Центильные номограммы для оценки массы и длины новорожденных при многоплодной беременности | Бондаренко К.Р., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С., Лян В.В., Кригер А.В., Елетнова Е.С.

Введение

В последние 15–20 лет частота многоплодной беременности и родов прогрессивно увеличивается во всем мире, в т. ч. в нашей стране. С 2005 по 2016 г. количество двоен, родившихся за год, выросло в 2,2 раза, а троен — в 3,6 раза. Если в 2005 г. многоплодные роды составляли приблизительно 0,7% от всех родов, то в 2016 г. этот показатель достиг 1,2% (рис. 1) [1].

В определенной степени наметившуюся тенденцию можно объяснить все большей доступностью вспомогательных репродуктивных технологий. Несмотря на стабилизацию количества многоплодных беременностей, их доля в популяции остается весьма существенной. Необходимо подчеркнуть, что многоплодная беременность сопровождается существенным увеличением риска всех акушерских осложнений: преэклампсии, кровотечений, преждевременных родов, а также нарушения роста плодов. Даже в условиях современной медицины перинатальная смертность при многоплодной беременности в 4 раза выше, чем при одноплодной, а среди монохориальных двоен на порядок выше по сравнению с бихориальными [2]. Частота плацентарных нарушений и развития синдрома задержки роста плода (СЗРП) у двоен в 10 раз выше, чем у новорожденных при одноплодной беременности [3].

В настоящее время существует достаточно много исследований, посвященных проблеме многоплодной беременности, и в частности изучению антропометрических показателей новорожденных при многоплодии. Среди них можно выделить несколько направлений.

В одних исследованиях детально рассматривается проблема диссоциированного (дискордантного) развития плодов, т. е. при большой разнице в весе плодов при рождении. В настоящее время нет единого мнения относительно того, какой процент различий массы тела плодов можно считать четким критерием дискордантности. Так, F. D’Antonio et al. определили различия в массе тела плодов: <15% — конкордантное развитие; 15–25% — умеренно дискордантное развитие, а при разнице >25% двойню отнесли к группе с тяжелой дискордантностью [4]. В то же время есть много исследований, в которых критерием диссоциации является разница >20% [5]. K. Ražem et al. показали, что тяжелая дискордантность при рождении близнецов ассоциирована с повышенным риском внутриутробной и нео­натальной гибели [6]. A.M. Branum и K.C. Schoendorf продемонстрировали, что пары близнецов c тяжелой степенью дискордантности (>25%) подвержены достоверно более высокому риску неонатальной смертности по сравнению с близнецами без диссоциированного развития [7].
Также имеются данные, что диссоциированным развитием следует считать только те случаи, когда помимо разницы в весе >20% присутствует СЗРП (т. е. вес плода
<10-го перцентиля по номограммам) меньшего плода. В исследовании I. Blickstein et al., в которое были включены 10 683 диссоциированные двойни, разделенные по массе меньшего плода на группы (менее 10-го перцентиля, 10–50-й перцентиль, более 50-го перцентиля), коэффициент неонатальной смертности был значительно выше среди пар, в которых меньший близнец имел СЗРП (отношение шансов 2,7; 95% доверительный интервал 1,3–5,7) [8].

Другая группа исследований направлена на изучение антропометрических особенностей новорожденных в зависимости от типа плацентации или количества предыдущих беременностей. Так, Т.В. Маркова и соавт. выявили, что задержка роста плодов встречается чаще среди близнецов с монохориальным типом плацентации, что говорит о необходимости изучения особенностей антропометрических показателей монохориальных и бихориальных двоен [9]. Сходные данные получили R. Townsend и A. Khalil. Результаты их исследований свидетельствуют, что монохориальные двойни по сравнению с бихориальными имеют достоверно меньший вес [10]. Примерно в то же время израильские ученые на 12 567 парах близнецов, рожденных в период с 1993 по 1998 г., проанализировали вероятность рождения одного из пары или обоих с очень низким весом. Они пришли к выводу, что частота рождения как минимум одного плода с низким весом была достоверно выше среди первородящих, а риск рождения ребенка с низким весом составил 1:5 у первородящих и 1:12 у повторнородящих [11]. В 2016 г. итальянские ученые T. Ghi et al. проанализировали показатели 1781 двойни (из них 1289 бихориальных и 492 монохориальные) и предложили номограммы, учитывая тип плацентации и акушерские особенности. Согласно их данным, внутриутробный рост двоен при отсутствии осложнений начинает замедляться в сравнении с одноплодной беременностью с 26–28-й нед. гестации [12]. Антропометрические показатели плодов значительно различались в зависимости от типа плацентации и пола ребенка [13].

Есть мнение, что многоплодная беременность значительно чаще сопровождается плацентарными нарушениями, при этом ориентироваться при постановке диагноза «СЗРП» необходимо на нормативы для одноплодной беременности [14, 15].

В третьей группе исследований, к которой можно отнести и наше исследование, основное внимание уделяется антропометрическим особенностям новорожденных от многоплодной беременности, их сравнению с новорожденными от одноплодной беременности для того, чтобы создать стандарты и номограммы показателей физического развития. Результаты большинства работ продемонстрировали, что дети от многоплодной беременности в среднем меньше новорожденных от одноплодной беременности, и эта разница нарастает с увеличением срока гестации. В частности, подтверждением указанной закономерности явилось изучение физических параметров 5352 двоен, рожденных в Словении в период с 2002 по 2010 г. На основании этих данных были составлены центильные номограммы для новорожденных на сроках 22–40 нед. беременности [16]. Аналогичное масштабное исследование проведено китайскими коллегами в период с 2006 по 2015 г. с участием
22 507 двоен [17].

Антропометрический скрининг длины и массы тела — следующий этап оценки состояния плода после оценки по шкале Апгар. Эти показатели у двоен в среднем меньше, чем у детей от одноплодной беременности. Отставание двоен начинается приблизительно на 30-й нед. гестации. О такой закономерности еще в 1985 г. писал В. Фридрих: «В среднем они весят на один килограмм меньше одиночных новорожденных» [18]. А Waidl (1977) привел следующие средние величины массы тела: одиночные дети — 3370 г, дети из двоен — 2290 г, дети из троен — 1810 г [19]. Несмотря на очевидность имеющихся различий, в пособиях для врачей-педиатров по сей день продолжают публиковать нормы массы новорожденных вне зависимости от плодности беременности. Так, антропометрическими показателями достаточного физического развития считаются: средний вес тела у мальчиков — 3500 г, у девочек — 3300 г; средняя длина тела — 50–53 см. Детей с весом при рождении <2500 г определяют в группу с низким весом тела [20].

К сожалению, к настоящему моменту накоплено весьма ограниченное количество подобных исследований с участием женщин российской популяции. Так, в исследовании С.В. Новиковой и соавт. (2004) изучали показатели физического развития детей от многоплодных беременностей и была предпринята попытка разработать центильные оценочные таблицы. При анализе учитывали вес, окружности головы и груди новорожденного. Авторы установили, что показатели плодов от многоплодной беременности имеют особенности, но в целом незначительно отличаются от показателей при одноплодной беременности [21].

Очевидно, необходимы новые исследования, на основании которых можно сформировать центильные номограммы массы новорожденных от многоплодной беременности для использования в клинической практике.

Таким образом, цель нашего исследования — оценить показатели физического развития (вес и длину) плодов из двоен в сравнении с аналогичными показателями новорожденных от одноплодной беременности и на основании полученных данных предложить номограммы для двоен.

Материал и методы

Работа выполнена на базе трех акушерских стационаров г. Москвы: родильного дома ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ», родильного дома № 10 ГБУЗ «ЦПСиР ДЗМ» и Перинатального центра ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ». В исследовании были изучены данные, полученные из журналов родов за 2015–2017 гг. Ретроспективно обработаны данные о 52 357 новорожденных.

Основную группу составили 1802 новорожденных из 901 двойни, родившихся на сроках гестации 22–40 нед. Они были разделены на 2 подгруппы: I — 158 монохориальных двоен, II — 743 бихориальные двойни. Частота многоплодия была достаточно большой (3,5%), что связано со специализацией Перинатального центра ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ» на преждевременных родах. Группу сравнения составили 50 555 детей от одноплодных беременностей, родившихся на сроках 22–42 нед. При сравнении групп учитывали пол, основные показатели физического развития (вес, длину тела), оценку состояния по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин и срок гестации. Критерий включения: новорож­денные от одноплодной и многоплодной беременностей. Критерии исключения: мертворожденность, наличие пороков развития. Статистическая обработка материала выполнена в программе Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Мальчиков в нашей когорте родилось несколько больше, чем девочек: 27 539 (52,6%) и 24 818 (47,4%) соответственно.

При сравнении показателей массы и длины тела новорожденных из монохориальных и бихориальных двоен достоверных отличий не выявлено (рис. 2), поэтому мы решили оценить отличия данных показателей новорожденных из двоен и новорожденных от одноплодной беременности.

Как и вес, длина мальчиков от многоплодной беременности до 31-й нед. практически идентична таковой при одноплодной беременности, а после этого срока показатели начинают все больше различаться.

Аналогичные отличия отмечались при сравнении девочек от одноплодной и многоплодной беременностей (рис. 3). 

При сравнении средней массы девочек от многоплодной и одноплодной беременностей на сроке 30 нед. показатели отличаются на 100 г (р=0,14), на сроке 34 нед. — на 200 г (р<0,05), на сроке 38 нед. — на 400 г (р<0,05). У мальчиков при сравнении тех же показателей на сроке 30 нед. разница составила 60 г (р=0,23), на сроке 34 нед.— 200 г (р<0,05), на сроке 38 нед. — 300 г (р<0,05).

Таким образом, полученные нами данные несколько отличались от результатов работы T. Ghi et al.: в нашей работе при сравнении антропометрических показателей новорож­денных от многоплодной и одноплодной беременностей отличия появляются на 30-й нед. гестации. Представленные в нашей работе номограммы массы новорожденных от многоплодной беременности в целом лишь незначительно отличаются от номограмм у авторов из Словении и Польши (табл. 1 и 2).

Была обнаружена интересная закономерность: девочки из однополой бихориальной двойни в среднем меньше, чем девочки из разнополой бихориальной двойни (p=0,005) (рис. 4). Вполне вероятно, что в разнополой двойне развивающийся плод мужского пола посредством выработки анаболического гормона тестостерона ускоряет рост плода женского пола. Похожая тенденция ранее описана другими исследователями [22, 23].

В результате проведенного анализа из 901 пары близнецов 763 (84,7%) пары развивались конкордантно, т. е. внутрипарная разница в весе была <20%, а у 138 (15,3%) пар близнецов имелись весовые признаки диссоциированного развития (>20%).

При детальном анализе случаев с диссоциацией чаще дискордантное развитие близнецов наблюдалось при преждевременных родах, снижаясь к срочным родам почти в 2 раза. При этом у новорожденных на сроках 22–25 нед. диссоциированное развитие не встречалось, что, вероятно, связано с тем, что суммарный вес плодов не превышает функциональных возможностей матки. При родах на сроках 26–28 нед. диссоциация встречалась у 6 из 29 (20,7%) двоен. При родах на сроках 29–32 нед. этот показатель составил 16 из 73 (21,9%). В 33–36 нед. беременности диссоциация наблюдалась в 51 из 275 (18,5%), а при своевременных родах — в 65 из 504 (12,9%) двоен. Этот факт можно объяснить тем, что при недоношенной беременности во многих случаях именно задержка роста одного из плодов послужила показанием к родоразрешению.

По номограммам для одноплодных новорожденных СЗРП встретился у 124 новорожденных, а по представленным нами номограммам для двоен СЗРП встретился у 74 новорожденных, причем данная разница представлена за счет двоен, рожденных после 32 нед. беременности.

Выводы

Полученные результаты позволили установить, что антропометрические показатели для новорожденных при многоплодной беременности отличаются от таковых при беременности одним плодом. Вероятно, в настоящее время целесообразно начать пересмотр диагностических критериев СЗРП при многоплодной беременности в соответствии с рассчитанными нами номограммами для двоен, что приведет к сокращению гипердиагностики данного акушерского осложнения. Стабильно высокий удельный вес многоплодных беременностей в российской популяции женщин диктует необходимость продолжить исследования в данном направлении.

Сведения об авторах:

¹Бондаренко Карина Рустамовна — д.м.н., доцент кафед­ры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID ID 0000-0003-4147-1151;

^1–3Кузнецов Павел Андреевич — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID ID 0000-0003-2492-3910;

¹Джохадзе Лела Сергеевна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID ID 0000-0001-5389-7817;

¹Лян Виктория Вячеславовна — студентка 6-го курса лечебного факультета, ORCID ID 0000-0003-4830-6052;

¹Кригер Анна Валентиновна — студентка 6-го курса лечебного факультета, ORCID ID 0000-0001-6823-2658;

¹Елетнова Екатерина Сергеевна — студентка 6-го курса лечебного факультета, ORCID ID 0000-0002-8857-9779.

¹ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

²ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ». 127287, Россия, г. Москва,
4-й Вятский пер., д. 39.

³ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 15088, Россия, г. Москва, ул. Шарикоподшипниковская, д. 9.

Контактная информация: Бондаренко Карина Рустамовна, e-mail: karinabond@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 28.10.2019.

About the authors:

¹Karina R. Bondarenko — MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID ID 0000-0003-4147-1151;

^1–3Pavel A. Kuznetsov — MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID ID 0000-0003-2492-3910;

¹Lela S. Dzhokhadze — MD, PhD, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID ID 0000-0001-5389-7817;

¹Victoria V. Lyan — student of the 6^th course of Medical Faculty, ORCID ID 0000-0003-4830-6052;

¹Anna V. Kriger — student of the 6^th course of Medical Faculty, ORCID ID 0000-0001-6823-2658;

¹Ekaterina S. Eletnova — student of the 6^th course of Medical Faculty, ORCID ID 0000-0002-8857-9779.

¹Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.

²City Clinical Hospital No. 24. 4, Vyatskiy Lane, Moscow, 127287, Russian Federation.

³Research Institute of Public Health Organization and Medical Management. 9, Sharikopodshipnikovskaya str., Moscow, 15088, Russian Federation.

Contact information: Karina R. Bondarenko, e-mail: karinabond@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 28.10.2019.