Оценка диагностической значимости выполнения МРТ малого таза у больных раком предстательной железы | Раснер П.И., Котенко Д.В., Колонтарев К.Б., Бродецкий Б.М., Пушкарь Д.Ю.

В статье приведены результаты оценки диагностической значимости выполнения МРТ малого таза у больных раком предстательной железы

    Цель. Оценить диагностическую значимость дооперационного выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию в клинике урологии МГМСУ.

    Введение. Несмотря на применение всех рекомендуемых методов  обследования у пациентов с гистологически верифицированным раком предстательной железы (РПЖ), ошибки  стадирования процесса на этапе дооперационного обследования пока остаются весьма актуальной проблемой. По данным зарубежной литературы в 30-60% случаев после радикальной простатэктомии при гистологическом исследовании операционного материала клиническая стадия заболевания оказывается заниженной [1]. Точное определение стадии РПЖ совершенно необходимо для прогноза развития онкологического процесса и определения объёма хирургического вмешательства.

    В эпоху создания различных математических моделей, которые помогают с использованием программной обработки данных определить  зону поражения предстательной железы, не уменьшается значимость методов исследования, основанных на визуальной оценке специалистом лучевой диагностики  МРТ-изображений [2]. 

    Материалы и методы. В клинике урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе ГКБ 50 проведено ретроспективное исследование историй болезни 360 пациентов,  перенёсших  радикальную простатэктомию с февраля 2009 г. по март 2014 г.  Выполнено сравнение предоперационных протоколов  МРТ малого таза с результатами гистологического исследования операционного материала. Фиксировались такие формальные параметры, как наличие экстракапсулярного распространения опухоли и  инвазия семенных пузырьков. Все МРТ выполнялись не ранее чем через 4 недели после биопсии предстательной железы.  Демографические показатели пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1.  Демографические данные пациентов    

    Средний возраст пациентов составил 61,4±6,2 (от 48 до 74 лет). Объем предстательной железы колебался от 11 до 120 см³ и составил, в среднем, 41,7±20,0 см³.  

    Выполнено вычисление чувствительности, специфичности  и общей точности МРТ малого таза у пациентов с РПЖ отдельно по двум признакам: экстракапсулярная инвазия (ЭКИ) и инвазия семенных пузырьков опухолью, с использованием традиционных статистических методов с использованием приведенных ниже формул [3].

    На первом этапе работы полученные результаты сопоставления данных по каждому признаку были разделены на 4 группы и формально озаглавлены:

1. Достоверноположительный  (ДП)  результат  — распространение опухоли выявлено при МРТ и подтверждено гистологическим исследованием.

2. Ложноотрицательный результат (ЛО) – распространение опухоли не выявлено при МРТ, но подтверждено гистологическим исследованием.

3. Ложноположительный результат (ЛП) или, так называемая, «гипердиагностика». Распространение опухоли заподозрено при МРТ и отсутствовало в заключении патоморфолога.

4. Достоверноотрицательный результат (ДО) – отсутствие распространения опухоли по результатам МРТ, что совпадает с гистологическим заключением.

     На втором этапе исследования с использованием приведенных ниже  формул выполнен расчёт показателей, характеризующих диагностическую значимость МРТ: чувствительности (способности выявлять заболевание), информативности — соотношение правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов; специфичности —  способности метода отвергать заболевание, констатировать его отсутствие там, где его действительно нет; общей точности — соотношение числа достоверноположительных и достоверноотрицательных заключений к общему числу окончательных диагнозов.

   Для этого использовались приведенные ниже формулы [3].

  

    Следует отметить, что согласно дизайну исследования, были проанализированы заключения МРТ из разных лечебно-профилактических учреждений, что выполнено нами абсолютно сознательно для максимального приближения полученных  результатов к стандартам «реальной клинической практики». Выполнение МРТ в одном лечебной учреждении на одном аппарате одним специалистом существенно снизила бы возможность экстраполировать полученные результаты на реально существующую ситуацию. При этом все гистологические заключения получены из нашей собственной кафедральной патоморфологической лаборатории. Несмотря на то, что стандарты выполнения МРТ больных раком простаты неоднократно подчеркивали более высокую диагностическую ценность использования эндоректального датчика и/или напряженности магнитного поля 3 Тесла, высокая стоимость и малая доступность таких исследований заставили нас отказаться от такого сужения критериев включения пациентов в исследование. Подавляющему большинству пациентов (74,3%) МРТ выполнялась без эндоректального датчика с напряжённость магнитного поля  1,5 Тесла. Единственным обязательным условием к выполнению МРТ являлось применение контрастного усиления.

    Результаты. При анализе результатов МРТ 360 включенных в исследование пациентов, у 32 из них  (8,9%) зафиксировано наличие ЭКИ. При сопоставлении этих результатов с данными гистологического исследования выяснилось, что у 3 из 32 (т.е. у 9,4%) эти данные не подтвердились. В то же время, имевшие место по данным гистологического исследования 123  случая ЭКИ не были зафиксированы при МРТ.

    Из 360 МРТ инвазия в семенные пузырьки (СП) описана в 34 случаях, из которых 19 оказались ложными и 15 подтвердились по результатом гистологического исследования. Не диагностированными оказались 34 случая. В сводной таблице №2 приведены данные частоты ложноположительных, ложноотрицательных, достоверноположительных и достоверно-отрицательных результатов МРТ у исследованных нами больных.

Таблица 2. Сводная таблица достоверности результатов предоперационного МРТ у больных раком предстательной железы. 

    В нашем исследовании МРТ малого таза зарегистрировало только 19,1 % случаев экстракапсулярной инвазии из гистологически подтверждённых, что доказывает НИЗКУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ данного метода в отношении прогноза распространения опухоли простаты за границы пораженного органа. С другой стороны, из 32 ЭКИ, зафиксированных при МРТ, патоморфологическое исследование  опровергло это утверждение только у 3 пациентов. Таким образом, специфичность предоперационного МРТ в  диагностике ЭКИ составила – 98,5% и может быть расценана как ВЫСОКАЯ.

    На рисунке №1 приведены результаты МРТ пациента Пациент Ш 1947 г.р. с поражением капсулы простаты. Зона поражения отмечена стрелками. 

Рисунок 1.  1а. Представлена МР томограмма Т2-ВИ на которой визуализируется неровный, нечеткий контур капсулы левой доли предстательной железы на 3-5 часах условного циферблата с распространением мягкотканного компонента за капсулу предстательной железы.  1b,c Представлены МР томограммы, динамического исследования с внутривенным введением гадолиний содержащего контрастного вещества Dynamic 3D FatSat и обработанное изображение  Color Map,  отмечается значительное повышение интенсивности МР сигнала от неопластического компонента левой доли предстательной железы.

    Соотношение числа достоверноположительных и достоверноотрицательных заключений ЭКИ к общему числу окончательных диагнозов (общая точность) – составила 65%, что может быть расценено как ПРИЕМЛЕМАЯ.

    Анализ диагностической ценности МРТ в выявлении наличия инвазии опухоли в семенные пузырьки показал НИЗКУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ этого исследования – 30,6%. При этом, как и в случае с ЭКИ, способность МРТ «исключить» наличие распространения опухолевого процесса на семенные пузырьки была очень высокой — 93,9%. Таким образом, можно говорить о ВЫСОКОЙ  СПЕЦИФИЧНОСТИ МРТ для определения поражения семенных пузырьков. Общая точность диагностики инвазии опухоли в семенные пузырьки при помощи МРТ с контрастным усилением составила 85,3%.

    На рисунке №2 приведены результаты МРТ пациента К. 1947 г.р. с распространение опухоли на основание сменных пузырьков. Зона поражения отмечена стрелками.

Рисунок 2. 2а. Представлена МР томограмма Т2-ВИ на которой визуализируется распространение гипоинтенсивного мягкотканного компонента на основание семенных пузырьков, контур предстательной железы на 5-7 часах условного циферблата неровный, нечеткий. 2b,c Представлены МР томограммы, динамического исследования с внутривенным введением гадолиний содержащего контрастного вещества Dynamic 3D FatSat и обработанное изображение  Color Map,  отмечается значительное повышение интенсивности МР сигнала от основания семенных пузырьков.    

    В таблице №3 приведены результаты оценки специфичности, чувствительности и общей точности МРТ с контрастным усилением для оценки наличия ЭКИ и поражения семенных пузырьков у больных раком предстательной железы .

Таблица 3. Сводная таблица оценки диагностических возможностей МРТ с контрастным усилением у больных раком предстательной железы.

    Обсуждение. Приходится признать, что, несмотря на все усилия последних десяти лет, пристальный интерес урологов всего мира к проблеме ранней диагностики предстательной железы и стремительный технический прогресс, мы по-прежнему ощущаем острую нехватку в достоверных и информативных методах предоперационного обследования больных раком простаты. План лечения пациента напрямую зависит от распространенности опухолевого процесса, его локализации и прочих пространственных и качественных характеристик, способных при малейшем изменении исходных данных полностью поменять прогноз течения заболевания. Лучевая диагностика вместе с морфологическим исследованием является основой диагностического поиска. Наиболее информативным из всех методов визуализации простаты, бесспорно, является МРТ.  Среди обязательных требованиями к включению специалиста  в рабочую группу экспертов Европейского общества урогенитальных радиологов является его участие в исследованиях, сравнивающих результаты заключений протоколов МРТ с заключением патоморфологов, совместная работа с урологами  и тд [4] .

    В рекомендуемый протокол МР-исследования предстательной железы  европейское общество урогенитальных радиологов в 2012 г. включило следующие  требования: напряжённость магнитного поля 3 Тл, при 1,5 Тл предпочтительно использовать эндоректальный датчик, изображение должно включать весь орган, Т2-взвешенное изображение в аксиальной, фронтальной, сагитальной плоскостях с толщиной среза 3 мм, диффузно-взвешенное изображение,  динамическое МРТ с контрастным усилением [4,5]. С другой стороны, реалии нашего здравоохранения значительно лимитируют применение столь высоких стандартов. Доступность МР-аппаратов с мощностью в 3 Тл и эндоректальных катушек является серьезной проблемой даже для жителей крупных городов РФ. В подавляющем большинстве к нам обращаются пациенты, выполнившие исследование на аппаратах 1,5 Тл без применения дополнительных датчиков. Задачей нашего исследования было выяснить валидность таких исследований и целесообразность их рутинного выполнения. В сравнительном анализе, приведенном нами ниже, мы не приводим данные отечественной литературы (процент чувствительности, специфичности и общей точности МРТ малого таза при стадировании РПЖ) по причине отсутствия подобных обзорных работ .

    В мировой литературе растёт количество публикаций,  посвящённых диагностической точности МРТ ПЖ. Обращает на себя внимание тот факт, что большая часть из  зарубежных исследований по данной проблеме выполнена  на небольших группах пациентов, что с нашей точки зрения не всегда информативно (таблица 4)[6]. Другим общим недостатком всех найденных нами публикаций является, по нашему мнению, слишком академический дизайн исследований, подразумевавших выполнение всех МР томографий на одном аппарате одним и тем же исследователем. По количеству пациентов наши данные можно сравнить с полученными Cornud et al., но и он приводит только результаты собственных исследований. [7] К тому же, он выполнял МРТ ченрез 2-3 недели после биопсии, а не через 4, как в нашем протоколе. 

Таблица 4. Диагностическая значимость Т2 взвешенных изображений МРТ предстательной железы с эндоректальным датчиком и напряжённостью магнитного поля 1,5 Т.

Примечание: * — экстракапсулярная инвазия/инвазия в семенные пузырьки

    Из общей картины выделяются результаты, приведенные в публикациях Ватes и Presti. Первый  приводит данные о 100% чувствительности при определении инвазии семенных пузырьков, второй – 91% чувствительность при экстракапсулярной инвазии. Эти данные значительно отличаются от полученных другими специалистами, и различия, вероятно, могут быть обусловлены небольшим количеством наблюдений. 

    Piotr Kozlowski и соавторы приводят убедительные аргументы в пользу применения динамического контрастного усиления. В их исследовании патоморфологические заключения  сравнивались с данные МРТ (внешняя катушка на 1,5 Тл) выполненными в режимах диффузно-взвешенного изображения  при комбинации его с динамическим контрастным усилением и без такового. При этом зафиксировано увеличение чувствительности метода с 54 до 87% % в группе, которой выполнялось контрастное усиление [8].

    По данным Nicolas Bloch и соавторов МРТ с напряжённостью магнитного поля 1,5 Тл высокого пространственного разрешения (воксел 1,79 мм3) в комбинации с динамическим контрастным усилением и эндоректальной катушкой  дает значительные преимущества в диагностике рака предстательной железы и может повысить чувствительность до 86%, а  специфичность до 95% [9].

    Несмотря на формальные различия в дизайне исследований, сохраняется некоторое единство общей картины, свидетельствующей о высокой специфичности метода при показателях чувствительности, оставляющих желать лучшего.

    Выводы. На основании полученных нами данных мы утверждаем, что магнитно-резонансную томографию малого таза с применением контрастного усиления на этапе дооперационной подготовки целесообразно выполнять всем  пациентам с раком предстательной железы. Наши данные являются одним из звеньев в цепочке публикаций, посвященных стандартизации подхода к МРТ исследованиям в онкоурологии. Чувствительность этого метода во многом зависит от опыта специалиста лучевой диагностики и технических возможностях оборудования, но полученные результаты, безусловно, обнадеживают. Общая точность применения МРТ в определении наличия экстракапсулярной инвазии рака простаты может быть признана как приемлемая – 65%. Общая точность применения МРТ для определения инвазии в семенные пузырьки может быть оценена как высокая —  85,3%

    При выявлении ЭКИ и поражения СП по результатам МРТ,  эти данные следует принимать в расчет при определении стадии заболевания и формировании плана оперативного вмешательства, поскольку специфичность таких изменений весьма высока – 98,5% и 93,9%, соответственно. 

    Результаты нашего исследования могут быть экстраполированы
в «реальную клиническую практику», поскольку критерии включения пациентов в
данное исследование можно признать соответствующими стандартам «реальной
клинической практики».

---

Поделитесь статьей в социальных сетях