Варианты течения гриппа во время беременности. Современные
подходы к диагностике, лечению и акушерская тактика

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

В настоящее время проблема гриппа остается актуальной, особенно во время
беременности, в связи с тем, что грипп как острое вирусное заболевание
характеризуется коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией,
катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным
супер­инфекциям.

Грипп относится к воздушно-капельным антропонозам и широко распространен во
всем мире. Источник инфекции — больной человек или здоровые вирусоносители.
Вследствие своей изменчивости вирус гриппа способен вызывать эпидемии, которые в
странах северного полушария с умеренным климатом обычно возникают в
ноябре-марте. Заболевание быстро и легко распространяется в общественных местах
и различных учреждениях. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме
человека, определяя спорадическую заболеваемость. Беременные и женщины,
находящиеся в послеродовом (постабортном) периоде, являются группой высокого
риска по развитию гриппа и вызванных им серьезных осложнений. В период эпидемий
и пандемий частота заболеваемости беременных гриппом достигает 50%, легочных
осложнений — до 20%, число летальных исходов превышает общепопуляционный
показатель в 2,4 раза. Факторами риска заболеваемости и летальности беременных
являются третий триместр гестации, курение, ожирение, молодой возраст (моложе 20
лет), фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов.

Грипп классифицируют по серотипу вируса — А, В, С, вызвавшего заболевание, по
возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина
и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения
(например, A (H3N2) Виктория 35/72; А (H1N1) Калифорния 04/2009). Если привести
всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют: легкое течение, средней
тяжести, тяжелое, молниеносное (гипертоксическая форма), по наличию или
отсутствию осложнений — неосложненный или осложненный.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус. Известны три серологических
варианта (серовара) вирусов гриппа — A, B и C. Характерной особенностью вируса
гриппа является способность часто менять свои поверхностные антигены —
гемагглютинин и нейраминидазу, поэтому вакцинация не всегда эффективна. Для
развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары типа A, т. к.
возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно
измененными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные
варианты вируса гриппа типа A вызывают почти ежегодные эпидемические вспышки.
Антигены вируса типа B изменяются в существенно меньшей степени и не
систематически, а вирус типа С способен вызывать только спорадические случаи
заболевания.

Вирус гриппа обладает тропностью к мукопротеинам секретов слизистых оболочек
дыхательного тракта, которые расщепляются вирусной нейраминидазой. После этого
вирус размножается в цилиндрическом эпителии, вызывая гибель клеток, повышение
ломкости сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического синдрома. В
результате гематогенной диссеминации вируса гриппа возникают экстрареспираторные
поражения. Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения разных органов и
систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются
нарушениями микроциркуляции, кровоизлияниями и отеком легких. Сопутствующая
бактериальная флора может быть причиной длительного течения заболевания и
появления осложнений (синусита, отита, мастоидита, острого бронхита,
вирусно-бактериальной пневмонии, пиелонефрита).

Виремия и интоксикация в I триместре беременности оказывают прямое
повреждающее действие на эмбрион вплоть до его гибели и/или прерывания
беременности. При развитии виремии в более поздние сроки возможно гематогенное
поражение последа и плода. Наибольшее число акушерских осложнений возникает при
гриппе, перенесенном во II триместре гестации: инфекционное поражение и
дисциркуляторные нарушения в плаценте впоследствии приводят к развитию
плацентарной недостаточности, формированию задержки развития плода и гипоксии
плода, преэклампсии; дистрофические изменения эпителия амниона — к маловодию.

Инкубационный период составляет 12–48 часов. Начинается грипп остро с
выраженных симптомов интоксикации: озноба, повышения температуры до 38–40 °C и
более, резкой слабости, головной боли, болей в мышцах, при движении глазных
яблок — светобоязни, адинамии. Могут возникать головокружение, тошнота, рвота,
диарея. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с
обильным потоотделением. Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до
39,5–41 °C, лихорадочный период при гриппе А (H1N1), более длительный — при
гриппе В. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. При
осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, инъекцию сосудов склер, потливость.
Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы, с цианотичным
оттенком. Язык обложен белым налетом. При исследовании крови выявляют
лейкопению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты,
цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом,
ларингитом, особенно характерен трахеит. Наиболее грозным осложнением при гриппе
является пневмония.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии.

Первичная вирусная пневмония развивается в 1–3 сутки. Начальные проявления
заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные
отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным
количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное
кровохарканье. Прогрессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ,
тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония — развивается к концу 1-й недели
от момента заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых
респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может
составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое
улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный
кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные
боли. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии
причинным микробным фактором являются Streptococcus pneumoniae либо
Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы,
хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала
заболевания гриппом, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный
эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации
бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной
бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно
пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения.
Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом,
боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может
быть кровохарканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме
пневмонии является Streptococcus pneumoniae, относительно часто
выявляют и стафилококк — в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus
influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются
грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp.,
Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.).

В зависимости от выраженности интоксикации, сроков появления и характера
осложнений при гриппе выделяют легкое течение, средней тяжести, тяжелое и
молниеносное (гипертоксическая форма). Критериями тяжести заболевания служат
выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушения сознания,
гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и
вторичная пневмония. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое
развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 часа), рефрактерность к
проводимой терапии и гипоксемия.

Осложнения, повышающие риск летальных исходов для матери, при тяжелых и
крайне тяжелых вариантах течения гриппа:

1) тахикардия, снижение артериального давления,
вплоть до коллапса, развитие миокардита;
2) острый респираторный дистресс-синдром;
3) ДВС-синдром;
4) инфекционно-токсический шок.

Заболевание матери гриппом в I триместре гестации повышает риск врожденных
пороков развития у детей (от 1% до 10%), самопроизвольного прерывания
беременности (до 68,5%), если беременность прогрессирует, велика частота
развития маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II
триместре, по сравнению с третьим чаще развиваются задержка развития плода,
преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показатель в 8 раз больше, чем у
женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых
респираторных вирусных инфекций), преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиелонефрит (до 16%), анемия (до
80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, вступившие в роды или
родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания: у
них кратно выше частота преждевременных родов, прежде­временной отслойки
нормально расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод,
кесаревых сечений. Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции, как проявление
геморрагического синдрома, у пациенток с гриппом приводят к акушерским
кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева сечения, так и при родах
per vias naturalis.

Для постановки диагноза при сборе анамнеза уделяют особое внимание возможным
контактам с больными.

Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений
гриппа. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и
диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.

Диагностика гриппа во время эпидемии не вызывает трудностей, в то время как
спорадические случаи болезни требуют вирусологического исследования и
лабораторного подтверждения. Материалом для полимеразной цепной реакции и
иммуноферментного анализа служит отделяемое из носоглотки. Серологический метод
применяется редко, поскольку результаты доступны только через 1–2 недели.

Лейкопения в клиническом анализе крови < 4,0 × 10⁹/л достаточно
специфична для вирусной пневмонии, лейкоцитоз более 25 × 10⁹/л, как
правило, свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Повышение КФК,
ЛДГ, АЛТ, АСТ является маркером поражения мышечной ткани: развития рабдомиолиза
с острой почечной недостаточностью.

При возникновении осложнений гриппа необходимость проведения рентгенографии
легких, придаточных пазух носа, а также кратность этих исследований определяет
консилиум врачей. Эхокардиография показана при подозрении на эндокардит,
миокардит, экссудативный плеврит, сепсис.

Дифференциальную диагностику гриппа проводят с другими острыми респираторными
заболеваниями (аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция),
синдромно-сходными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), острым
ларинготрахеитом и бронхитом.

Для гриппа характерно тяжелое течение заболевания с выраженными признаками
интоксикации, развитие осложнений (пневмония, бронхит, эндокардит, миокардит,
синусит, отит и т. д.).

Особенности лечения гриппа у беременных

Не допустить развития осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных
пневмоний и предупредить репродуктивные потери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести
течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом
интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических
экстрагенитальных заболеваний — при гипертермии от 37,5 °C. При развитии
пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее
течения.

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по
развитию угрожающих жизни осложнений, в качестве этиотропной терапии им показано
назначение противовирусных препаратов.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов
заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Лечение беременных с
тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в
более поздние сроки. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам
решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести
состояния матери.

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной
клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и
ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Применение для
лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол,
оксолиновая мазь, тебрефен*,
флореналь*, интерферон в
виде носовых капель, Амиксин, Циклоферон, Неовир) не имеет достаточно оснований
с точки зрения доказательной медицины. Применение римантадина и амантадина не
рекомендовано у беременных с гриппом в связи с большим числом штаммов,
резистентных к данной группе препаратов, их способностью проникать через
плаценту и оказывать эмбриотоксический эффект. В России используется
отечественный препарат — умифеновир, действующий на вирусы гриппа А и В, в том
числе и римантадин-резистентные штаммы. В период эпидемий гриппа А (H1N1)
2009–2011 гг. тератогенного действия умифеновира не зарегистрировано, однако
крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось.

Информация по дозировке препаратов представлена в табл.

Другие специфические противовирусные препараты следует назначать с учетом
эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при
беременности.

Важным аспектом лечения пневмоний у больных с осложненными формами гриппа
является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза «пневмония»,
согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия
должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель
относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной
помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков — внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители
— Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus
influenzae) предпочтительнее использовать следующие схемы
антибиотикотерапии:

• цефалоспорин III поколения ± макролид;
• защищенный аминопенициллин ± макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители —
метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
грамотрицательные микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в
различных комбинациях):

• цефалоспорин IV поколения ± макролид;
• карбапенемы;
• ванкомицин;
• линезолид.

У всех беременных с пневмонией должны определяться показатели сатурации
кислорода. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым
компонентом комплексной терапии беременной с гриппозной пневмонией.

Выбор срока и метода родоразрешения

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью
состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и
среднетяжелом течении заболевания до 12 нед гестации в связи с высоким риском
перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения
гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия
ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с
большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им
осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности,
возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые
гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на
фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной
недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном
септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное
родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых
мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского
кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии
роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным
контролем состояния матери и плода. Необходимо проводить тщательное
обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную
поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во
втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или
эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить
вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а
также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости
оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует
считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательной
респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика
кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на
2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается
индивидуально консилиумом врачей.

Для оценки состояния беременной, перенесших грипп, необходимы нормальная
температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная
приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры), отсутствие
симптомов поражения респираторного тракта, восстановление нарушенных
лабораторных показателей, отсутствие акушерских осложнений (беременности,
послеродового периода).

В отношении проведения вакцинации от «сезонных» форм гриппа на этапе
прегравидарной подготовки супружеских пар, планирующих беременность в период
возможной эпидемии (с ноября по февраль). Во II и III триместрах вакцинация
против гриппа может быть проведена рекомбинантными вакцинами, относительно
безопасными в период гестации.

Возможно использование интраназального интерферона альфа-2b по 3 капли в
каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18
000 МЕ) в течение 2 нед (разрешен к применению в течение всего периода
беременности). Интерферон альфа-2b в суппозиториях применяют по 500 000 МЕ 2
раза в день 5 дней. В период эпидемии гриппа допустима фармпрофилактика
умифеновиром — по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель (не противопоказан
беременным, в период эпидемий свиного гриппа 2009–2011 гг. проявил хорошую
эффективность и отсутствие тератогенных свойств).

Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с
больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не
исключает риск заболевания.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло
заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания
органов дыхательной системы и ЛОР-органов), степени тяжести инфекционного
процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Исследование выполнено за счет гранта
Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

1. Белокриницкая Т. Е., Тарбаева Д. А., Трубицына А. Ю. Грипп А
   (H1N1)pdm09 и беременность. Новосибирск: Наука, 2014. 160 с.: ил.
2. Информационное письмо № 24–0/10/1–5039 от 25 августа 2009 г. (в редакции
   от 3 ноября 2009 г.) «Временные методические рекомендации «Схемы лечения и
   профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А/H1N1».
3. Информационное письмо Минздравсоцразвития России «Грипп А / H1N1/и
   вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия» от
   28.11.2009. № 24–5/10/2–9533.
4. Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М.:
   Дипак, 2005. 176 с.
5. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации.
   М., 2009. 90 с.
6. CDC. Pregnant women and novel influenza A (H1N1) virus: considerations for
   clinicians.- june 30, 2009. URL http://www.cdc.gov/h1 n1 flu/clinician_pregnant_guidance.htm
   (дата обращения: 24.11.2009).
7. CDC. Updated interim recommendations for obstetric health care providers
   related to use of antiviral medications in the treatment and prevention of
   influenza for the 2009–2010 season. October 23, 2009. URL http://www.flu.gov/professional/hospital/pregnant_antiviral_message.htm
   (дата обращения: 24.11.2009).
8. CDC. http://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/pregnant.htm.
9. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and
   childbirth. A guide for midwives and doctors. Geneva, WHO, 2009. URL http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/9241545879/en/index.html)
   (дата обращения: 13.11.2009).

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач