Введение
Дивертикул — грыжевидное выпячивание стенки полого органа, которое может образоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), начиная с пищевода и заканчивая толстой кишкой. По строению различают истинные (определяются все слои полого органа, врожденные) и ложные (отсутствуют мышечный и подслизистый слои, приобретенные) дивертикулы [1]. Дивертикулез — заболевание, характеризующееся наличием дивертикулов, протекающее как бессимптомно, так и с различной клинической картиной, зависящей от характера осложнений заболевания.
Наиболее часто приходится сталкиваться с дивертикулами ободочной кишки, в особенности левых ее отделов. Дивертикулы тонкой кишки встречаются реже и наиболее часто представлены дивертикулом Меккеля [2]. Однако такая эпидемиологическая картина свойственна представителям европеоидной расы («западный» тип). Среди представителей монголоидной расы дивертикулы тонкой кишки и дивертикулы правой половины ободочной кишки встречаются гораздо чаще («восточный» тип) [3].
Этиология дивертикулов, в том числе и дивертикулов двенадцатиперстной кишки (ДПК), до конца не изучена. Ведущими причинами развития заболевания считают дистрофические изменения мышечного слоя и соединительной ткани стенки кишки, расстройства моторики, различные сосудистые нарушения [4].
Клиническая картина дивертикулеза неспецифична. Чаще всего заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления, как правило, связаны с осложнениями. Чаще всего дивертикулез осложняется дивертикулитом, кровотечениями, перфорацией [5].
Диагностика дивертикулеза ДПК представляет собой весьма нетривиальную задачу, поскольку заболевание редко встречается, а специфические клинические проявления отсутствуют [6].
Частота дуоденальных дивертикулов, по данным литературы, варьирует от 0,016 до 22%. Дивертикулы ДПК встречаются в любом возрасте, но чаще всего у лиц старше 50 лет. Одинаково часто заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин. Чаще дивертикулы ДПК одиночные, но встречаются и множественные. Частота их сочетания с дивертикулами тонкой кишки составляет 3%, толстой — 9,2%, а всего ЖКТ — 1,5% случаев [7].
Именно сложность диагностики дивертикулеза ДПК стоит на первом месте среди причин летального исхода или осложнений в ходе лечения.
В настоящей работе представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента с перфорацией дивертикула ДПК в забрюшинное пространство.
Клиническое наблюдение
Пациентка А., 68 лет, поступила в хирургическое отделение клиники госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ с жалобами на умеренные боли в эпигастрии, трехкратную рвоту, сухость во рту, общую слабость в течение четырех суток. Нарушение диеты пациентка отрицала.
Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое. Кожный покров и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. При аускультации легких определяется везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс на периферических артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса 86 уд/мин. Артериальное давление 135/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Диурез достаточный.
Status localis: живот при визуальном осмотре умеренно вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота — болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастрии, при глубокой пальпации — без особенностей. Пальпаторно край печени не выходит из-под реберной дуги. Размер печени при перкуссии не увеличен, печеночная тупость определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи отрицательные. Селезенка при пальпации не определяется. Симптомы раздражения брюшины сомнительные в эпигастрии. При аускультации перистальтические шумы выслушиваются, ослаблены. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета. Пальцевое исследование прямой кишки: сфинктер сомкнут; тонус сфинктера достаточный; слизистая гладкая, подвижная; на перчатке кал обычной окраски.
После опроса и осмотра установлен предварительный диагноз: острый панкреатит (?).
Назначено обследование, которое включало анализ крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови), общий анализ мочи, электрокардиографию (ЭКГ), ультра-звуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), обзорную рентгенографию органов грудной клетки и органов брюшной полости, консультацию терапевта.
Получены следующие результаты обследования:
клинический анализ крови: гемоглобин 123 г/л, эритроциты 4,47×1012/л, лейкоциты 12,5×109/л (лимфоциты 0,8×109/л, нейтрофилы 11×103/л), тромбоциты 231×109/л;
общий анализ мочи: плотность 1,015, лейкоциты 25 в поле зрения;
биохимический анализ крови: общий белок 72,1 г/л, общий билирубин 6,4 мкмоль/л, α-амилаза 100,4 Ед/л, глюкоза 3,94 ммоль/л, креатинин 60,6 мкмоль/л, мочевина 2,7 ммоль/л, СРБ 541,9 мг/л;
ЭКГ: ритм синусовый, ось сердца вертикальная;
обзорная рентгенография легких: очаговых и инфильтративных изменений нет, синусы свободны, тень средостения без особенностей;
обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении полулежа: уровни жидкости и свободный газ не выявлены;
УЗИ брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости не выявлено;
ЭГДС: геморрагический гастрит, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс.
Пациентка осмотрена ответственным хирургом, рекомендована компьютерная томография (КТ) брюшной полости с болюсным контрастированием для уточнения диагноза. По данным проведенного исследования обнаружен свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве (перфорация полого органа?).
Пациентка повторно осмотрена ответственным хирургом совместно с заведующим отделением. Учитывая клиническую картину, данные лабораторных и инструментальных методов диагностики, принято решение о выполнении диагностической срединной лапаротомии.
Выполнена верхнесрединная лапаротомия длиной 20 см. В брюшной полости выпот не обнаружен. При ревизии брюшной полости желудок, внутрибрюшная часть ДПК, печень, желчный пузырь, селезенка, петли тонкой кишки, ободочная и прямая кишка без патологических изменений. При пальпации забрюшинное пространство без инфильтративных изменений. В области связки Трейтца определяется рыхлый инфильтрат, состоящий из стенки начального отдела тонкой кишки, большого сальника, связки Трейт-ца. Инфильтрат разделен преимущественно тупым путем. Отмечается скудное наложение фибрина на стенке начального отдела тощей кишки. Дефектов стенки при ревизии не обнаружено. Вскрыта сальниковая сумка: поджелудочная железа обычных размеров, интактна, выпота в сальниковой сумке нет. Проба с витальным красителем, введенным через назогастральный зонд (НГЗ), отрицательная. При интраоперационной ЭГДС с осмотром начальных отделов тощей кишки данных за активное поступление газа из области инфильтрированной стенки тощей кишки не получено. Взят посев из области инфильтрата. Брюшная полость осушена, дренирована, послойно ушита.
В послеоперационном периоде пациентка находилась на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), состояние ее не улучшалось.
На 4-е сутки после поступления пациентки в стационар проведена обзорная рентгенография брюшной полости с предварительным введением в НГЗ водорастворимого контрастного вещества. Отмечено поступление контраста из просвета ДПК в забрюшинное пространство. Принято решение о релапаротомии.
При ревизии в брюшной полости отмечалось до 150 мл серозно-геморрагического выпота, полость осушена. Желудок, верхняя часть ДПК, печень, желчный пузырь, селезенка, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка без особенностей. Восходящая ободочная и поперечная ободочная кишка умеренно раздуты до 6 см, жизнеспособны, перистальтируют. На стенке тощей кишки, на 3 см дистальнее связки Трейтца (место прохождения верхней брыжеечной артерии), в области ранее обнаруженных фибриновых наложений, выявлен участок некроза стенки диаметром приблизительно 5 мм. При дальнейшей мобилизации дуоденоеюнального перехода обнаружен дивертикул горизонтального отдела ДПК с некрозом и перфорацией стенки (рис. 1). В области перфорации определяется частичка пищи — ломтик лаврового листа (рис. 2). Проведен интраоперационный консилиум в составе заведующих хирургическими отделениями, заместителя главного врача по хирургии клиник ФГБОУ ВО СамГМУ, заведующего кафедрой и клиникой госпитальной хирургии СамГМУ.
Учитывая отсутствие распространенного перитонита, ограничение измененного участка дуоденоеюнального перехода рамером 2,0×1,0 см (некротизированная стенка кишки с дивертикулом) по итогу консилиума решено выполнить резекцию дуоденоеюнального перехода с формированием анастомоза между нисходящей частью ДПК и тощей кишкой.
