Принцип бритвы Оккама в дифференциальной диагностике. Серия клинических наблюдений | Кульчавеня Е.В., Холтобин Д.П., Жукова Е.М.

Введение

За прошедшие несколько лет с начала пандемии COVID-19 во всем мире сократилось число вновь диагностируемых случаев туберкулеза. Это объясняется как ношением масок и ограничением социальных контактов, так и малой доступностью специализированной медицинской помощи. В пользу последнего говорит резкий рост смертности от туберкулеза [1, 2].

Туберкулез мочеполовой системы за последние 14 лет опустился с первой позиции в структуре заболеваемости внелегочными формами туберкулеза на вторую, а в некоторых регионах — и на третью [3, 4]. Это привело к формированию ошибочного мнения о потере актуальности урогенитального туберкулеза (УГТ), однако оно не соответствует действительности [5]. УГТ всегда был сложен для диагностики, а после многолетнего использования в медицинской практике фторхинолонов своевременное распознавание заболевания превратилось в значимую проблему [6].

В последние годы все чаще у одного пациента диагностируют несколько заболеваний. Был разработан даже специальный индекс коморбидности (Charlson comorbidity index) [7] — это проверенный, простой и легко применимый метод оценки риска смерти от сопутствующих заболеваний, который широко используется в качестве предиктора долгосрочного прогноза и выживаемости. Многими исследованиями [8–11] показано взаимоотягчающее влияние сопутствующих заболеваний, как соматических, так и психических.

В дифференциально-диагностическом ряду туберкулеза органов мочеполовой системы на первом месте наряду с неспецифическими инфекциями стоит рак [12–16]. Долгое время считалось, что рак и туберкулез — антагонисты, на этом постулате даже была разработана БЦЖ-терапия, которая сегодня является «золотым стандартом» лечения поверхностного мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря с высоким риском рецидива или прогрессирования. БЦЖ — русская транскрипция аббревиатуры BCG (Bacillus Calmette — Guérin), противотуберкулезной вакцины, названной именами ее создателей. БЦЖ представляет собой лиофилизат Mycobacterium bovis — живого ослабленного патогена. Доклинические и клинические исследования показали, что сильный воспалительный ответ на БЦЖ включает несколько этапов: прикрепление микобактерий; внедрение микобактерий в резидентные иммунные клетки, нормальные клетки и опухолевые уротелиальные клетки; БЦЖ-опосредованная индукция врожденного иммунитета, которая управляется клеточной и цитокиновой средой; и опосредованная БЦЖ инициация опухолеспецифического иммунитета [17, 18]. Однако БЦЖ-терапия чревата грозным осложнением — развитием туберкулеза как ближайших к месту введения вакцины органов, так и отдаленных [19–21].

Вместе с тем получены новые экспериментальные данные о том, что M. tuberculosis является канцерогеном для человека. Этот патоген может действовать как инициатор и промоутер роста опухоли [22]. Показана причинно-следственная связь между туберкулезом и раком легких и предложена генетическая модель для дальнейшего анализа механизмов канцерогенеза, активируемых туберкулезной инфекцией [23].

Ведение больных нередко основывается на принципе бритвы Оккама. Бритва Оккама — это методологический принцип, гласящий: «Не нужно множить сущее без необходимости». Этот принцип предложил английский монах-францисканец по имени William of Ockham. Сохранились скудные первоисточники со словами Оккама: «Что может быть сделано на основе меньшего числа предположений, не следует делать, исходя из большего числа» и «Многообразие не следует предполагать без необходимости». Следуя этому принципу, пациента, пришедшего на прием с готовым диагнозом, не обследуют, не анализируют заново его симптомы, а принимают на веру установленный ранее диагноз. Классическим примером могут быть следующие наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка А., 48 лет, обратилась с жалобами на боль в области правой почки и учащенное (40–45 раз днем и 8–10 раз ночью) мочеиспускание. Считает себя больной в течение 25 лет, когда впервые появились почечная колика справа, пиурия, дизурия. Диагностировали мочекаменную болезнь, вторичный пиелонефрит. В дальнейшем не реже 2–3 раз в год возникали обострения пиелонефрита, которые купировались антибиотиками. От операции по удалению камня больная отказывалась. Четыре года назад к типичной картине обострения пиелонефрита присоединились дизурия, нарастающая поллакиурия. Появившиеся симптомы, в сущности, укладывались в клиническую картину хронического заболевания, и дополнительное обследование пациентке не проводили, диагноз, соответственно, не меняли. Шесть месяцев назад, когда частота мочеиспусканий практически лишила пациентку социальной жизни, а в анализах мочи наряду с пиурией появилась гематурия, впервые подумали о туберкулезе. В первой же порции мочи была идентифицирована M. tuberculosis. Больная согласилась на хирургическое лечение. В силу выраженного деструктивного процесса и формирования коралловидного камня органосохраняющая операция была невозможна, объем мочевого пузыря был предельно мал (58 мл), поэтому выполнили нефруретерцистэктомию с одномоментной кишечной пластикой мочевого пузыря. На рисунке 1 приведена компьютерная томограмма, на рисунке 2 — почка с крупными кавернами и коралловидный камень.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Г., 54 года, болен кавернозным туберкулезом легких, по поводу чего получает лечение у фтизиатра. Отметил появление на головке полового члена язвы, но постеснялся сказать об этом врачу и 2 мес. самостоятельно использовал мазевые повязки, но безрезультатно. Тогда больной все же пожаловался доктору, который, осмотрев язву, счел ее проявлением генерализованного туберкулеза с поражением наряду с органами дыхания полового члена (классическое проявление принципа бритвы Оккама — не стал множить сущности). Пациенту продолжили полихимиотерапию, добавили противотуберкулезные препараты местно. Поскольку эффекта не было, направили на консультацию к урологу, который посредством краевой биопсии подтвердил рак полового члена. Внешний вид пациента представлен на рисунке 3, цитологическая картина — на рисунке 4.

