Качество спермы и вирусная инфекция при мужском бесплодии: есть ли связь?

— Сафар Исраилович, как часто мужское бесплодие является причиной, по которой пара не может иметь детей? Актуальна ли данная проблема в России?

— Эта проблема актуальна не только для России, она актуальна для мужчин всего мира. По современным данным каждый шестой человек имеет проблемы, связанные с репродуктивной функцией. И мы знаем, что сегодня в 50% случаев причиной бесплодия в паре является мужской фактор, как изолированный, так и в сочетании с женским фактором. Кроме того, доказано, что мужской фактор может являться не только причиной бесплодия, но и невынашивания беременности. Оказалось, что и невынашивание беременности, и неудачные попытки искусственного оплодотворения связаны с мужским фактором. Поэтому актуальность мужского бесплодия является очень высокой.

— Как связаны ЗППП, вирусные инфекции и бесплодие?

— По данным статистики за 2000 год 40% российских мальчиков получили свой первый половой опыт до 15 лет [1], с тех пор эта тенденция только усилилась. Раннее начало половой жизни характеризуется частой сменой половых партнеров, отсутствием настороженности в плане заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). В результате к тому возрасту, когда мужчина заводит семью и решает обзавестись потомством (26–29 лет [2]), у него может накопиться значительный инфекционный багаж. Урогенитальные (затрагивающие мочевыводящую и половую сферы)  инфекции представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в связи с высокой частотой рецидивов (возвращения заболевания после лечения), с тяжестью осложнений, связанных с репродуктивной функцией (бесплодие у мужчин), с онкопатологией (вероятностью возникновения раковых заболеваний) [3]. Особенную озабоченность вызывают у специалистов вирусные инфекции.

Среди вирусных инфекций, передающихся половым путем, наиболее распространенными являются генитальный герпес, вирус папилломы человека (ВПЧ), цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр.

Генитальный герпес относится к наиболее распространенным ЗППП и отличается от других заболеваний этой группы пожизненным носительством возбудителя в организме человека: заразившись, избавиться от него нельзя. Выделяют ВПГ I и II типа (ВПГ–I, ВПГ–II), при генитальном герпесе чаще выделяются антитела именно к ВПГ–II, но в последнее время участились случаи выделения ВПГ-I из органов мочеполовой системы, что связано с распространением орогенитальных контактов. Самая высокая заболеваемость генитальным герпесом регистрируется в возрастной группе 20–29 лет; второй пик заболеваемости приходится на 35–40 лет.

Другим часто встречающимся вирусным заболеванием является папилломавирусная инфекция (ВПЧ). Возбудители ВПЧ поражают кожу и слизистые оболочки, приводя к появлению папиллом, бородавок, плоских и остроконечных кондилом. Ассоциации вирусов и сочетание бактериальной и вирусной инфекций создают дополнительные трудности при лечении воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Объединяясь, эти микроорганизмы формируют так называемые биопленки – системы, позволяющие возбудителям заболеваний проявлять большую устойчивость к антибактериальным препаратам. Вирусы влияют на иммунную систему (в том числе ослабляют местный иммунитет) и способны «уклоняться» от ее защитных реакций, таким образом нарушаются защитные иммунные механизмы на местном уровне.

Заболевания, передающиеся половым путем (особенно вирусной природы), у мужчин часто протекают без выраженной симптоматики, поэтому для них характерна поздняя обращаемость, самолечение, снижение местного иммунитета слизистых оболочек урогенитального тракта. Именно это приводит к хронизации воспалительного процесса и рецидивирующему течению, когда процесс возникает снова и снова. Кроме того, стандартная антибактериальная терапия влияет лишь на бактериальную болезнетворную микрофлору, вирусы не поддаются такому лечению. Именно вирусы способны так воздействовать на местные иммунные реакции, чтобы они стимулировали продолжение воспалительного процесса, не позволяя ему завершиться. 

Вирусы поддерживают вялотекущую воспалительную реакцию, которая является основой развития бесплодия у мужчин. Поэтому современная концепция лечебного подхода заключается не только в устранении факторов, провоцирующих воспаление (борьба с инфекцией), но и в коррекции иммунных нарушений, что позволяет сократить продолжительность основных симптомов заболевания, а также снизить вероятность осложнений [3].

— Что такое спермограмма и как правильно сдавать этот анализ?

— Если у мужчины возникают проблемы с зачатием, то одним из важнейших анализов, которые ему будет необходимо сдать, является спермограмма. Спермограмма – это всестороннее (качественное, количественное визуальное, физико-химическое и микроскопическое) исследование спермы (эякулята) мужчины. Эякулят состоит не только из сперматозоидов, 60-65% — это секрет семенных пузырьков, 20-25% — секрет предстательной железы, 5% — это сперматозоиды, остальное — секрет придаточных желез. Среда, в которой находятся сперматозоиды, очень важна для них: в ней созданы все условия для жизнедеятельности половых клеток, для обеспечения их активности. За 2 недели как минимум перед сдачей спермы на анализ мужчина должен исключить прием алкоголя, избегать чрезмерных физических нагрузок, воздействия высоких температур (бани, сауны, горячие ванны, длительный обогрев сидений). Необходимо соблюдать график работы: бессонница очень вредит качеству спермы, как и ненормированный рабочий день. Необходимо сдавать этот анализ в период, когда нет простудных заболеваний. Если человек за 10-14 дней до этого болел, то лучше в этот период не сдавать, необходимо подождать достаточное время (более месяца) после болезни. По возможности прекращается прием антибиотиков (за три недели), гормонов (за месяц), противовоспалительных и обезболивающих препаратов (за 10 дней), психотропных и противосудорожных препаратов (за 7 дней) до сдачи анализа. Очень важны условия: где происходит сбор материала для анализа? Статистика показывает, что когда человек собирает сперму дома, то концентрация и подвижность сперматозоидов больше, чем когда он собирает ее в клинике. Здесь, конечно, играют роль условия доставки. В большом городе быстро не доставишь сперму на анализ. Но если есть возможность быстро доставить материал в клинику, то лучше собирать сперму в домашних условиях. Если в клинике, то там все должно быть устроено так, чтобы человеку было комфортно. 

И, конечно, важен период полового воздержания: он должен быть от 3 до 5 дней, то есть, не менее 3, но не более 5 дней, так как все нормативные показатели, которые мы используем, рассчитаны исходя именно из такого периода полового воздержания. Это требование тоже нужно четко соблюдать.

— Каковы причины ухудшения качества спермы?

— Негативные факторы, приводящие к мужскому бесплодию, хорошо известны. Это курение, профессиональные вредности, токсичные вещества, сидячий образ жизни, хронические заболевания, особенно системные: ревматоидный артрит, системная красная волчанка. Далее нужно назвать такие заболевания как варикоцеле, простатит и вообще все заболевания придаточных желез, проблемы, связанные с доставкой эякулята, проблемы в мочеиспускательном канале, травмы органов мошонки и перенесенные оперативные вмешательства, например, в детском возрасте (крипторхизм), перекрут яичка, эндокринные нарушения, генетические аномалии.

Процесс развития сперматозоидов в семенниках (яичках) мужчины называется сперматогенезом. Он длится около 73 дней и состоит из 4 стадий: размножения, роста, созревания и формирования. Регулируется этот процесс половыми гормонами и начинается примерно с 10-14 лет. На каждой из стадий половая клетка претерпевает различные преобразования и является уязвимой для вредных факторов. Одним из самых значимых факторов, негативно влияющих на формирование сперматозоидов, является инфекция: бактериальная, вирусная, сочетанная (бактерии плюс вирусы).

— Как влияет воспаление на качество спермы, и какую роль в защите от воспаления играют цитокины?

