Пациент с ожирением: фокус на когнитивное здоровье | Екушева Е.В., Дзгоева Ф.Х., Тужиков К.П.

Введение

Ожирение — это хроническое многофакторное заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, на развитие которого оказывают влияние различные генетические, физиологические, психологические, социальные, культуральные факторы [1–6]. Данное патологическое состояние в последние годы приняло масштаб глобальной эпидемии, размеры которой неуклонно увеличиваются, затрагивая в настоящее время более 2 млрд человек во всем мире [6]. Ожирение оказывает негативное влияние на работу практически всех органов и систем организма, способствуя возникновению дополнительных сопутствующих заболеваний и патологических процессов, существенно ухудшающих качество жизни этих пациентов. Ожирение является основным фактором риска развития большого числа хронических болезней и патологических состояний, включая сахарный диабет 2 типа (СД2), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), неалкогольную жировую болезнь печени, злокачественные новообразования и многие другие [6]. В частности, показано, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 5 кг/м² выше 25 кг/м² повышает показатели общей смертности на 29%, смертности от ССЗ — на 41%, смертности в связи с СД2 — на 216% [7].

Ожирение и когнитивные нарушения

Известно, что ожирение является значимым коморбидным фактором развития цереброваскулярной патологии и поражения нейрональных систем головного мозга, характеризующихся в первую очередь когнитивными нарушениями (КН) разной степени выраженности, вплоть до деменции [8–12]. Когнитивные функции являются одними из наиболее сложных функций головного мозга, с помощью которых осуществляется взаимосвязь человека с окружающим миром (восприятие, мышление, внимание, речь, память и двигательные навыки). У 95% пациентов с ожирением и избыточной массой тела отмечается снижение концентрации внимания, скорости обработки информации, уменьшение объема оперативной и кратковременной памяти, нарушение процессов устойчивости и быстрого переключения внимания, а также исполнительного контроля [8, 9, 13]. Наблюдается достоверная положительная корреляция между бóльшим показателем индекса соотношения объема талии/бедер и выраженностью КН, нежели показателем ИМТ, причем при снижении массы тела обследуемых отмечается улучшение когнитивного функционирования [13].

Согласно данным метаанализа 16 исследований [12], из которых 15 были проспективными (с периодом наблюдения от 3,2 года до 36 лет), с участием 71 529 пациентов с разными видами деменции (болезнь Альцгеймера (БА), сосудистая и другие варианты деменции) была продемонстрирована положительная взаимосвязь между показателем ИМТ в среднем и пожилом возрасте и последующим развитием выраженных КН. У людей среднего возраста с избыточной массой тела объединенный относительный риск (ОР) развития БА, сосудистой и любой другой деменции по сравнению с людьми с нормальным ИМТ составил 1,35 (95% доверительный интервал (ДИ) от 1,19 до 1,54), 1,33 (95% ДИ от 1,02 до 1,75) и 1,26 (95% ДИ от 1,10 до 1,44) соответственно, а у исследуемых среднего возраста с ожирением совокупный ОР развития БА и любой деменции по сравнению с лицами с нормальным ИМТ составил 2,04 (95% ДИ от 1,59 до 2,62) и 1,64 (95% ДИ от 1,34 до 2,00) соответственно [12]. Аналогичные данные были получены в метаанализе [11] 21 исследования, где было продемонстрировано, что при наличии ожирения до 65 лет наблюдается положительная корреляция с возникновением БА и других вариантов деменции в старшем возрасте с ОР 1,41 (95% ДИ от 1,20 до 1,66).

