет основной пазухи тотально заполнен содержимым с высокой концентрацией белка. Пневматизация остальных пазух не нарушена.

На основании анализа истории заболевания, клинической симптоматики и проведенного обследования поставлен диагноз: «Гипоталамо-гипофизарная дисфункция, последствия нейроинфекции, компенсированная гидроцефалия. Первичный синдром «пустого» турецкого седла. Вторичный гипокортицизм. Гипоплазия единственного надпочечника. Адреналэктомия слева (октябрь 2020 г.). Латентный дефицит глюкокортикоидов. Гипосекреция альдостерона. Дефицит надпочечниковых анаболических стероидов. АГ, III стадия, риск 4. Цереброваскулярная болезнь; последствия ишемического инсульта (2015 г.?). Хронический сфеноидит. Надпочечниковый и конституциональный дефицит массы тела. Гипотрофия скелетной мышечной ткани. Пролапс органов малого таза и кишечника. Системный остеопороз».

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение отражает сложности в постановке диагноза, связанные в том числе с недостаточным обследованием пациентки. В частности, до оперативного вмешательства не была исследована функция гипофиза перед адреналэктомией, хотя при синдроме «пустого» турецкого седла и атрофии гипофиза всегда необходимо оценивать секреторную активность гипофиза. При этом состоянии наиболее часто наблюдается изолированный дефицит соматотропина, однако встречаются случаи гипосекреции АКТГ [4]. Перед удалением левого надпочечника у больной гормональный фон не был исследован и не исключена гипосекреция АКТГ, в результате адреналэктомии возникла симптоматика, характерная для гипокортицизма. Так как при гипокортицизме компенсаторную функцию берет на себя гипоталамус, усиленно секретируя рилизинг-гормоны, спонтанное улучшение самочувствия через 1 год после удаления надпочечника у данной пациентки можно объяснить именно этим, особенно после лечения цитиколином, который стимулирует процессы регенерации всех отделов мозга, в том числе и серого бугра.

К настоящему времени опубликованы данные об особенностях строения надпочечников и их гормональной функции в старческом возрасте. Размеры надпочечников со временем увеличиваются — чем старше возраст, тем их объем больше (норма для молодых 5×3×1 см означает в старческом возрасте их гипоплазию); увеличение объема происходит за счет пучковой зоны, клубочковая зона уменьшается, но незначительно, сетчатая зона фактически исчезает полностью, мозговой слой сохраняется, как в зрелом возрасте [5]. Размеры надпочечника у пациентки были оценены эхографически: в заключении указано: «Выраженная гипоплазия единственного надпочечника», но его размеры не представлены. Дважды проверен уровень андростендиона в крови, и оба раза он оказался настолько низким, что его не позволял определить используемый метод исследования. Андростендион является предшественником всех андрогенов, от которых зависит развитие мышечной ткани, мышечный тонус и сила, т. е. из-за отсутствия надпочечниковых андрогенов повторная пластика тазового дна, скорее всего, будет неудачной, необходимо временно воздержаться от операции.

Кроме того, проведенная больной химиотерапия препаратами платины, несомненно, отрицательно повлияла на надпочечники, так как доказано, что соли тяжелых металлов депонируются всеми эндокринными железами, провоцируя их гипофункцию, и надпочечники не являются исключением [6]. Также перенесенная адреналэктомия и наличие единственного, причем атрофичного, надпочечника предрасполагали к недостаточной выработке глюкокортикоидов, минералокортикоидов и надпочечниковых андрогенов. Секреция альдостерона регулируется парагипофизарно. Поэтому дефицит альдостерона и электролитный дисбаланс при гипофизарном гипокортицизме обычно не возникают, а у наблюдаемой пациентки уровень альдостерона значительно снижен, очевидно, из-за неполноценности оставшегося единственного надпочечника.

Было необходимо исключить у больной анемию, поскольку у нее определялась выраженная бледность кожных покровов и слизистых, однако анемия не подтвердилась (дефицита железа нет). Известно, при гипокортицизме возникает так называемая «алебастровая» бледность из-за дефицита меланоцитостимулирующего гормона (МСГ). Дефицит МСГ также способствует похудению. В анализах крови, проведенных вскоре после удаления надпочечника, была стойкая эозинофилия (10–12% в каждом анализе), которая не была связана с аллергией. В 2022 г. эозинофилия исчезла спонтанно, т. е. у данной пациентки эозинофилия была вызвана гипокортицизмом.

Можно полагать, что инсульт спровоцировала АГ. Несмотря на то, что пациентка принимала лозартан, АД она не контролировала. Колебания АД у данной пациентки можно объяснить наличием сосуществования АГ и гипокортицизма, для которого характерна артериальная гипотония.

Очевидно, этиологическим фактором гидроцефалии послужила хроническая ЛОР-инфекция (сфеноидит, умеренное утолщение слизистой ячеек лабиринта решетчатой кости, склеротические изменения правого сосцевидного отростка), для проникновения которой в центральную нервную систему фактически не существует гематоэнцефалического барьера. Из-за ликворной гипертензии были стойкими цефалгии и шум в ушах (с подросткового возраста!) при сохранных когнитивных функциях. Установить, когда наступила атрофия гипофиза, не представляется возможным, однако гидроцефалия сыграла решающую роль в образовании «пустого» турецкого седла: супраселлярная цистерна пролабирует в полость турецкого седла.

Лечение вторичного гипокортицизма на фоне синдрома «пустого» турецкого седла является трудной задачей. С одной стороны, проявления вторичного гипокортицизма чаще всего бывают стертыми и транзиторными из-за компенсаторной функции гипоталамуса; при гормональном контроле показатели нередко оказываются в норме, даже при проведении нагрузочных проб [7–9]. С другой стороны, всегда у таких больных имеется угроза внезапного развития надпочечникового криза с летальным исходом. Создано много лекарственных препаратов глюкокортикоидов (инъекционных, таблетированных), а в настоящее время их выпускают с модифицированным высвобождением [6]. Однако постоянно проводимая заместительная терапия глюкокортикоидами неизбежно вызывает осложнения: наиболее часто это остеопороз (особенно у возрастных пациентов) и стероидный сахарный диабет [7–10]. Глюкокортикоиды с модифицированным высвобождением не подходят больным старческого возраста, так как у них всегда нарушены циркадные гормональные ритмы, т. е. им в случае необходимости предпочтительно назначать глюкокортикоиды короткого действия.

Целью лечения пациентки К. должно стать улучшение состояния гипоталамо-гипофизарной системы, повышение выработки эндогенного кортиколиберина, АКТГ и кортизола. Заместительная терапия глюкокортикоидами опасна развитием неизбежных осложнений в старческом возрасте, поэтому проводить заместительную терапию глюкокортикоидами в данном случае рискованно, в том числе из-за истощения, атрофии мышц, остеопороза. Пациентке был назначен курс нейротропной терапии: церебролизин 5 мл внутримышечно утром ежедневно, 30 дней (вызовет регенерацию нервной ткани), одновременно внутримышечно вводить мексидол по 2 мл тоже 30 дней (устранит гипоксию нервной ткани). В настоящее время необходимо временно воздержаться от повторной пластики тазового дна из-за возможной неэффективности. Необходима консультация ЛОР-врача для решения вопроса лечения сфеноидита и связанных с ним цефалгий.

Заключение

Вторичный гипокортицизм на фоне синдрома «пустого» турецкого седла у больных старческого возраста — трудный диагноз, так как клинические проявления недостаточности надпочечников бывают стертыми и атипичными [1–4], как это было у наблюдаемой больной. Симптоматика заболевания зависит от остаточной секреции АКТГ, особенностей патологии мозга и компенсаторной секреции кортиколиберина. Полиморбидность, неизбежно возникающая с годами, тоже маскирует симптоматику надпочечниковой недостаточности и, кроме того, препятствует развитию возрастной перестройки надпочечников, т. е. их физиологической гиперплазии и повышению секреции эндогенных глюкокортикоидов. Нейротропная терапия является ведущей в лечении таких больных: улучшается выработка эндогенных кортиколиберина, АКТГ, т. е. гормонов надпочечника. Необходим персонифицированный подход с оценкой, в первую очередь, симптоматики болезни [1–5, 10, 11].

Сведения об авторе:

Терещенко Ирина Владимировна — д.м.н., профессор, врач-эндокринолог МЦ «Профессорская клиника»; 614000, Россия, г. Пермь, ул. Дружбы, д. 15а; ORCID iD 0000-0002-0390-3649.

Контактная информация: Терещенко Ирина Владимировна, e-mail: i_v_t@bk.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.08.2022.

Поступила после рецензирования 02.09.2022.

Принята в печать 27.09.2022.

About the author:

Irina V. Tereshchenko — Dr. Sc. (Med.), Professor, endocrinologist, Medical Center Professorial Clinic; 15a, Druzhby av., Perm, 614000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0390-3649.

Contact information: Irina V. Tereshchenko, e-mail: i_v_t@bk.ru

Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 10.08.2022.

Revised 02.09.2022.

Accepted 27.09.2022.