Выбор метода оперативного лечения гастродуоденальных язв при дуоденальном стазе

Геннадий Федорович Жигаев, Елена Владимировна Кривигина
Бурятский государственный университет, и.о. ректора – д.т.н., проф. Н.И. Мошкин

Резюме. Представлены научные и практические разработки лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим нарушением дуоденальной проходимости у 47 пациентов. Подробно рассмотрены клинические проявления и диагностика моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенетические особенности хирургического вмешательства. Дана интегральная оценка качества жизни до- и после операции. Отражены новые подходы к проведению оперативного лечения язвенной болезни.

Ключевые слова: язвенная болезнь, дуоденальный стаз, дуоденоеюноанастомоз, резекция желудка.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет серьезную медико-социальную проблему. Несмотря на достижения в разработке современных антисекреторных препаратов, применение разнообразных способов эрадикации Helicobacter pylori, неуклонно растет количество больных с осложненным течением заболевания [3,5].

За последние десятилетия многие авторы указывают на выраженное снижение удельного веса плановых операций по поводу язвенной болезни и на значительное увеличение частоты осложненных язв, требующих срочного оперативного вмешательства [6].

Для повышения эффективности хирургического лечения и качества жизни пациентов после него, следует соблюдать принцип индивидуального выбора операции в зависимости от особенностей течения, локализации и степени выраженности язвенного поражения гастродуоденальной зоны [1,8]. Одним из сопутствующих поражений, влияющих на течение язвенной болезни, является хроническое нарушение дуоденальной проходимости, которое наблюдается у 52-96% больных [2]. При такой сочетанной патологии снижается эффективность консервативного лечения, возникают условия для развития тяжелых осложнений язвенной болезни.

При оперативном вмешательстве на желудке по поводу язвенной болезни, когда игнорируют коррекцию дуоденального стаза, возникают условия для развития ранних послеоперационных осложнений (несостоятельность дуоденальной культи, синдром приводящей петли, острый панкреатит и другие) и поздних (болезни оперированного желудка, в том числе желудочно-ободочный свищ) [5]. Актуальность проблемы определяется большой частотой сочетания язвенной болезни и моторно-эвакуаторными нарушениями двенадцатиперстной кишки, частыми послеоперационными осложнениями, требующими хирургической коррекции.

Материалы и методы

Работа выполнена в государственном автономном учреждении здравоохранения «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» Министерства здравоохранения республики Бурятия на кафедрах госпитальной хирургии медицинского института ФГОУ ВПО «Бурятский государственный университет». В клинике проведено обследование и оперативное лечение 47 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. Мужчин было 31 (67%), женщин – 16 (33%). Возраст больных колебался от 26 до 60 лет и старше. В зависимости от локализации язвы пациенты были разделены на группы: 1 группа – 40 (86%) больных дуоденальной язвой, 2 группа – 7 (14%) – больные язвой желудка. В качестве группы сравнения (3 группа) обследованы 12 больных язвенной болезнью без клинической картины дуоденального стаза.

Пациентам проведены инструментальные исследования: эзофагогастродуоденоскопия, дуоденография (беззондовая), желудочная рН-метрия, ультразвуковое исследование угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты.

В обследование включены 13 практически здоровых пациентов в возрасте от 26 до 35 лет, что согласовано с этическим комитетом ФГОУ ВПО «Бурятский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, оформлено письменное согласие на проведения исследований. Данным людям проведены: дуоденография, ультразвуковое исследование угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, поэтажная манометрия.

Для диагностики исследуемых больных использовали следующие аппараты: Olympus GIF XQ-30, Япония (ФЭГДС), ALOKA SSD-2200, Япония (УЗИ). Оценку моторно-эвакуаторной функции, состояния клапанного аппарата производили с помощью манометрии методом открытого катетера. При проведении кратковременной рН-метрии использовали зонды с 3 измерительными электродами и накожным электродом сравнения, а проводники датчиков присоединяли к устройству «Гастроскан-5М».

