Лапароскопическая пластика при первичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента | Поляков Н.В., Кешишев Н.Г., Гурбанов Ш.Ш., Григорьева М.В., Арустамов Л.Д., Казаченко А.В., Алексеев Б.Я.

Представлены возможности лапароскопической пластики при первичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента

    Актуальность

    Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), обусловленная функциональными либо анатомическими нарушениями транспортировки мочи из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в мочеточник, как правило, проявляется в детском или юношеском возрасте, а среди взрослого населения встречается сравнительно рдко [1]. Врожденная анатомическая обструкция пиело-уретрального соустья может быть обусловлена влиянием следующих факторов: фиброз стенки мочеточника, наличие добавочного перекрестного сосуда, полипы слизистой, высокое отхождение мочеточника от лоханки [2–4]. Нередко нарушение пассажа мочи бывает вызвано уродинамическими изменениями в верхних мочевыводящих путях (ВМП) [1, 5–8]. 
    До недавнего времени пластические операции на ЛМС относились к разряду сложных вмешательств, т. к. выполнялись лишь открытым способом. В начале 1980-х годов появились первые публикации, посвященные эндоскопической коррекции ЛМС. Wickham и Kellet (1983) сообщили о своем опыте выполнения эндопиелотомии перкутанным доступом у троих пациентов [9]. Однако дальнейшие исследования показали, что эндопиелотомия результативна лишь при непротяженных стриктурах ЛМС [10–16]. Эффективность эндоскопических вмешательств, по данным различных авторов, колеблется от 32 до 76% и зависит от протяженности, локализации, характера стриктуры [17, 18].
    Прогресс в области разработки эндоскопического оборудования послужил поводом к активному внедрению в клиническую практику эндовидеохирургических реконструктивных операций на ВМП. В настоящее время все большее число урологов отдают предпочтение лапароскопической пластике ЛМС, это обусловлено малой инвазивностью и более короткими сроками реабилитации пациентов по сравнению с открытыми вмешательствами при эквивалентной эффективности обоих методов [19–22]. По данным различных авторов, эффективность лапароскопических методов пластики ЛМС составляет более 90% (табл. 1). 

     Неразрешенным остается вопрос о показаниях к реконструктивно-пластическим операциям при стриктурах ЛМС. Во всех ли случаях следует выполнять подобные вмешательства? Нередко при определении показаний к пластике ЛМС анатомо-функциональные особенности почечной единицы не учитываются. Однако это имеет значение в случаях, когда по причине длительности заболевания, наряду с выраженной атонией ЧЛС, у больного имеется значительный дефицит секреторной активности почечной паренхимы, и у таких пациентов оперативное вмешательство не приводит к ожидаемому результату.
    Все вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило причиной для проведения анализа отдаленных результатов реконструктивно-пластических операций на пиело-уретральном соустье.
    Цель исследования: оценка эффективности лапароскопической пластики стриктур ЛМС в зависимости от анатомо-функционального состояния ипсилатеральной почки.

    Материал и методы 

    Материалом для данного исследования послужили наши собственные результаты лечения 134 пациентов (78 женщин и 56 мужчин), которым за период с 2012 по 2015 г. выполнены различные виды реконструктивных оперативных вмешательств по поводу стриктур ЛМС (табл. 2). 

    Возраст пациентов варьировал от 18 до 58 лет (медиана – 28,7 года). У 13 пациентов на момент госпитализации имелись нефростомические дренажи, а у 11 были диагностированы камни почек от 6 до 25 мм (медиана – 13,6 мм). Непосредственно до реконструкции ЛМС 5 больным была выполнена перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ). Шести пациентам с относительно небольшими размерами чашечковых камней и одному – с резидуальным фрагментом выполнены вмешательства по эрадикации конкрементов после проведения пластики ЛМС. Следует отметить, что при отсутствии осложнений после ПНЛ, реконструкцию пиело-уретрального соустья выполняли в среднем через 7–8 дней.
    Все операции выполняли под эндотрахеальной анестезией лапароскопическим доступом в интегрированной операционной OR1 (Karl Storz). В зависимости от методики пластической реконструкции все пациенты были разделены на 3 группы: I группа (34 пациента) – лоскутная пластика ЛМС по Calp de Virde, II группа (59) – уретеропиелоанастомоз по Андерсену – Хайнцу и III группа (41) – антевазальный уретеропиелоанастомоз (табл. 3). Все вмешательства заканчивались установкой внутреннего мочеточникового стента сроком на 6–8 нед. 

    Пациенты, кроме того, были разделены на 3 подгруппы в зависимости от выраженности дефицита функции почки: менее 25%, 25–50% и более 50%. На основании результатов предоперационного обследования отмечена вариативность толщины почечной паренхимы на стороне поражения, медиана которой составила 12,3 мм. 
    Контрольное обследование пациентов проводили в следующие сроки: 6, 12 мес. и далее – 1 раз в год. Средний срок наблюдения составил 2,6±0,8 года, максимальный – 3 года у 98 (73,1%) больных.
    В качестве прогностических критериев эффективности проведенного лечения приняты: исчезновение болевого синдрома; уменьшение степени пиелоэктазии; стабилизация или улучшение функционального состояния почечной паренхимы (по данным радиоизотопной ренографии); отсутствие рецидива стриктуры ЛМС.

    Результаты и их обсуждение

    Учитывая, что основным показателем эффективности оперативного вмешательства по поводу стриктуры ЛМС является улучшение либо стабилизация функционального состояния почки [3, 25–30], абсолютные и относительные показатели положительных результатов каждой из примененных методик представлены в зависимости от изначальных данных радиоизотопной ренографии (табл. 4). 

    Выявлена умеренная статистически значимая отрицательная корреляция между эффективностью операции и степенью дефицита функции почки (r=–0,645; p0,05). Наилучшие результаты оперативного лечения отмечены у пациентов с дефицитом функции почки менее 25%. При дефиците более 50%, эффективность проведенного лечения составила 82,6% (19 из 23). Наибольший процент неэффективных вмешательств (66,6%) был отмечен у пациентов с дефицитом функции почки более 75%. 
    В результате проведенного оперативного лечения уменьшение степени болевого симптома отмечено у 121 (90,3%) больного. У остальных пациентов сохранялись периодические тупые ноющие боли в поясничной области на стороне поражения. По нашему мнению, эти симптомы не всегда были обусловлены патологией почки, а оценка данного параметра, безусловно, носила субъективный характер (табл. 5). 

    Степень пиелоэктазии оценивали через 3 ч после удаления внутреннего стента. В 128 (95,5%) случаях, несмотря на выполненную реконструкцию ЛМС, сохранялась дилатация ЧЛС ипсилатеральной почки, из них: у 80 (62,5%) больных расширение лоханки было больше исходного размера, у 30 (23,4%) – оставалось практически неизменным, у 18 (14%) – отмечалось некоторое уменьшение степени пиелоэктазии. Контрольное обследование через 3 мес. показало сокращение лоханки на стороне операции приблизительно в 2 раза у 75 (55,9%) пациентов. При последующем наблюдении отмечена сильная статистически значимая положительная корреляция между степенью дилатации лоханки в послеоперационном периоде и исходным дефицитом функции почки на стороне поражения (r=0,71; p
    У 6 пациентов при дальнейшем наблюдении диагностирован рецидив стриктуры ЛМС. Это были больные с исходным дефицитом функции почки >50% (4 пациента) и >40% (2 пациента), у которых в послеоперационном периоде было отмечено значительное ухудшение функции почки (см. табл. 5). Во всех 6 случаях пациентам установлен нефростомический дренаж с последующим выполнением эндопиелотомии, не ранее чем через 6 мес. после пластики ЛМС.
    Таким образом, общая эффективность лапароскопической реконструкции ЛМС составила 94,7% (127 из 134).

     Заключение

      На сегодняшний день лапароскопическая пластика является общепринятым «золотым стандартом» реконструктивных операций при стриктурах ЛМС. Однако до сих пор остаются неразрешенные вопросы, а именно: не определены четкие показания к реконструкции ЛМС, динамическому наблюдению и органоуносящей операции. Полученные нами данные продемонстрировали высокую эффективность лапароскопической пластики ЛМС (94,7%). Своевременно предпринятое оперативное вмешательство позволяет достигнуть максимальных положительных результатов лечения пациентов с гидронефротической трансформацией, обусловленной стриктурой ЛМС либо наличием добавочного сосуда почки. Основным прогностическим критерием эффективности предстоящей операции следует считать степень дефицита функции почки. При дефиците функции почки более 50% возрастает число неэффективных вмешательств, а при дефиците более 75% – показания к выполнению реконструкции ЛМС должны определяться у каждого больного индивидуально.

Поделитесь статьей в социальных сетях