Гормонально активная жировая ткань продуцирует целый ряд провоспалительных факторов, что приводит к развитию многоуровневых патофизиологических изменений, в том числе системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и других процессов [14], и к возникновению патологических реорганизаций в разных церебральных областях — процессам дезадаптивной нейропластичности. Циркулирующие цитокины, свободные жирные кислоты и иммунные клетки способствуют пролиферации микроглии и другим патологическим реакциям в области гипоталамуса и миндалин, что приводит к КН. С помощью диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии (ДТ МРТ) у пациентов с ожирением продемонстрировано уменьшение объема серого и белого вещества в лобных отделах, передней поясной извилине, гиппокампе и базальных ганглиях (рис. 1), наличие глиоза, наиболее выраженного в области гиппокампа [15]. Поражение гипоталамуса, верифицированное с помощью ДТ МРТ головного мозга, ассоциировалось с повышением уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка и фибриногена) и ухудшением когнитивной деятельности [15]. Следует обратить внимание на то, что даже при избыточной массе тела наблюдаются атрофические процессы в лобных, височных и подкорковых областях [15].

Системное воспаление (микроглиальная инфильтрация и пролиферация; активация транскрипционного фактора NF-kB; повышенная экспрессия провоспалительных медиаторов и цитокинов и другие патологические процессы) приводит к долгосрочным изменениям в синаптической передаче, ремоделированию синапсов, нарушению нейрогенеза и апоптозу [16, 17], в том числе в многоуровневых церебральных системах, реализующих когнитивные функции (рис. 2), в частности в дорсомедиальном и дорсолатеральном отделах префронтальной коры, ответственных за различные аспекты интеллектуальной деятельности — когнитивный контроль, принятие решений, исполнительный контроль и социальное взаимодействие [18]. Нарушение регуляции процессов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси с избыточным образованием глюкокортикоидов может приводить к повышенной продукции глутамата, Са и активных форм кислорода, способствуя возникновению глутаматергической эксайтотоксичности, оксидативному стрессу и в итоге к снижению плотности и апоптозу нейронов гиппокампа [16, 17].

В развитии КН у больных с ожирением также играют роль такие факторы, как гиперлептинемия, гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия, нарушение толерантности к углеводам, генетический полиморфизм и нарушение функциональной активности эндоканнабиноидной системы [8, 9, 16].

Диагностика и коррекция КН при ожирении

Когнитивные нарушения разной степени выраженности часто наблюдаются у пациентов с ожирением. Этим обусловлена необходимость своевременной диагностики КН — еще до развития клинической деменции, что позволяет применять таргетную, патогенетически обоснованную терапию и таким образом замедлять текущий патологический процесс, а в ряде случаев существенно влиять на дальнейшее когнитивное функционирование пациентов [19]. При адекватной, патогенетически обоснованной терапии, последовательном лечении основного заболевания, коррекции имеющихся сосудистых факторов риска наблюдается стабильное состояние когнитивного статуса, а также регресс имеющегося дефицита. С этой целью рекомендуются регулярные физические нагрузки, поддержание умственной и социальной активности, сон оптимальной продолжительности и осуществляется контроль имеющихся факторов риска развития ССЗ и цереброваскулярной патологии, применяются лекарственные средства с широким спектром фармакологического воздействия, обладающие полимодальным влиянием на многие патологические процессы в нейрональных системах головного мозга [19, 20].

Среди комплексных сбалансированных препаратов с полимодальным действием можно выделить новое лекарственное средство из группы нейропротекторов и антиоксидантов — БРЕЙНМАКС^® (ООО «ПРОМОМЕД РУС», Россия), представляющее собой оригинальное сочетание янтарнокислого комплекса с триметилгидразинием [20]. Они связаны между собой водородными связями и электростатическим межмолекулярным взаимодействием, что обеспечивает лучшее связывание с рецепторами клеток-мишеней и более выраженное фармакокинетическое и фармакодинамическое действие. Данные, полученные в исследованиях [20–22], убедительно продемонстрировали, что БРЕЙНМАКС^® обеспечивает выраженный клинический эффект, реализуемый на сосудистом, метаболическом и нейрональном уровнях. В частности, наблюдается стабилизация уровня эндогенных антиоксидантов, нормализация митохондриальной функции и энергообмена в клетке, активация рецепторов ацетилхолина, улучшение синаптической передачи и активации процессов адаптивной нейропластичности [20, 21].

В многоцентровом рандомизированном сравнительном клиническом исследовании [20] с участием 60 пациентов молодого и среднего возраста с недементными КН было убедительно показано, что применение препарата БРЕЙНМАКС^® приводило к существенному улучшению показателей когнитивного функционирования. Исследование продолжалось 40 дней, на протяжении которых оценивалось состояние пациентов и наличие нежелательных явлений (в 1-й день (визит 1), через 15 дней (визит 2) и через 40 дней (визит 3) в сравнении с фоновыми показателями общепринятых и широко используемых шкал и тестов (Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessmen, MoCA), краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), тест Шульте, тест замены цифровых символов (Digit Symbol Substitution Test, DSST)). Также через 1 и 2 мес. после завершения исследования проводился телефонный опрос всех участников на предмет удовлетворенности терапией и сохранения эффекта препарата.

После соответствия критериям включения все участники были рандомизированы на 2 группы, сопоставимые по возрасту и полу. Пациенты 1-й группы принимали препарат БРЕЙНМАКС^® по 1 капсуле 2 р/сут в течение 2 нед. и после 10-дневного перерыва повторяли курс на протяжении 2 нед. Пациенты 2-й группы принимали исследуемый препарат только 2 нед. в дозе 2 капсулы в сутки. Бóльшая часть исследуемых с КН относилась к возрастной группе 30–39 лет, более половины имели сопутствующую патологию, при этом ожирение и избыточная масса тела наблюдались в 35% случаев, и все перенесли COVID-19, в связи с чем пятая часть пациентов была госпитализирована.

Отдельный субанализ пациентов с ожирением и избыточной массой тела в зависимости от длительности приема препарата БРЕЙНМАКС^® обнаружил лучшие показатели при более длительной терапии. В частности, согласно результатам теста Шульте к 40-му дню (визит 3) у исследуемых 1-й группы в отличие от 2-й группы наблюдалось статистически значимое улучшение и нормализация показателей концентрации и скорости переключения внимания (30,01±1,8 и 41,0±2,3 с соответственно, p<0,0001). Аналогичные данные были получены при выполнении теста DDST: после 2-го курса терапии препаратом БРЕЙНМАКС^® у пациентов 1-й группы в отличие от пациентов 2-й группы отмечалось статистически значимое улучшение показателей концентрации внимания, рабочей памяти и скорости обработки информации (64,8±3,7 и 47,9±4,2 балла соответственно, p<0,0001), что по сравнению с исходными данными составляет трехкратное статистически значимое увеличение продуктивности при выполнении теста DDST. Следует отметить, что после 1-го курса терапии в обеих группах наблюдалось сопоставимое улучшение показателей при выполнении тестов Шульте и DDST.

Схожие достоверно лучшие результаты после окончания терапии (визит 3) были получены у пациентов 1-й группы по шкалам MFI-20 и SF-36 в виде статистически значимого улучшения физического и психического функционирования и качества жизни. Важно заметить, что через 1 мес. после завершения терапии подавляющее большинство 1-й группы оценило удовлетворенность терапией и хороший и отличный эффект препарата БРЕЙНМАКС^® (80% по сравнению с 54,5% во 2-й группе). Кроме того, спустя 1 и 2 мес. после окончания терапии подавляющее большинство пациентов (90 и 80% в 1-й группе и 72,7 и 63,6% во 2-й группе соответственно) отмечали отсутствие или редкое возникновение ранее отмечаемых КН, однако несомненно лучший результат демонстрировали представители 1-й группы, получавшие более длительную терапию препаратом БРЕЙНМАКС^®.

Заключение

Таким образом, результаты исследования позволяют рекомендовать широкое применение препарата БРЕЙНМАКС^® в клинической практике для лечения КН у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, поскольку его использование показало существенную клиническую эффективность, хорошую переносимость и безопасность в коррекции имеющихся когнитивных расстройств, а также приводило к улучшению общего самочувствия. Это отражает накопительный эффект действующих веществ данного лекарственного средства и делает более длительное применение препарата БРЕЙНМАКС^® патогенетически оправданным и целесообразным у этой категории пациентов.