Недержание мочи | Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю.

В норме мочеиспускание является процессом контролируемым. Ни при каких обстоятельствах непроизвольное выделение мочи не может считаться нормой. Если моча выделяется помимо воли человека, то это говорит о наличии недержания мочи. Выделяют 3 формы этого заболевания:

• недержание мочи при напряжении (стрессовая форма);
• императивная форма недержания мочи (невозможность сдержать неожиданно возникший позыв к мочеиспусканию);
• комбинированная (смешанная) форма недержания мочи.
Каждая из этих форм заболевания имеет свои характерные проявления и требует разного подхода к лечению.
Недержание мочи при напряжении
Симптомы
Основные симптомы недержания мочи при напряжении – это непроизвольное выделение мочи во время смеха, кашля, чихания, при физической нагрузке или во время полового акта. Такое состояние называется стрессовым недержанием мочи. Слово «стресс» здесь упоминается в значении «нагрузка, усилие». При стрессовой форме недержания если женщина не кашляет, не чихает, не смеется, то выделения мочи у нее нет. Проявляться недержание мочи может далеко не всегда, т.е. не каждое покашливание или чихание приводит к потере мочи. Поначалу это может происходить только при достаточно наполненном мочевом пузыре, а количество теряемой мочи может быть небольшим (несколько капель). Со временем болезнь прогрессирует, и в конечном итоге даже небольшое физическое усилие (например, ходьба) приводит к эпизодам потери мочи.
Причины возникновения
недержания мочи при напряжении
На сегодняшний день медики не могут дать исчерпывающий ответ на вопрос, почему у части женщин развивается недержание мочи. Согласно общепринятой теории, недержание мочи при напряжении возникает в результате изменения состояния связок, окружающих мочеиспускательный канал. Одной из причин таких изменений являются сложные или патологические роды. Большой вес плода, узкий таз у роженицы, длительные роды приводят к тому, что при прохождении плода по родовым путям происходит чрезмерное растяжение тканей и связок вокруг влагалища и уретры. После родов со временем происходит их восстановление, но оно может быть неполным.
Вторым предрасполагающим фактором является возраст пациентки. С возрастом происходит снижение содержания в организме половых гормонов, особенно это становится заметным после прекращения менструаций (менопауза). Сниженный уровень половых гормонов негативно сказывается на состоянии тканей. Это особенно заметно в отношении кожи, которая становится дряблой и сухой. Дряхлеет не только кожа, но и те самые связки, которые обеспечивают нормальное удержание мочи. К сожалению, в нашей стране пока не получила широкого распространения практика замещения половых гормонов при физиологическом снижении их уровня в процессе старения организма. Гормонзаместительная терапия в постменопаузальном возрасте способна значительно снизить риск развития недержания мочи. Несмотря на то, что недержание мочи может быть следствием банальных возрастных изменений, это заболевание можно и нужно лечить.
Такие заболевания, как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический запор также являются факторами риска недержания мочи. Для этих заболеваний характерны часто возникающие эпизоды повышения внутрибрюшного давления. Если такие эпизоды происходят достаточно часто, то это также может вызвать перерастяжение связочного аппарата вокруг уретры.
К развитию недержания мочи при напряжении могут приводить и различные операции на органах таза. Чаще всего такое осложнение наблюдается после удаления матки или операций по устранению опущения стенок влагалища.
Диагностика
Диагностику недержания мочи рекомендуется начинать с заполнения дневника мочеиспускания. Этот дневник необходимо вести в течение нескольких дней: пациентка должна отмечать количество выпитой жидкости, число мочеиспусканий, объем выделенной мочи, эпизоды недержания мочи и характер деятельности в этот момент.
Важная роль в диагностике недержания мочи отводится беседе с пациенткой. В ходе беседы необходимо выяснить, каким образом проявляет себя заболевание, когда оно началось, как оно влияет на образ и качество жизни.
Всем пациенткам выполняется осмотр в гинекологическом кресле, в ходе которого оценивается состояние тканей и мышц, наличие сопутствующего опущения передней и задней стенок влагалища, опущения матки, а также проводится так называемый кашлевой тест. Это простой тест, во время которого пациентка с наполненным мочевым пузырем несколько раз сильно кашляет. Если при этом происходит потеря мочи, это говорит о наличии у пациентки недержания мочи при напряжении.
На основании результатов этих исследований мы можем поставить диагноз недержания мочи при напряжении. Однако не во всех случаях ситуация бывает столь очевидной. Каждая пациентка требует к себе индивидуального подхода. В ряде случаев может потребоваться выполнение уродинамического исследования, цистоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и т.д.
Цистоскопия – осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью специального инструмента (цистоскопа), введенного через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. При использовании специального обезболивающего геля процедура проходит совершенно безболезненно, а сам осмотр занимает не более 5–7 мин. Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, а также исключить наличие опухолевых образований. Уроди­намическое исследование оценивает процесс наполнения и опорожнения мочевого пузыря. В ходе этого исследования в мочевой пузырь и во влагалище вводятся специальные датчики, которые считывают необходимую информацию.
УЗИ органов малого таза необходимо для выявления сопутствующей патологии со стороны органов женской половой системы (матка, яичники, влагалище), что является важным в отношении дальнейшей лечебной тактики.
Лечение недержания мочи
Терапией недержания мочи должны заниматься специалисты, работающие в крупных лечебных учреждениях и имеющие большой опыт лечения данной патологии. Прежде чем говорить о лечении, следует пояснить, что недержание мочи не угрожает жизни пациентки. Оно существенно снижает качество жизни, но угрозу ей не представляет. Лечение нужно начинать только в том случае, если заболевание действительно причиняет беспокойство и жить дальше с этой болезнью нельзя. В особенности это касается хирургического лечения недержания мочи при напряжении.
Все методы терапии недержания мочи можно разделить на 2 группы: консервативные и хирургические.
Консервативное лечение
Консервативные методы лечения предусматривают укрепление мышц тазового дна, которое позволит восстановить работу механизма удержания мочи. Достигается это либо путем физических упражнений, либо ношением во влагалище специального влагалищного конуса (грузика). Физические упражнения, направленные на укрепление мышц промежности, проводятся по методикам Кегеля и Атабекова. В настоящее время эти давно известные методики несколько утратили свою актуальность, однако современные программы тренировок мышц во многом основываются на предложенных ими принципах. Разработку индивидуальной программы тренировок проводит врач лечебной физкультуры.
Влагалищные конусы – это специально созданные конические грузики с изменяемым весом, которые применяются для укрепления мышц влагалища. Конус помещается во влагалище наподобие тампона. Внутрь конуса помещается грузик определенного веса. Задача женщины – научиться удерживать конус посредством сокращения мышц тазового дна.
Необходимо отметить, что консервативные методы лечения показаны далеко не всем пациенткам. Прежде всего их стоит рекомендовать молодым женщинам, у которых недержание мочи развилось после родов. Именно у таких пациенток можно рассчитывать на восстановление связочного аппарата и укрепление мышц промежности. У пожилых пациенток эффективность данных методик крайне низка. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет не менее 3–6 мес. Несмотря на невысокую эффективность, отказывать пациентке в консервативном лечении недержания мочи неправильно, особенно если она настроена предпринять такую попытку. В любом случае ухудшения состояния при применении лечебной гимнастики и грузиков ждать не приходится. Только при отказе от консервативного лечения следует переходить к лечению хирургическому.
Хирургическое лечение
Самыми современными методами хирургического лечения недержания мочи являются операции, в ходе которых под среднюю часть мочеиспускательного канала устанавливается синтетическая петля. Материал, из которого изготовлена петля, является инертным для организма и не вызывает никакой реакции окружающих тканей. Задача операции – компенсировать неадекватную работу связочного аппарата уретры и создать давление на заднюю стенку мочеиспускательного канала, что препятствует непроизвольному выделению мочи. Эффективность данных операций составляет около 85–90%.
В широкую практику такие операции вошли с середины 1990-х гг. и в последующем неоднократно модифицировались. На сегодняшний день существует несколько разновидностей петель, применяемых в лечении недержания мочи. Выбор конкретной петли осуществляется врачом на основании обследования пациентки. За всеми этими операциями закрепилось общее название – «петлевые» (или слинговые).
Техника петлевых операций следующая: через небольшой разрез (около 1 см) на передней стенке влагалища устанавливается небольшая сетчатая полоска из пролена. Ширина ее составляет около 1 см, длина варьирует от 5 до 40 см в зависимости от конструкции петли. За счет сетчатой структуры эта полоска сама фиксируется в тканях. В отдельных случаях при использовании укороченных петель на концах протеза могут наличествовать «якорьки», дополнительно фиксирующие петлю в первое время после операции. Через несколько недель петля полностью прорастает собственными тканями организма и уже не смещается.
Операция выполняется чаще всего под спинальной анестезией. Для осуществления этого вида обезболивания обезболивающий препарат вводят в субдуральное пространство позвоночника. В ряде случаев возможно выполнение операции под местной анестезией. Общего обезболивания слинговые операции обычно не требуют.
В течение 1 мес. после операции рекомендуется не поднимать предметы тяжелее 4 кг, а также не вести половую жизнь. По прошествии месяца данные ограничения снимаются. Рождение ребенка после операции возможно, однако роды будут осуществляться путем кесарева сечения.
Осложнения
Как и при выполнении любой операции, после проведения слинговых операций возможно развитие различных осложнений. К наиболее частым осложнениям относят состояние затрудненного мочеиспускания и появление остаточной мочи вследствие неполного опорожнения мочевого пузыря. В этом случае проводится периодическая катетеризация мочевого пузыря, назначаются сеансы физиотерапии и специальные препараты, которые стимулируют сократительную способность мышцы мочевого пузыря. Как правило, по истечении недели подобной терапии мочеиспускание восстанавливается. Данное осложнение встречается приблизительно в 5% случаев. Если проводимая терапия неэффективна, то проводится повторная операция по рассечению петли. У части пациенток после этого не только восстанавливается мочеиспускание, но и сохраняется удержание мочи. Если недержание мочи появляется вновь, то через несколько месяцев после рассечения петли возможно выполнение повторной слинговой операции.
Еще одним послеоперационным расстройством мочеиспускания может оказаться синдром гиперактивного мочевого пузыря, речь о котором пойдет ниже.
Возможно также, что операция окажется неуспешной и пациентка либо полностью будет терять мочу, либо у нее произойдет лишь частичное улучшение ее состояния. Если пациентку такая ситуация не будет устраивать, то, как и после рассечения петлевого протеза, возможна повторная установка слинга через несколько месяцев после первичной операции.
Боль в паху и дискомфорт во время полового акта (диспареуния) также могут быть последствием петлевой пластики при недержании мочи, но встречаются подобные осложнения достаточно редко.
Гиперактивный мочевой пузырь
Гиперактивный мочевой пузырь – это расстройство мочеиспускания, для которого характерно наличие ряда симптомов:
1) внезапные, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию;
2) учащенное мочеиспускание (более 8 р./сут);
3) мочеиспускание в ночные часы (более 1 р.).
При гиперактивном мочевом пузыре может наблюдаться недержание мочи, для которого характерна непроизвольная потеря мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию. Такое недержание мочи получило название ургентного, или императивного.
Причины появления гиперактивного мочевого пузыря изучены недостаточно. В основе современных теорий лежит представление об изменениях в мышечной оболочке мочевого пузыря и подходящих к нему нервах. Однако причина появления этих изменений остается неясной. Отмечается влияние возрастного снижения уровня женских половых гормонов (эстрогенов), а также различных инфекционных агентов. В любом случае те или иные патологические изменения приводят к повышению сократительной активности мочевого пузыря. Иными словами, мочевой пузырь начинает «не вовремя» сокращаться, а пациентка, соответственно, ощущать позыв к мочеиспусканию при гораздо меньшем, чем в норме, объеме мочи. Это объясняет высокую частоту мочеиспускания в дневные часы и необходимость идти в туалет ночью. Позывы зачастую становятся внезапными и не сопровождаются ощущением постепенного наполнения мочевого пузыря или усилением выраженности позывов.
Диагностика и лечение
Перед визитом к врачу необходимо сдать общий анализ мочи, выполнить посев мочи на бактериальную флору и чувствительность к антибиотикам. Также необходимо в течение 2–3 дней заполнять дневник мочеиспускания (регистрировать время, объем мочеиспускания, наличие повелительных позывов и эпизодов недержания мочи).
Диагностика гиперактивного мочевого пузыря во многом основывается на данных, полученных из беседы с пациенткой, а также дневника мочеиспускания и результатов указанных выше анализов. Большое значение имеет осмотр в гинекологическом кресле, т.к. зачастую описываемая клиническая картина может возникать при сопутствующем опущении тазовых органов (выпадение мочевого пузыря, матки, прямой кишки). Комбинированное уродинамическое исследование позволяет во многих случаях подтвердить диагноз гиперактивного мочевого пузыря, зарегистрировав скачкообразное повышение давления в пузыре на фоне его постепенного наполнения.
Таким образом, для гиперактивного мочевого пузыря характерны наличие внезапных, трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию, учащенное дневное мочеиспускание, мочеиспускание в ночные часы, а также возможно наличие ургентного недержания мочи. При этом отсутствуют воспалительные изменения в мочевом пузыре, нет сопутствующего стрессового недержания мочи и опущения тазовых органов.
Целями терапии у пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря являются снижение сократительной активности и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. В большинстве случаев это достигается путем сочетания тренировки мочевого пузыря и мышц тазового дна на фоне медикаментозной терапии.
Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении установленного врачом плана мочеиспускания. То есть необходимо осуществлять мочеиспускание не при возникновении позывов, а через установленные промежутки времени. При этом в процессе лечения следует стремиться к увеличению продолжительности этих промежутков до достижения периода в 3–3,5 ч.
Имеет значение тренировка мышц тазового дна. Эта система упражнений подразумевает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. При этом напрягается большая группа мышц, получившая название «мочеполовая диафрагма». В процессе тренировки постепенно увеличиваются длительность сокращений и количество повторов.
Медикаментозная терапия способствует устранению симптомов гиперактивного мочевого пузыря, уменьшению выраженности или исчезновению ургентного недержания мочи и повышению качества жизни. Курс лечения составляет в среднем 3–4 мес.
При неэффективности терапии возможно выполнение внутрипузырных инъекций ботулинического токсина типа А. Лекарственные препараты на основе этого токсина предотвращают нервно-мышечную передачу импульсов, тем самым снижая чрезмерную сократительную активность мочевого пузыря.
В любом случае при развитии нарушений мочеиспускания лучше обратиться к специалисту, занимающемуся этой проблемой, т.к. не всегда врачи общей практики могут уделить необходимое время и внимание таким пациенткам. Тем более не следует заниматься самолечением.
Обследование и лечение данной категории больных должны проводиться в специализированных центрах, имеющих весь спектр диагностического оборудования и штат необходимых специалистов.

Поделитесь статьей в социальных сетях