Из общего числа больных язвой двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим нарушением дуоденальной проходимости поступили 30 (74,6%) больных, из них: кровотечение отмечалось у 15 (36,7%), перфорация – 5 (11,8%), стеноз – 7 (18,3%), пенетрация – 3 (7,8%). В плановом порядке поступили 10 (25,4%) пациентов.

С язвой желудка в экстренном режиме обратились 4 (57,1%), из них 3 – с кровотечением, 1 – со стенозом выходного отдела желудка в стадии декомпенсации. Только 3 (42,9%) больных поступили в плановом порядке с неосложненной язвой желудка.

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с помощью программного обеспечения «Statistica for Windows 6.0» и при помощи пакета статистической программы Excel 98. На всех этапах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05 [7].

Результаты и обсуждение

На основании жалоб больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки были выделены клинические синдромы: болевой, моторно-эвакуаторных нарушений, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса, недостаточности питания и астеноневротических расстройств – характерных для хронического нарушения дуоденальной проходимости. Болевой синдром выявлен у 37 (91,5%). Больные предъявляли жалобы на боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, иногда принимающие распирающий характер, урчание, положительный симптом Kellog’a. Синдром моторно-эвакуаторных нарушений выявлен у 32 (80,1%), который проявлялся чувством тяжести в эпигастрии, правом подреберье, ощущением быстрого насыщения, дискомфортом в верхнем этаже живота. Синдром дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса был обнаружен у 25 (62,2%) больных. Эти больные отмечали постоянную горечь во рту, отрыжку, изжогу, которые усиливались после приема пищи, плохую переносимость свежемолочных и жирных блюд. На высоте боли, изжоги появлялась рвота с примесью желчи в рвотных массах. Нарушения стула (запоры, поносы, их чередование) зарегистрированы у 20 (51,1%) больных. Синдром недостаточности питания, астеноневротических, депрессивных расстройств был у 17 (42,3%) больных. Эти пациенты отмечали уменьшение массы тела, недомогание, бессонницу.

Рентгенологическое исследование проведено у 34 (84,0%) больных. Стадия компенсации выявлена у 7 (20,6%), субкомпенсации – 24 (70,6%), декомпенсации – у 3 (8,8%) больных. Для стадии компенсации характерна гипермоторика двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся маятникообразными перемещениями бария, дуоденогастральным рефлюксом и задержкой контраста в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки на уровне мезентериальных сосудов от 15 до 50 с и более. В стадии субкомпенсации характерна гипотония, увеличение размеров желудка с наличием большого количества жидкости натощак, гастро- и дуоденоптоз, замедление первичной эвакуации из желудка. Наблюдается медленное продвижение контраста по двенадцатиперстной кишке, постепенное заполнение ее нижнегоризонтального отдела с последующей задержкой здесь первых порций до 1 мин. и более, такое состояние сопровождается зиянием привратника и дуоденогастральным рефлюксом. В стадии декомпенсации наблюдается атония и расширение не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Вялые сокращения желудка не обеспечивают своевременной эвакуации, в результате чего наблюдается длительная задержка контраста в желудке, пассивные его перемещения через зияющий пилорический жом и в обратном направлении. Рентгенологически установленные стадии коррелируют с клиническими проявлениями болезни.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия была проведена у 45 (93,7%) больных. На основании эндоскопических признаков выявлены характерные патологические изменения, свойственные больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. При нарушении замыкательной функции кардиального и пилорического сфинктеров у больных имеются воспалительные изменения от поверхностного гастрита до эрозий и язв желудка. Степень тяжести рефлюкс-гастрита имеет корреляционную связь с недостаточностью привратника (r=0,45; p<0,05) и дуоденогастральным рефлюксом (r=0,42; p<0,05). Чем ярче проявления дуоденогастрального рефлюкса, тем более выражен рефлюкс-гастрит.