— Мы знаем, что в основе многих заболеваний лежат видоизмененные защитные (иммунные) процессы. Например, есть факторы, приводящие к нарушению сперматогенеза, но есть и защитные механизмы. И заболевание развивается, когда возникает дисбаланс между атакующими  и защитными силами. Сперматозоид ведь, по сравнению с другими клетками организма, является самой уязвимой клеткой с точки зрения воздействия внешних неблагоприятных факторов. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, сперматозоиды – очень подвижные клетки, они все время двигаются, а, значит, теряют много энергии. Это сопряжено с риском формирования большого количества активных форм кислорода, которые способны вызывать повреждения на уровне ДНК, хромосом. В обычной клетке есть цитоплазма, в которой имеется антиоксидантная система, защитная система от активных форм кислорода. По сравнению, например, с яйцеклеткой, сперматозоиды не имеют цитоплазмы, а потому не имеют и антиоксидантной защиты. Они имеют минимальную защиту в этом смысле. Во-вторых, как мы сказали, инфекционно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест в списке причин мужского бесплодия. Здесь микроорганизмы атакуют малозащищенные половые мужские клетки и могут их повреждать. И как раз цитокины являются одним из уровней защиты от инфекции и воспаления, от последствий инфекционно-воспалительного процесса. С этой точки зрения сегодня цитокинотерапия обязательно должна быть включена в программу терапии пациентов с нарушениями репродуктивной функции, связанными с инфекционно-воспалительным процессом. По количеству провоспалительных цитокинов мы определяем, что в организме имеется дисбаланс – провоспалительных много, а противовспалительных мало. И, если для лечения использовать имеющиеся у нас защитные (противовоспалительные) цитокины, они могут выровнять этот дисбаланс, повысить уровень защитных механизмов, они могут нам помочь эффективнее бороться с инфекционно-воспалительным процессом. Цитокины –  это белковые молекулы, которые осуществляют всестороннюю связь между клетками иммунной системы организма и другими системами и органами. Противовоспалительные цитокины снижают активность воспалительного процесса и предотвращают развитие хронического воспаления. Обнаружение провоспалительных цитокинов в сперме дает врачу право предполагать воспаление в мужских половых железах (например, в предстательной железе), что также напрямую связано со снижением ее качества [5].

— Какие свойства цитокинов позволяют применять их для улучшения качества спермы? В чем еще преимущество цитокинотерапии?

— Как было сказано, хроническое воспаление, ухудшающее качество спермы, поддерживается вирусной инфекцией, поэтому комплекс природных цитокинов и антимикробных пептидов, обладающий противовирусными свойствами, будет актуален для улучшения качества спермы и с этой точки зрения. 

Кроме того, когда мы используем различные препараты, мы должны думать о том, чтобы они не повлияли на сперматогенез. Сегодня доказано, что практически все антибактериальные препараты, кроме пенициллинов, обладают негативным влиянием на все показатели спермограммы. Например, после применения фторхинолонов такие показатели спермограммы как концентрация и подвижность сперматозоидов снижаются на срок от 3 до 6 месяцев, и соответственно, это неприемлемые препараты для решения репродуктивных задач. Например, приходит пара, мы выявляем у мужчины инфекцию, прописываем антибиотик, тем самым нарушаем протокол ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) на 3-6 месяцев. В этом контексте понятен интерес врачей во всем мире к биологическим препаратам, натуральным препаратам, которые не имеют токсического влияния на процесс сперматогенеза. В этом смысле препараты, имеющие в своем составе цитокины и противомикробные пептиды, будут иметь преимущество перед другими препаратами, в том числе и антибактериальными.  

Еще хочу добавить: в любом воспалительном процессе есть три этапа: повреждение, экссудация и пролиферация (репарация, восстановление клеток). Чем сильнее был выражен воспалительный процесс, тем более выражены будут его последствия. Это можно сравнить с пожаром: чем сильнее он был, тем на большей площади и глубже выгорело. Так вот, цитокинотерапия вовремя гасит воспалительный процесс, не дает «пожару» распространиться и вызвать обширные повреждения, в результате и восстановление происходит быстрее. Цитокины благоприятствуют репаративным процессам за счет ослабления повреждающего действия воспаления. Особенно этот эффект хорошо проявляется при комбинированной терапии: с одной стороны мы антибиотиками уничтожаем инфекцию, с другой стороны – цитокинами и противомикробными пептидами – мы повышаем защитные механизмы организма.

— В каких случаях при лечении мужского бесплодия показан препарат Суперлимф®? Как он действует и что делает?

— Суперлимф® — это яркий представитель препаратов, содержащих цитокины. Но он имеет еще одно преимущество: в его составе, кроме цитокинов, есть и пептиды. Эти противомикробные пептиды являются биологически активными веществами, которые, обладая липофильностью, способны встроиться в стенку микробного элемента и проникнуть внутрь клетки, повредить ее. Таким образом осуществляется антимикробный эффект этого препарата. То есть, Суперлимф® – это комбинированный препарат, который обладает способностью повреждать патогенные микроорганизмы, а с другой стороны он способен повышать защитные силы организма. Он борется с инфекцией двумя способами: самостоятельно и опосредованно, через усиление иммунитета человека. Одним выстрелом мы убиваем двух зайцев: и иммунную защиту усиливаем, и оказываем прямое воздействие на микроорганизмы. И, в отличие от антибиотиков, мы не имеем негативного воздействия на репродуктивную функцию, на показатели спермограммы. 

Суперлимф® — это первый препарат регенеративной медицины доступный в аптеке, который лечит больного, а не болезнь, и восстанавливает собственные защитные силы организма, позволяя снижать частоту рецидивов инфекций. Препарат Суперлимф®25 ЕД, который выпускается в виде суппозиториев ректальных и вагинальных, разработан на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и представляет собой стандартизированный комплекс противомикробных пептидов и цитокинов. Комплексный состав препарата максимально приближает его действие к физиологическому. 

Суперлимф® обладает противовирусным и противомикробным, противогрибковым действием, что отражено в показаниях к его применению: «комплексное лечение герпетических заболеваний урогенитального тракта, в т.ч. осложненных бактериальной и другими вирусными инфекциями» [6].

Я знаком с этим препаратом давно, с 90-х годов, когда мы на кафедре использовали его при бесплодии, при хроническом простатите, проводили исследования и видели, что этот препарат реально помогает в плане борьбы с инфекционно-воспалительным процессом. 

Я лично разработал иную схему применения препарата в свечах, чем указано в инструкции: использовать не один раз в день, а два раза в день, особенно в тех случаях, когда у пары имеется мало времени на лечение, и в короткие сроки нужно восстановить показатели спермограммы. Ведь мы, как национальный центр (Научный центр акушерства и гинекологии имени В.И. Кулакова Минздрава России), часто сталкиваемся с такими ситуациями, когда из регионов приезжают пары, женщина уже вступает в протокол ВРТ, а мужчина сдает анализы, и у него обнаруживается выраженный инфекционно-воспалительный процесс. Что делать? Мы провели исследование: за 20 дней такого лечения (Суперлимф® 2 раза в сутки), мы добиваемся выраженного снижения оксидативного стресса, снижения количества микроорганизмов (конечно, менее выраженно, чем при применении антибиотиков, но не всем пациентам в таком случае можно назначать антибактериальную терапию), и значительное снижение лейкоспермии. Это дает нам возможность войти в протокол, а затем, после решения репродуктивных задач, можно уже завершить процесс лечения, назначая антибиотики. Таким образом, Суперлимф® – идеальный препарат в тех группах пациентов, которые требуют решения проблем с качеством спермы в кратчайшие сроки. Абсолютно идеальный. 

Когда еще нам очень помогает этот препарат? Когда больные имеют частые рецидивы простатита. В тех случаях, когда пациенты получали уже антибактериальное лечение, но оно проводилось без должного эффекта или этого эффекта хватало на короткое время. Вот именно комбинация Суперлимфа с антибиотиками дает нам возможность уменьшить частоту рецидивирования, уменьшить длительность курса антибиотикотерапии, и соответственно, уменьшить побочные эффекты, которые мы получаем от длительной антибактериальной терапии. То есть, Суперлимф® способствует повышению эффективности антибиотикотерапии. Это однозначно.

Эффективность препарата Суперлимф® в борьбе с вирусной инфекцией и воспалением у мужчин, страдающих бесплодием, и улучшение качества спермы на фоне лечения данным препаратом, были доказаны в исследованиях. 

В рандомизированном исследовании, целью которого было сравнение влияния цитокинотерапии и антибактериальной терапии на показатели спермограммы, приняли участие 60 мужчин из бесплодных пар с признаками инфекции добавочных половых желез (орхит (воспаление яичка), эпидидимит (воспаление придатка яичка), везикулит (воспаление семенных пузырьков), простатит (воспаление предстательной железы (простаты)), готовящихся к применению ВРТ [7]. 

Суперлимф® продемонстрировал свою эффективность в плане улучшения качества спермы. При оценке результатов лечения через 3 мес. после окончания лечения выяснилось, что в группе, где назначался Суперлимф®, наступила беременность у 46,4% пациентов (13 супружеских пар), а в группе, где применялся только антибиотик, беременность наступила у 8 пар (32%). Таким образом, отмечалась тенденция к более высокой частоте наступления беременности в парах, где мужчина получал цитокинотерапию [7].

В другом исследовании [8] у пациентов с бесплодием и хроническим простатитом при лечении препаратом Суперлимф® отмечалось увеличение подвижности сперматозоидов на 42%. Было доказано, что Суперлимф® смещает воспалительные реакции в сторону завершения воспаления, что, в свою очередь, улучшает качество спермы. 

Таким образом, снижение активности вирусов и уменьшение выраженности воспаления улучшает качество спермы, тем самым давая мужчине больше шансов стать отцом.

— Сафар Исраилович, дайте, пожалуйста, несколько советов нашим читателям, как сохранить мужское здоровье на многие годы?

— Мужчина, в отличие от женщины, может до конца жизни сохранить репродуктивную функцию. Но возраст и у мужчины играет в этом вопросе свою роль. Проблемы начинаются примерно с 35 лет. Возрастными мужчинами мы считаем тех, чей возраст превысил 40 лет. Но если мужчина хочет на длительный период времени сохранить свою репродуктивную функцию, он в первую очередь должен сохранить свое соматическое здоровье. Репродуктивная функция является одним из показателей сохранности здоровья мужчины вообще. У тех мужчин, у которых плохая репродуктивная функция, скорее всего, имеются какие-либо соматические нарушения, хронические заболевания. Что нужно делать? Вести правильный образ жизни, правильно питаться, соблюдать нормальный режим работы, испытывать меньше стрессов, обеспечить достаточное количество сна, проводить антиоксидантную терапию, своевременно и если нужно — противовоспалительную терапию. Необходимо обучать молодежь правилам профилактики ЗППП, информировать ее об инфекционно-воспалительных заболеваниях, чтобы они понимали опасность и не стеснялись вовремя обращаться к врачам. Информирование населения важно с точки зрения своевременного обнаружения и излечения заболеваний, потенциально опасных для сохранения репродуктивной функции: орхит, эпидидимит, перекрут яичка, травмы яичка, эндокринные нарушения, крипторхизм. Все эти факторы риска должны быть вовремя выявлены, скорректированы, а эти пациенты должны быть внесены в отдельный список, чтобы в период зрелости можно было контролировать их репродуктивную функцию.