Начальный отдел тощей кишки и нижнюю горизонтальную ветвь ДПК дополнительно мобилизовали. Дуоденоеюнальный переход вывели в декстрапозицию. Проведена резекция участка тонкой кишки на протяжении 6,0 см (рис. 3). Сформирован анастомоз по типу «бок в бок» между нисходящей частью ДПК и тощей кишкой с помощью аппарата Endo Gia 40 (Medtronic, США). Назоинтестинальный зонд проведен за зону анастомоза. Для предотвращения развития компартмент-синдрома сформирована лапаростома.
Для дальнейшего лечения пациентка вновь переведена в ОРИТ. Назначены: интенсивное консервативное лечение, переливание компонентов крови (свежезамороженная плазма, эритроцитная взвесь) и препаратов крови (альбумин). Послеоперационный период протекал с положительной динамикой. На 11-е сутки лечения выполнена ревизия анастомоза — состоятелен, брюшная стенка ушита послойно.
На 15-е сутки лечения пациентка переведена из ОРИТ в хирургическое отделение для продолжения лечения. На 29-е сутки пациентку выписали из стационара в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложность диагностики и лечения такой редкой патологии, как дивертикул ДПК, осложненный перфорацией в забрюшинное пространство. Стандартные лабораторные и инструментальные методы диагностики, как правило, не позволяют достоверно и быстро установить верный диагноз. Даже диагностическая лапаротомия не помогла установить причину развивающегося патологического состояния. Вместе с тем необходимо отметить информативность обзорной рентгенографии брюшной полости с предварительным энтеральным введением водорастворимого контрастного вещества для диагностики такой редкой патологии, как дивертикул ДПК, осложненный перфорацией в забрюшинное пространство.
С проблемами диагностики перфорации дивертикулов ДПК столкнулись В. Zhong et al. [8]. В статье про-анализирован опыт лечения десяти пациентов со спонтанными перфорациями дивертикулов ДПК. Все десять пациентов поступали в стационар с неоднозначной клинической картиной. Рутинные инструментальные и лабораторные методы диагностики не позволили быстро установить верный диагноз. По данным КТ истинная причина патологического состояния была определена лишь у 20% пациентов. Еще в 20% случаев перфорации дивертикулов ДПК были обнаружены при эндоскопическом исследовании. У остальных пациентов диагноз был установлен интраоперационно. Для лечения применяли различные методы. Нескольким пациентам выполнено дренирование забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем или при эндоскопии в сочетании с антибактериальной и противогрибковой терапией. Одному пациенту проведена дистальная резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру. Остальным пациентам выполнены различные варианты дивертикулэктомии и дуоденопластики. Авторы отмечают отсутствие клинических стандартов ведения пациентов с перфорацией дивертикулов ДПК в мировой практике. Учитывая свой опыт, авторы предложили методику поэтапного лечения пациентов с перфорацией ДПК. На первом этапе предлагается начать консервативное лечение антибактериальными и противогрибковыми препаратами в сочетании с декомпрессионным зондированием верхних отделов ЖКТ. В случае неэффективности консервативных мероприятий авторы считают нужным дополнить ее дренированием забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем или эндоскопическое дренирование. И лишь при явных признаках перитонита предлагается прибегнуть к открытой операции.
В статье G.M. Farné et al. [9] авторы отмечают редкость и серьезность такого осложнения дивертикулеза ДПК, как перфорация. Подчеркнуто, что не следует сразу прибегать к открытой операции (при возможности применения менее радикальных методов лечения).
Заключение
Несмотря на разнообразие лабораторных и инструментальных методов исследования, применяемых в рутинной практике, существуют сложности в своевременной диагностике дивертикула ДПК и связанных с ним осложнений. При неясной клинической и интраоперационной картине у пациентов с патологией в верхнем отделе брюшной полости, а также в забрюшинном пространстве необходимо помнить о такой нозологии, как дивертикул ДПК, что позволит провести дифференциальную диагностику и выбрать верную тактику лечения. Также при сборе анамнеза не следует забывать о вариабельности эпидемиологии заболеваний ЖКТ в различных популяциях. Крайне важен анализ каждого клинического наблюдения дивертикулеза ДПК, поскольку до сих пор не сформированы единые стандарты ведения пациентов с перфорацией ДПК. Именно поэтому представленное клиническое наблюдение столь актуально и значимо.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