При дуоденоманометрии базальное давление в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки у здоровых лиц было 95,2±4,0 мм вод. ст. Изменения внутридуоденального давления и сократительной способности двенадцатиперстной кишки у больных хроническим нарушением дуоденальной проходимости позволили определить показатели, отражающие стадию развития заболевания. Стадии компенсации соответствовал нормотонический вариант моторики двенадцатиперстной кишки (112,2±9,68 мм вод. ст.). Усиление перистальтики было направлено на преодоление механического препятствия. Для стадии субкомпенсации характерно повышенное давление натощак до 240,4±32,6 мм вод. ст. Длительно существующая дуоденальная гипертензия постепенно ведет к расширению двенадцатиперстной кишки и к гипотонии (до 65,8±8,7 мм вод. ст.). Гипотонический вариант моторики свидетельствует о глубоких расстройствах моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, наблюдается в декомпенсированной стадии хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Ультразвуковое определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты проведено у 9 (19,0%) здоровых лиц и у 11 (23,0%) больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. Средняя величина отхождения верхнебрыжеечной артерии от аорты у здоровых лиц составила 36,31±2,8°, у больных с хроническим нарушением дуоденальной проходимости – 19,92±1,0° (p<0,05).

Для оценки секреции желудка 10 больным проведена интрагастральная рН-метрия. Исследован базальный уровень рН в пищеводе, теле желудка, антральном отделе. У 50% обследованных больных (натощак) в течение всего времени наблюдения в теле желудка была гиперацидная среда и регистрировался дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Хирургическое лечение язвенной болезни проводилось независимо от локализации язвы. Резекция желудка была в разных объемах, сочеталась с дренированием выключенной двенадцатиперстной кишки. Комбинированная резекция желудка проведена у 37 (78,0%), селективная проксимальная ваготомия в сочетании с коррекцией хронического нарушения дуоденальной проходимости у 10 (22,0%) больных.

Отдаленные результаты комбинированных резекций желудка прослежены у 27 (73,1%) больных. Отличные результаты установлены у 17 (63,0%) больных, в том числе у 3 после субтотальной резекции с поперечным дуоденоеюноанастомозом в модификации автора. При фиброэзофагогастродуоденоскопии и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено, при рН-метрии в культе желудка регистрировалась гипоацидная среда, энтерального рефлюкса не зафиксировано. Хорошие результаты установлены у 7 (25,9%), однако у 2 больных клинически выявлен демпинг-синдром легкой степени, они иногда испытывали изжогу, запоры. Эндоскопически диагностированы признаки рефлюкс-энтерита, при рН-метрии у 56% обследованных в культе желудка регистрировалось состояние гипоацидности, единичные гастроэзофагеальные и энтерогастральные рефлюксы. Удовлетворительный результат установлен у 3 (11,1%) больных. При самооценке один из них чувствует себя хорошо, двое улучшений не отмечают. Их периодически беспокоят боли в эпигастрии, иногда изжога, имеются признаки демпинг-синдрома средней степени. При фиброэзофагогастродуоденоскопии в желудке было небольшое количество желчи. При исследовании секреторной функции у 2 больных регистрировалось состояние гипоацидности, энтеро- и гастроэзофагеальный рефлюкс. Вероятно, основной причиной снижения качества жизни и результатов операции у этих больных явились рефлюкс-гастрит и демпинг-синдром.

Всем обследованным больных проведена оценка качества жизни и тяжести болезни путем расчета трех интегральных показателей: индекса тяжести болезни, индекса выбранных шкал, индекса качества жизни. Результаты резекции желудка в сочетании с коррекцией хронического нарушения дуоденальной проходимости выявили, что индекс тяжести болезни был значимо ниже, чем без коррекции (до операции 8,72±0,68, после операции 2,07±0,68). Индекс качества жизни до операции был 5,87±1,92, после операции 7,21±1,4. Индекс выбранных шкал до операции был 7,02±0,81, после операции 2,96±0,6.

Таким образом, качество жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после операции с коррекцией хронической непроходимостью двенадцатиперстной кишки повысилось. На субъективную оценку результатов операции в большей степени оказывал влияние болевой синдром (r=0,62; p<0,05), интенсивность которого по сравнению с исходным значением снизилась с 4,4±0,12 до 0,75±0,07 балла. Состояние психоэмоционального фона имело статистически значимое влияние на субъективные оценки, определяющие величину индекса тяжести болезни (r=0,38; p<0,05). Однако по сравнению с другими расстройствами эти нарушения наиболее значимо влияли на количество выбранных ограничений – индекс выбранных шкал (r=0,55; p<0,05).

Среди всех дооперационных клинических проявлений только психоастенические нарушения имели значимые корреляции с показателями качества жизни: индекс качества жизни (r=0,49; p<0,05) и индекс выбранных шкал (r=0,34; p<0,05). Это свидетельствует о том, что существенной положительной динамики психоэмоционального статуса после операции не наступает, и это обстоятельство значительно влияет на оценку результатов хирургического лечения больных с язвенной болезнью.

Значимое положительное влияние на качество жизни оказывал показатель трофического статуса – индекс массы тела (r=0,33; p<0,05). Структурно-морфологические изменения сохраняются и не претерпевают обратного развития, что свидетельствует о необходимости своевременного, более раннего хирургического лечения язвенной болезни с коррекцией дуоденального стаза.

Значимыми факторами, влияющими на показатели жизни после операции, являются ограничение питания, физических нагрузок и показатели социально-психологической и трудовой адаптации.

Таким образом, хронические нарушения дуоденальной проходимости изменяют типичную клиническую картину язвенной болезни за счет преобладания синдрома моторно-эвакуаторных нарушений, что предрасполагает к упорному течению болезни, неэффективности консервативного лечения и развитию осложнений. Анализ клинических синдромов, определяющий характер течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо дополнить комплексом исследований: рентгенологическим (дуоденография), эндоскопическим, дуоденоманометрическим, сонографическим, внутрижелудочной рН-метрией, ультразвуковым измерением угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты (неинвазивным скрининговым методом выявления артериомезентериальной компрессии нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки). Резекция желудка с коррекцией хронического нарушения дуоденальной проходимости приводит к выздоровлению в 97,7% случаев и повышению качества жизни в 2-4 раза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Литература

1. Вахидов В.В., Хаджибаев А.М. Выбор способа реконструктивных корригирующих операций при постгастрорезекционных и постваготомических синдромах. – Ташкент: Анналы, изд-во Ибн Сины, 1994. – Т. 1. – С.18-24.

2. Жигаев Г.Ф., Цыбель Б.Н. Актуальные вопросы дуоденального стаза. – Иркутск, 1997. – 153 с.

3. Исаев Г.Б. Роль Helicobacter pylori в клинике язвенной болезни // Хирургия. – 2004. – №4. – С. 64-68.

4. Милюков В.Е., Сапин М.Р. Динамика процессов репарации в области кишечной раны при формировании различных видов энтероэнтероанастомоза // Хирургия. – 2004. – №4. – С. 34-39.

5. Реут А.А., Лях Г.П., Неретина С.В. и др. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 1998. – Т. 15. № 4. – С. 5-12.

6. Сеидов В.Д., Ручкин В.И., Андамов Б.А. и др. Результаты резекции желудка по Бильрот-II с компрессионным гастроэнтероанастомозом // Хирургия. – 1999. – № 4. – С. 29-33.

7. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. – М., 2006. – 253 с.

8. Ширинов З.Т., Курбанов Ф.С., Домрачев С.А. Повторные операции после ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. – 2005. – № 2. – С. 34-37.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru