Проблемы психических дисфункций в условиях пандемии COVID-19

Введение

Всемирная организация здравоохранения 11 марта 2020 г. объявила о начале пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Инфекция, вызванная новым возбудителем — коронавирусом SARS-CoV-2, оказала значительное влияние на здоровье населения, в том числе с точки зрения развития психических нарушений. В современных рекомендациях уделено недостаточно внимания диагностике и коррекции нарушений психики как у пациентов с COVID-19 и их родственников, так и у медицинского персонала, оказывающего соответствующую помощь. Расширение представлений о распространенности и характере психических нарушений, выделение факторов риска их возникновения, а также особенностей их патогенеза в период пандемии COVID-19 — актуальная задача, решение которой позволит сформировать соответствующие терапевтические и профилактические рекомендации.

Распространенность психических нарушений в период пандемии COVID-19

По результатам ряда исследований, проведенных в общей популяции во время пандемии COVID-19, отмечены высокие показатели распространенности тревоги (15–45% против 4–7% до пандемии), депрессии (16–50% против 5–9%) и инсомнии (20–35% против 7–13%) [1, 2]. География распространенности тревожных расстройств, связанных с пандемией COVID-19, представлена на рис. 1, большого депрессивного расстройства — на рис. 2 [3].

Вероятными факторами риска тревожно-депрессивных расстройств среди населения в целом стали подозрение на наличие у респондентов коронавирусной инфекции или контакта с инфицированными [4, 5], нахождение на карантине [6], плохая самооценка состояния здоровья [4, 6], наличие хронических заболеваний в анамнезе [4–6], а также женский пол [5–8]. Систематический обзор и метаанализ, посвященные изучению распространенности тревоги и депрессии в 204 странах и территориях в 2020 г., показали не только гендерные, но и возрастные особенности: максимум случаев депрессии и тревоги пришелся на возраст 20–24 года [3], а наименее восприимчивой к негативным последствиям пандемии оказалась психика людей пожилого возраста [7]. Лица с психическими заболеваниями в анамнезе оказались более чувствительны к внешним стрессовым факторам, в том числе к социальной изоляции вследствие пандемии COVID-19 [5–8]. Кроме того, повысили уровень тревоги и депрессии факторы, не связанные со здоровьем, такие как низкий социальный статус [4, 6], уровень образования [5, 6], безработица [4–7], беспокойство об экономических рисках и материальном ущербе, обусловленных пандемией COVID-19 [4–6, 9], выраженное чувство одиночества [6], проживание в городских условиях [6] и отсутствие социальной поддержки [4, 5].

Помимо факторов риска, существуют и протекторы, ассоциированные с более низкой вероятностью психических расстройств во время пандемии. Среди них — своевременное распространение и получение актуальной и точной информации, связанной с COVID-19 [6, 8], проведение профилактических мероприятий, снижающих риск инфекции, таких как частое мытье рук, ношение маски и уменьшение частоты контактов с другими людьми [5–7], а также высокий уровень доверия врачам [5]. Кроме того, меньше были подвержены симптомам тревоги и депрессии люди, которым оказывали большую социальную поддержку [5, 6], а также те, у кого было больше времени для отдыха во время пандемии [6].

В одном из крупных международных исследований, основной целью которого было изучение частоты и факторов риска развития инсомнии в период пандемии COVID-19, оценивали также распространенность тревожно-депрессивных расстройств. Было обследовано 22 330 респондентов 18–95 лет (средний возраст 41,9 года), проживающих в 13 странах (Австрия, Бразилия, Канада, Китай, Финляндия, Франция, Италия, Япония, Норвегия, Польша, Швеция, Великобритания, США) на четырех континентах. О клинических симптомах инсомнии сообщили 36,7% (95% доверительный интервал (ДИ) 36,0–37,4) респондентов, частота симптомов была значительно выше среди женщин, а также среди лиц молодого возраста (18–34 года (38,5%) и 35–54 года (38,6%)) по сравнению с респондентами в возрасте старше 55 лет (33%, p<0,001). Кроме того, были отмечены и региональные особенности: среди жителей Бразилии, Канады, Норвегии, Польши, США и Великобритании нарушения сна встречались чаще по сравнению с жителями азиатских стран. Также риск инсомнии был выше у участников, которые сообщили о наличии COVID-19. В общей выборке у 25,6% (95% ДИ 25,0–26,2) участников были отмечены признаки вероятной тревоги и у 23,1% (95% ДИ 22,5–23,6) — вероятной депрессии [1].

Особый интерес представляет частота психической дисфункции у различных категорий населения, и прежде всего у тех, кто находится «по разные стороны болезни» — медицинских работников и пациентов с COVID-19. На рис. 3 представлены данные о распространенности тревожных и депрессивных расстройств среди больных COVID-19, медицинских работников и населения в целом по результатам проведенных исследований.

Пандемия COVID-19 и связанное с ней значительное ограничение доступности очных медицинских консультаций привели к быстрому развитию телемедицинских технологий. В США во время эпидемии COVID-19 более половины (56,8%) от общего числа посещений психиатра осуществлялись удаленно, с помощью телемедицины, а психические заболевания, такие как биполярное расстройство (55%), депрессия (52,6%) и тревога (53,9%), стали состояниями с наибольшей долей применения дистанционной медицинской помощи среди всех консультаций [10].

Таким образом, при обзоре имеющихся научных данных мы можем говорить о пандемии COVID-19 как о факторе, глобально негативно влияющем на психологическое здоровье населения. Выделение групп лиц, которые испытывают наиболее интенсивное чувство угрозы и психологический дистресс, последствия которого мировое сообщество может ощущать на себе еще длительное время, важно и необходимо для планирования точечного воздействия и профилактики, в том числе с использованием дистанционных медицинских технологий.

Распространенность психических нарушений среди медицинских работников в период пандемии COVID-19

Особое внимание уделяется влиянию пандемии COVID-19 на психическое здоровье медицинских работников. Данные об общей распространенности психических нарушений у этой когорты в опубликованных исследованиях значительно отличаются между собой. Средняя частота тревоги среди медработников составила 28,6% (95% ДИ 22,4–36,4) с диапазоном от 10,8 до 87,5%, частота симптомов депрессии — 24,1% (95% ДИ 16,2–32,1) с диапазоном от 4,2 до 50,4% [11]. Такой значительный разброс результатов объясняется разнообразием применяемых шкал для оценок тревоги и депрессии, особенностями исследуемых групп, образа жизни и системы здравоохранения в различных странах [12].

Так, по данным Y. Li et al. [13], оценка общей распространенности тревоги была самой высокой в исследованиях с использованием шкалы госпитальной тревоги и депрессии (HADS) и составила 32% (95% ДИ 10,8–58,1), а также при применении краткого опросника для самостоятельного скрининга и измерения тяжести генерализованного тревожного расстройства (GAD-7) — 20,8% (95% ДИ 17,2–24,7). Самая низкая оценка распространенности тревоги была получена в случае применения шкалы самооценки тревоги Цунга (SAS) — 10,1% (95% ДИ 5,6–15,6). Самая высокая совокупная оценка распространенности депрессии была получена в исследованиях с использованием шкалы HADS — 29,2% (95% ДИ 16,3–60,2), а также опросника оценки здоровья пациента (PHQ-9) — 21,9% (95% ДИ 16,2–28,2). Самая низкая оценка распространенности депрессии зафиксирована в исследованиях с использованием шкалы депрессии, тревоги и стресса (DASS-21) — 18,7% (95% ДИ 9,6–30).

Среди значимых факторов риска расстройств тревожно-депрессивного спектра у медицинских работников выделяют следующие: высокая скорость распространения COVID-19 [12], контакт с зараженными пациентами или его высокий риск [11, 13–17], более молодой возраст [14, 16–18], женский пол [11, 14, 16–18], меньший стаж работы [14, 17], наличие в анамнезе психических заболеваний [16] и органической патологии [11, 17], недостаток социальной поддержки [17], работа в отделениях/госпиталях для лечения пациентов с COVID-19 [17]. При этом в ряде публикаций отмечены рост частоты и выраженности психических нарушений с увеличением частоты контактов с инфицированными пациентами [15, 18–21]. Таким образом, повышенная рабочая [11, 21] и физическая нагрузка [16], неадекватные средства индивидуальной защиты [16, 17, 21] и риск инфицирования COVID-19 [11, 16, 21] приводят к серьезному психологическому стрессу у медицинских работников. Дополнительные факторы риска развития тревоги — инсомния в анамнезе [17], проживание в сельской местности [11, 17], работа в отделениях интенсивной терапии и недостаток знаний о COVID-19 [17]. Значимую роль в развитии психических нарушений играют также определенные социально-демографические факторы. Например наличие у медицинского работника детей повышало риск развития тревоги, а риск развития депрессии был выше среди одиноких/незамужних/неженатых сотрудников [17].

Отмечено, что распространенность тревожно-депрессивных расстройств среди медицинских сестер встречается чаще, чем среди врачей [11, 17, 18], что можно объяснить более частыми и длительными контактами медицинских сестер с пациентами [11, 16, 17]. При работе среднего медицинского персонала в отделениях реанимации во время эпидемии COVID-19 дополнительными стрессовыми факторами могла быть работа с умирающими пациентами и больными в критическом состоянии, а также больший риск заражения коронавирусной инфекцией по сравнению с другим персоналом [21]. Распространенность тревожно-депрессивных нарушений у медицинских сестер не только превышает аналогичные показатели в общей популяции, но и результаты, полученные во время предыдущих пандемий ближневосточного респираторного синдрома (БВРС, MERS), тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS), что может быть связано с быстрым распространением COVID-19 и потенциальной летальностью инфекции [12].

В метаанализе M. Marvaldi et al. [22] 56,5% (95% ДИ 30,6–80,5) медицинских работников испытывали состояние острого стресса, 20,2% (95% ДИ 9,9–33,0) — посттравматический стресс, а 44% (95% ДИ 24,6–64,5) столкнулись с нарушениями сна. При этом, по данным анкетирования, острый и посттравматический стресс среди медицинских работников был ассоциирован с большим количеством неожиданных смертей, непредсказуемостью ежедневной нагрузки, физической усталостью, нехваткой средств индивидуальной защиты, необходимостью оправдывать ожидания пациентов и их родственников в непредвиденных ситуациях, разлукой с семьями и беспокойством о собственном самочувствии и здоровье близких [17, 18, 22, 23, 24].

Представляет исследовательский интерес отдельное изучение инсомнии как наиболее частого нарушения сна, сопряженного с дневным дискомфортом и снижением результативности труда. Инсомния может быть обусловлена как различными психическими расстройствами, такими как посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия, так и высокой рабочей нагрузкой (включая работу в ночные часы) [22]. Кроме того, факторами риска инсомнии у медицинских работников являются женский пол [17], работа в должности медицинской сестры [17], заболевания внутренних органов в анамнезе [11, 17] и более молодой возраст (≤30 лет) [17]. К увеличению частоты нарушений сна приводят также прямой контакт с больными COVID-19 [11, 17], боязнь инфицирования [17], работа в изоляторе [17] и проживание в сельской местности [11, 17].

Интересный подход применен в исследовании H. Cai et al. [25] при анкетировании 534 сотрудников госпиталей в г. Ухань (Китай). Среди участвующих в анкетировании медицинских работников были выделены 4 возрастные группы — 18–30 лет, 31–40 лет, 41–50 лет и старше 50 лет — с целью оценки возрастных различий в триггерах стресса. Основными стрессогенными факторами, актуальными для всех возрастных групп, были беспокойство о личной безопасности, о своих семьях, о смерти инфицированных пациентов, о безопасности коллег, а также отсутствие эффективного лечения COVID-19. Медицинские сотрудники в возрасте 31–40 лет больше всего, по сравнению с другими группами, беспокоились о возможности заражения своей семьи. В возрастной группе 41–50 лет наиболее важным было переживание за собственную безопасность. Персонал старше 50 лет испытывал наибольшие переживания по поводу смерти инфицированных пациентов и недостатка средств индивидуальной защиты, а также утомления из-за увеличения продолжительности рабочего дня.

Одно из наиболее значимых исследований по данной проблематике в Российской Федерации — работа Е.В. Бачило и др. [26], в которой опубликованы результаты интернет-опроса, посвященного оценке психического здоровья медицинских работников, выявлению потенциальных факторов риска и потребности в сфере психосоциальной поддержки в период пандемии COVID-19. В опросе приняли участие 812 респондентов, 41,1% участников работали в зонах высокого риска заражения, подавляющая часть (81%) выборки была представлена женщинами. Общая распространенность симптомов тревоги (доля респондентов, набравших >5 баллов по шкале GAD-7) составила 48,77%, а общая распространенность симптомов депрессии (>5 баллов по шкале PHQ-9) — 57,63%, причем частота депрессии среди врачей составила 59,75%, среди медицинских сестер — 50,36%, среди немедицинских работников — 56%, среди санитарных работников — 14,29% без статистически значимых различий по полу (см. таблицу). Показатели среднего и высокого уровней тревожности были характерны для более молодых (20–39 лет) респондентов, а участники опроса старше 50 лет демонстрировали в большинстве случаев отсутствие или минимальный уровень тревожности. Большинство лиц с умеренно выраженными симптомами депрессии были в возрасте 20–39 лет.

По сравнению с частотой психических дисфункций, представленной в различных метаанализах работ зарубежных коллег из Китая, Индии, Турции, США [11–13, 16, 22], уровень распространенности тревоги и депрессии среди медицинских работников РФ был выше среди как врачебного, так и сестринского персонала. При этом, вне зависимости от страны проживания, подчеркивается значимость молодого возраста как фактора риска развития психических нарушений у медицинских работников [14, 16, 17, 26].

В публикации M.S. Spoorthy et al. [18], посвященной оценке психического здоровья медицинских работников в период пандемии, подчеркивается, что внимание властей, независимо от географического региона, продолжает оставаться в «соматической сфере», при этом игнорируются неудовлетворенные психологические потребности. Определенные инициативы для удовлетворения таких потребностей были предприняты китайским правительством. Национальная комиссия здравоохранения КНР в 2020 г. выпустила экстренное «Руководство по психологическому вмешательству при пневмонии, вызванной COVID-19», также были реализованы определенные стратегии по снижению психологической нагрузки на работников здравоохранения, в том числе создание групп психологического вмешательства, использование сменных обязанностей, онлайн-платформы медицинских консультаций [18]. Актуальность данной стратегии поддерживают и медицинские работники РФ, 87,4% которых при анкетировании указали на необходимость регулярной психологической поддержки в период пандемии [26]. При подпороговых и легких психических нарушениях персонал медицинских учреждений предпочитает получать информацию по психологической помощи из медиа-источников, а при более серьезных изменениях — обращаться к профильным специалистам [20].

Психические расстройства у пациентов, инфицированных коронавирусом SARS-CoV-2

Взаимосвязь психических нарушений и частоты госпитализаций, а также смертности среди пациентов с COVID-19 была изучена в нескольких исследованиях [27–29]. По данным G. Fond et al. [27], смертность среди пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, была выше при наличии психических расстройств: скорректированное отношение шансов (ОШ) составило 1,38 (95% ДИ 1,15–1,65). F. Ceban et al. [28] пришли к выводу, что не только риск смерти (ОШ 1,51, 95% ДИ 1,34–1,69), но и риск госпитализации при COVID-19 значительно выше у респондентов с ранее существовавшими расстройствами настроения (ОШ 1,31, 95% ДИ 1,12–1,53). При этом высокая оценка по шкале HADS отнесена к значимым предикторам тяжести и неблагоприятного исхода COVID-19, наряду с возрастом, артериальной гипертензией, аномальными частотой сердечных сокращений и частотой дыхательных движений, уровнями ферритина и гликемии крови, сатурацией гемоглобина [29].

В то же время не было обнаружено достоверной связи между ранее диагностированными нарушениями настроения и такими неблагоприятными событиями, как госпитализация в отделение реанимации, развитие острого респираторного дистресс-синдрома, проведение искусственной вентиляции легких, экстракорпоральной мембранной оксигенации и сердечно-легочной реанимации [28]. В исследовании B. Vai еt al. [30] было показано отсутствие значимой корреляции между смертностью от COVID-19 и расстройствами тревожного спектра (ОШ 1,07, 95% ДИ 0,73–1,56), хотя в том же исследовании была выявлена взаимосвязь между смертностью и применением как противотревожных препаратов (ОШ 2,58, 95% ДИ 1,22–5,44), так и антидепрессантов (ОШ 2,23, 95% ДИ 1,06–4,71). Эти данные в целом свидетельствуют в пользу гипотезы о положительной ассоциации между наличием психической дисфункции и смертностью пациентов от COVID-19. Таким образом, пациентов с психическими расстройствами можно рассматривать как группу высокого риска тяжелых форм COVID-19, требующую повышенного внимания [27]. Несмотря на важность активного выявления и лечения психических отклонений у таких пациентов, в настоящее время в реальной клинической практике им уделяется недостаточно внимания.

По результатам метаанализа J. Deng et al. [31] на основе данных, опубликованных до сентября 2020 г., распространенность депрессии, тревоги и нарушений сна у пациентов с COVID-19 составляла 45% (95% ДИ 36–54), 47% (95% ДИ 37–57) и 34% (95% ДИ 19–50) соответственно. К возможным причинам тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с COVID-19 относят страх перед последствиями перенесенной инфекции [32, 33], беспокойство по поводу стигматизации или дискриминации из-за COVID-19 [29, 33–35], а также необходимость соблюдения карантина [29, 33]. Cреди пациентов, инфицированных коронавирусом SARS-CoV-2, с тревогой и депрессией более часто встречались лица с психическими заболеваниями [35, 36], эндокринной патологией в анамнезе [36], пациенты старше 50 лет [37], безработные [36], люди с низким уровнем образования [37], а также те, у кого члены семьи были заражены SARS-CoV-2 [37–39]. Кроме того, факторами риска были снижение уровня сатурации кислорода (менее 93–95%) [37, 38] и любые клинические признаки течения COVID-19 у обследуемого [35]. Данные о гендерных различиях распространенности тревожно-депрессивных расстройств отличаются: в некоторых исследованиях отмечена лишь тенденция к более частой встречаемости таких расстройств у женщин по сравнению с мужчинами [32, 34], в других работах выявлены статистически значимые различия, свидетельствующие о большей распространенности среди женщин [36, 39, 40].

Общепризнана взаимосвязь тревоги и депрессии у соматических пациентов, что подтверждается и при COVID-19, где коморбидность двух этих состояний встречается в трети случаев наряду с расстройствами сна, которые, в свою очередь, могут усугублять симптомы тревоги и депрессии. При этом применение антидепрессантов по основному показанию является одной из успешных терапевтических стратегий и для дополнительной коррекции инсомнии [34, 41–43]. На основании данных, полученных с января по декабрь 2020 г., C. Liu et al. [34] оценили распространенность инсомнии, а также симптомов депрессии и тревоги среди пациентов с COVID-19, которые составили 48% (95% ДИ 11–85), 38% (95% ДИ 25–51) и 38% (95% ДИ 24–52) соответственно. Недостатком исследования является применение шкал самооценки психического здоровья, а также ограниченность данных — использовались данные, поступившие преимущественно из Китая, в то время как информация из других крупных стран, таких как США и Индия, к тому моменту еще не была получена, что осложняло представление целостной картины.

В настоящее время продолжается накопление данных о том, что пациенты, перенесшие COVID-19, могут длительно страдать от постковидного синдрома. Последний, согласно определению ВОЗ, включает признаки и симптомы, развившиеся у лиц с анамнезом вероятной или подтвержденной инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, как правило, в течение 3 мес. от начала COVID-19, и характеризуется наличием симптомов на протяжении не менее 2 мес., а также невозможностью их объяснения альтернативным диагнозом. Среди наиболее часто упоминаемых проявлений — одышка, усталость, аносмия или гипосмия, дисгевзия (расстройство вкуса), кашель и боль в грудной клетке, а среди симптомов в области психического здоровья — тревога, депрессия, снижение концентрации внимания, забывчивость и нарушения сна [44, 45]. При этом, по данным Q. Han et al. [44], при анализе 18 работ, включивших в себя данные наблюдений в течение одного года за 8591 пациентом, перенесшим COVID-19, распространенность депрессии составила 23% (95% ДИ 12–34), тревоги — 22% (95% ДИ 15–29), инсомнии — 12% (95% ДИ 7–17). Отмечено, что в группе риска находились женщины и пациенты с тяжелым течением COVID-19 [44].

Известно, что вовлечение пациента в профилактическое поведение при хронических неинфекционных заболеваниях зависит от множества факторов, в том числе тяжести заболевания, социальной поддержки, адекватной информированности и самооценки состояния здоровья. Большая вовлеченность пациента позволяет достичь более высокой эффективности профилактических мероприятий [46, 47]. Среди техник для купирования тревоги, депрессии и нарушений сна во время COVID-19 изучены прогрессивная мышечная релаксация, упражнения йоги, дыхательные упражнения, натуропатические методики (паровые ингаляции, полоскание горла соленой водой, гелиотерапия), когнитивно-поведенческая психотерапия, которые проводились преимущественно в формате онлайн. Применение дистанционных технологий у пациентов, инфицированных коронавирусом SARS-CoV-2, получило широкое распространение в связи с опасностью передачи инфекции при очном контакте, необходимостью соблюдать режим самоизоляции и патогенностью инфекции [48–52].

N. Wei et al. [48] разработали комплексную интернет-программу и оценили ее эффективность в отношении симптомов депрессии и тревоги у пациентов, инфицированных коронавирусом SARS-CoV-2. Программа включала в себя обучение расслабленному дыханию, навыкам самоанализа тела, методу «объятие бабочки» и аудиоинструкцию. Испытуемым в группе вмешательства (13 человек) было предложено слушать аудио при помощи мобильных телефонов и выполнять упражнения каждый день в течение двух недель, что занимало по 50 мин ежедневно. Участники контрольной группы (13 человек) получали стандартную поддерживающую терапию. По результатам двухнедельного рандомизированного контролируемого исследования в группе, выполняющей упражнения программы, было показано статистически значимое снижение оценки депрессии (p=0,0026) и тревоги (p=0,033) по шкале Гамильтона как через 7, так и через 14 дней (p=0,005 и p=0,001 соответственно) [48].

Результаты исследования K. Liu et al. [49] также свидетельствуют о положительном эффекте вовлечения пациента с COVID-19 в коррекцию психологической дисфункции с помощью методики прогрессивной мышечной релаксации. Группа из 51 пациента была разделена на экспериментальную и контрольную подгруппы, средний возраст участников составил 50,41 года. До начала эксперимента были оценены тревога по шкале тревоги Спилберга и качество сна по шкале самооценки состояния сна. Участники экспериментальной группы были обучены методике прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, а затем занимались по ней в течение 20–30 мин дважды в день (в полдень и перед сном) на протяжении пяти дней подряд. По итогам столь непродолжительного исследования уже было выявлено статистически значимое (p<0,001) уменьшение выраженности тревоги и улучшение качества сна в экспериментальной группе.

Эффективность йоги и натуропатии у пациентов с COVID-19 продемонстрирована в работе [50]. В исследование включили 130 человек с психическими нарушениями различной степени тяжести, у 33% из которых наблюдались симптомы пограничной депрессии, у 9,2% — тяжелая депрессия, у 40% — пограничная тревога и у 12,3% — сильная тревога. Средний возраст участников составил 44 года. Тревогу и депрессию оценивали с помощью шкал HADS и CAS. Упражнения из йоги и натуропатические методики (паровые ингаляции, полоскание горла соленой водой и гелиотерапия) применяли в течение двух недель утром. Обучение осуществлялось как очно, так и с помощью электронного видеомодуля для более эффективного самообучения и дальнейшей практики. Для контроля выполнения рекомендаций использовали журнал учета. У всех пациентов после вмешательства значительно снизились показатели тревоги по шкале HADS (p<0,05), депрессии по шкале HADS (p<0,04) и шкале CAS (p<0,01). Таким образом, учитывая высокую значимость тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с COVID-19, которые оказывают комплексное негативное влияние как на качество жизни, так и на прогноз, в том числе на выживаемость, актуальность их своевременного выявления и коррекции не вызывает сомнений, причем значимую роль здесь играют экономически доступные методы самодиагностики и самопомощи.

Патофизиология психических нарушений при COVID-19

В настоящее время точные методы воздействия коронавируса SARS-CoV-2 на центральную нервную систему (ЦНС) остаются неясными [53]. Выдвигаются гипотезы о возможном проникновении вируса в ЦНС за счет ретроградного транспорта по обонятельному нерву [54, 55], попадании вируса через рецепторы АПФ-2, расположенные не только в легочной ткани, но и в эндотелии церебральных капилляров, нейронах и клетках глии, а также о воздействии на ЦНС периферически синтезированных медиаторов воспаления за счет их проникновения через гематоэнцефалический барьер, в том числе при его разрушении [9, 53–56]. В частности, вызванная вирусом воспалительная реакция может привести к дисфункции гематоэнцефалического барьера, что приводит к инфильтрации иммунными клетками и повреждению тканей ЦНС, о чем свидетельствуют случаи лимбического энцефалита и поражения ствола головного мозга во время COVID-19 [54]. Кроме того, периферически синтезированные воспалительные цитокины могут усиливать свое воздействие на головной мозг, действуя на клетки микроглии, которые сами увеличивают продукцию цитокинов и других медиаторов воспаления [53].

Еще одна потенциальная точка воздействия на ЦНС — влияние на нейротрофины, которое может способствовать развитию депрессии [53, 56]. В частности, одна из гипотез, объясняющих патофизиологию депрессии, придает большое значение нейротрофическим веществам, таким как мозговой нейротрофический фактор (BDNF) и фактор роста нервов (NGF), изменение концентрации которых связано с повышением уровня воспалительных цитокинов. Выброс в кровь при COVID-19 таких воспалительных цитокинов, как интерлейкин (ИЛ) 1 и ИЛ-6, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), приводит к уменьшению продукции BDNF и NGF, что в свою очередь нарушает функционирование лобной коры и гиппокампа, приводя к развитию депрессии [53, 56].

Есть мнение, что повышенный синтез цитокинов может быть обусловлен не только воздействием самого коронавируса, но и острым психологическим стрессом в ответ на развитие COVID-19². Предполагается, что он приводит к повышению уровней ИЛ-6, ИЛ-1β, ИЛ-10, ФНО-α в плазме крови. Этот механизм, а также патофизиологический стресс вследствие затруднения дыхания, ассоциированный с выбросом эндогенных глюкокортикоидов и кортикотропного гормона, приводят к дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, вызывая развитие тревоги и депрессии [55–58]. Суммируя вышесказанное, можно заключить, что результаты приведенных исследований, в отличие от классического взгляда, рассматривающего депрессию как дисбаланс нейромедиаторов, позволяют трактовать ее в том числе как иммуноопосредованное заболевание, что обусловливает необходимость разработки альтернативных методов лечения и профилактики психических дисфункций с учетом новых данных об их этиологии и патогенезе.