Клиническое наблюдение 3

Пациент Т., 33 года, обследован по поводу жалоб на сильную слабость, потливость, общее недомогание, боль в поясничной области, повышение температуры тела в вечернее время. Выполнили компьютерную томографию легких, которая показала наличие слева в нижней доле множественных мелкоочаговых теней, паравертебрально — плевральный выпот. При исследовании мокроты найдена M. tuberculosis, резистентная к рифампицину. Установлен диагноз: «Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого. Туберкулезный левосторонний косто-диафрагмальный плеврит. МБТ+».

Пациенту начата стандартная полихимиотерапия по IV режиму. Поскольку пациент жаловался на боль в области почки, выполнили компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием. Обнаружили в левой почке в верхней трети объемное образование с деформацией наружного края размером 49×41×44 мм, с перегородкой в структуре и неоднородной плотностью содержимого; образование отдавливало верхнюю группу чашечек (рис. 5).

Опять же, исходя из принципа бритвы Оккама, первоначально полученную картину расценили как проявление генерализованного туберкулеза, охватывающего почки наряду с органами дыхания. Однако пациента направили на консультацию к онкоурологу, который предположил сложную кисту левой почки 4 ст., не исключая, впрочем, и злокачественное новообразование левой почки.

После подбора противотуберкулезных препаратов, убедившись в их хорошей переносимости, пациенту выполнили лапароскопическую нефрэктомию. При патоморфологическом исследовании в ткани почки обнаружены очаговая воспалительная инфильтрация и фиброз. В мочеточнике присутствовала гиперплазия уротелия, очаговая мононуклеарная инфильтрация, признаки фиброза в стенке. В кистозном образовании виден фиброз, гиалиноз и мультифокальный гемосидероз в капсуле и септах, участки разрастаний светлого эпителия с умеренным полиморфизмом ядер, в некоторых клетках — с крупными ядрами и значительной нуклеолой. Эпителиоциты формируют солидные гнезда, ацинарные и микрокистозные структуры, иногда с сосочковыми разрастаниями. Митозы редкие. Множественные кровоизлияния. Заключение: «Признаков туберкулеза не найдено. Морфологическая картина соответствует светлоклеточному раку почки (Т3а, N0), ISUP grade 2».

Обсуждение

Как видно из приведенных клинических примеров, дополнительные или новые симптомы врачи склонны объяснять основным заболеванием, а не искать сопутствующую патологию. Туберкулез имеет тенденцию скрываться под картиной рака и предрасполагать к развитию злокачественной опухоли [24–26]. Выполнение расширенной нефрэктомии по поводу предполагаемого рака почки, который при гистологическом исследовании операционного материала оказывается туберкулезом, без неоадъювантной полихимиотерапии чревато грозными осложнениями, вплоть до молниеносной генерализации туберкулеза [13, 27–30]. Полиморбидность, характерная для современного пациента, весьма затрудняет постановку диагноза и подбор безальтернативной терапии. В недавней статье [31] описан случай множества заболеваний у 46-летней женщины. Пациентка, страдающая диабетом 1 типа, заболела новой коронавирусной инфекцией. На 4-й день состояние резко ухудшилось, на фоне кетоацидоза развился септический шок, абсцесс m. iliopsoas, эмфизематозный пиелонефрит. Поскольку пациентка проживала в регионе с высокой заболеваемостью туберкулезом, где стандарт подразумевает обследование на туберкулез всех пациентов, ей также было выполнено исследование мочи на M. tuberculosis молекулярно-генетическим методом, которое дало положительный результат.

Заключение

Подводя итог вышесказанному, надо отметить, что полиморбидность затрудняет своевременную диагностику УГТ. Так как УГТ не имеет патогномоничных симптомов, клиническая картина и лабораторные проявления, наряду с общей высокой онкологической настороженностью, заставят в первую очередь подумать о раке. Неспецифические инфекции мочеполовой системы и злокачественные опухоли могут предварять туберкулез, сопутствовать ему или развиваться после излечения туберкулеза. Поэтому врачам-клиницистам не следует забывать о возможных дифференциальных диагнозах и проводить диагностику с прицелом на несколько заболеваний, учитывая, что несвоевременная диагностика заболевания может привести к развитию тяжелых осложнений. Все вышеизложенное подтверждается приведенными клиническими наблюдениями пациентов с полиморбидной патологией.