Заключение

Проблемы, связанные с пандемией COVID-19, остаются по-прежнему злободневными, приобретая новые патофизиологические оттенки, в том числе в рамках постковидного синдрома. С учетом высокой распространенности психических дисфункций, а именно тревожных, депрессивных расстройств, нарушений сна, острого, посттравматического стресса, дистресса как у пациентов, так и у представителей медицинского сообщества, актуальность их своевременного выявления и лечения сложно переоценить. Залогом успешности коррекции данных нарушений служит комплексный подход, включающий, наряду с полноценной фармакотерапией, спектр психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий с широким использованием дистанционных технологий, которые должны войти в число мер, имеющих первостепенную значимость на всех этапах оказания медицинской помощи.

Сведения об авторах:

Литвиненко Полина Игоревна — врач клинический фармаколог ЧУЗ «КБ РЖД-Медицина»; 630003, Россия, г. Новосибирск, ул. Владимировский спуск, д. 2а; ORCID iD 0000-0002-5823-2555.

Цыганкова Оксана Васильевна — д.м.н., профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; старший научный сотрудник лаборатории клинических биохимических и гормональных исследований терапевтических заболеваний НИИТПМ — филиала ИЦиГ СО РАН; 630089, Россия, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, д. 175/1; ORCID iD 0000-0003-0207-7063.

Хидирова Людмила Даудовна — д.м.н., профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; врач-кардиолог ГБУЗ НСО НОККД; 630047, Россия, г. Новосибирск, ул. Залесского, д. 6, корп. 8; ORCID iD 0000-0002-1250-8798.

Старичкова Анастасия Алексеевна — старший лаборант кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; врач-терапевт ГБУЗ НСО «НОГ № 2 ВВ»; 630005, Россия, г. Новосибирск, ул. Семьи Шамшиных, д. 95а; ORCID iD 0000-0002-8093-2371.

Контактная информация: Цыганкова Оксана Васильевна, e-mail: oksana_c.nsk@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: работа частично выполнена по государственному заданию в рамках бюджетной темы. Рег. № 122031700094-5.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 18.10.2022.

Поступила после рецензирования 11.11.2022.

Принята в печать 06.12.2022.

About the authors:

Polina I. Litvinenko — clinical pharmacologist, Clinical Hospital «RZD-Medicine»; 2a, Vladimirovsky slope, Novosibirsk, 630003, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5823-2555.

Oksana V. Tsygankova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Emergency Therapy with Endocrinology and Occupational Pathology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny Ave, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; Senior Researcher of the Laboratory of Clinical Biochemical and Hormonal Studies of Therapeutic Diseases, Research Institute for Therapy and Preventive Medicine — Branch of the Federal Research Center Institute of Cytology and Genetics of the Siberian Branch of the RAS; 175/1 B, Bogatkova str., Novosibirsk, 630089, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0207-7063.

Lyudmila Kh. Daudovna — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Evidence-based Medicine, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny avenue, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; cardiologist, Novosibirsk Regional Clinical Cardiology Dispensary; 6, Zalessky str., Novosibirsk, 630047, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1250-8798.

Anastasia A. Starichkova — Senior Laboratory Assistant of the Department of Emergency Therapy with Endocrinology and Occupational Pathology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny Ave, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; general practitioner, Novosibirsk Military Regional Hospital No. 2; 95a, Sem’i Shamshinykh str., Novosibirsk, 630005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8093-2371.

Contact information: Oksana V. Tsygankova, e-mail: oksana_c.nsk@mail.ru.

Financial Disclosure: the work was partly supported within the framework of the state financed topic Reg. No. 122031700094-5.

There is no conflict of interests.

Received 18.10.2022.

Revised 11.11.2022.

Accepted 06.12.2022.