Транзиторная ишемическая атака: агрессивная лечебная стратегия | Широков Е.А.

Введение

Сосудистые катастрофы, к которым принято относить инсульт и инфаркт миокарда (ИМ), в последние десятилетия занимают лидирующее место среди причин преждевременной смерти и стойкой утраты трудоспособности. Предупреждение сосудистых катастроф путем коррекции традиционных факторов сердечно-сосудистого риска является основным направлением решения проблемы, которая остается важнейшим препятствием для дальнейшего увеличения продолжительности жизни человека. Однако повышение эффективности мер по предупреждению сосудистых катастроф возможно только в рамках прецизионной медицины, которая учитывает индивидуальные признаки болезни и биомаркеры, указывающие на ранние проявления обострения заболевания сердечно-сосудистой системы (ЗССС) [1].

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) — это предиктор ишемического инсульта (ИИ) и биомаркер неблагоприятного течения ЗССС. ТИА увеличивают вероятность не только ИИ, но и острого коронарного синдрома (ОКС), артериальных тромбозов другой локализации и других сосудистых событий [2, 3]. После ТИА вероятность сосудистого события (инсульта, ИМ, артериальных и веноз-ных тромбозов) в течение года превышает 50% [2, 4]. Диагностика ТИА, уточнение причин и механизмов декомпенсации мозгового кровообращения, обоснованное, целенаправленное лечение — все это вместе может предупредить развитие тяжелых осложнений у больных с высоким сердечно-сосудистым риском и является значимым, не до конца используемым профилактическим резервом.

Изменение представлений о ТИА

Кратковременная обратимая дисфункция головного мозга, связанная с острой церебральной ишемией без признаков структурных повреждений, определяемых современными методами визуализации (КТ, МРТ), — таково наиболее близкое к потребностям современной клинической практики определение ТИА. ТИА — это всегда клиническая манифестация опасной сердечно-сосудистой патологии и основание для детального обследования больного с целью уточнения причин и механизмов декомпенсации мозгового кровообращения [5, 6]. Преходящее нарушение мозгового кровообращения говорит об обострении ЗССС, которое может проявляться декомпенсацией как в церебральном, так и в коронарном сосудистом бассейне. Сходным с ТИА по этиологии и патогенезу патологическим процессом в коронарном сосудистом бассейне является ОКС. Принятая при ОКС фармакоинвазивная стратегия ведения больных показала высокую эффективность и способствовала значительному снижению числа ИМ [7–9]. Порядок оказания помощи пациентам с ОКС предполагает неотложные действия, которые включают двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) с нагрузочными дозами ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, контроль артериального давления (АД) в пределах целевых значений и интенсивную гиполипидемическую терапию. Хотя клиническое и патогенетическое сходство ОКС без подъема ST и ТИА представляется очевидным, стратегии ведения больных с ТИА существенно отличаются, что принято связывать с гетерогенностью цереброваскулярной патологии [6, 9, 10]. Однако гетерогенность синдрома ТИА не может служить оправданием наблюдательной тактики ведения больных и отказа от активной, а может быть, и агрессивной терапии. Факты свидетельствуют о том, что 40% больных с симптомами ТИА получают медицинскую помощь лишь через 24 ч, а время (медиана) от появления первых симптомов острой церебральной ишемии до оказания медицинской помощи составляет 4,5 ч (у больных с ОКС — 2,2 ч) [6, 10]. Многочисленные клинические наблюдения пациентов с ТИА показывают, что очаговая неврологическая симптоматика проявляется очень кратковременно — в среднем в течение 12–14 мин [4]. Сохранение признаков дисфункции мозга в течение нескольких часов — всегда результат структурных повреждений, верификация которых зависит исключительно от возможностей диагностики. Отсутствие болевого синдрома и быстрый регресс неврологических симптомов часто вводят в заблуждение пациентов и врачей. Кратковременные моно- и гемипарезы, расстройства речи и зрительные нарушения обычно свидетельствуют о существовании нестабильной атеросклеротической бляшки, кардиогенной эмболии или эмболии из неизвестного источника. ТИА как гетерогенный клинический синдром всегда требует тщательного кардио­неврологического обследования больного с целью уточнения причин и механизмов острой церебральной ишемии и выбора антитромботической стратегии в рамках вторичной профилактики [6, 11–14]. У больных с фибрилляцией предсердий вторичная профилактики инсульта основана на применении антикоагулянтов, у больных с выраженными атеросклеротическими изменениями артерий головного мозга целесообразно назначение антиагрегантов [14]. Для больных с ТИА и доминирующими признаками церебральной микроангиопатии контроль АД и назначение статинов следует считать важным направлением лечения наряду с антиагрегантной терапией [13–15]. Кардио­неврологическое обследование больных с ТИА может включать в себя различные ультразвуковые исследования артерий головного мозга, ЭКГ и холтеровское мониторирование, эхокардиографию, лабораторные исследования, позволяющие оценить состояние гемостаза и углеводного обмена, функцию печени и почек. Нейровизуализация необходима как метод оценки состояния головного мозга для определения дальнейшей стратегии ведения больного. С 2018 г. клинические рекомендации AHA/ASA расширили возможности скринингового исследования головного мозга для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) от КТ без контрастирования до МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения и с контрастированием [11].

Нейровизуализация и антитромбоцитарная терапия

Результаты нейровизуализации могут оказать существенное влияние на выбор методов лечения. Агрессивное ведение больных с применением ДАТ увеличивает риск внутричерепных кровоизлияний (ВЧК). И это существенно ограничивает лечение больных с ТИА в отличие от больных с ОКС. И хотя действующие клинические рекомендации позволяют назначать ДАТ всем больным с ТИА и малыми ИИ, безопаснее начать лечение с приема нагрузочной дозы ацетилсалициловой кислоты (300–325 мг), а клопидогрел (как второй компонент ДАТ) в нагрузочной дозе 300 мг включить в схему лечения после проведения МРТ (КТ) [3, 4, 11]. Необходимо отметить, что российские клинические рекомендации 2017 г. демонстрируют более осторожный подход к ДАТ, предписывая назначение двух антитромбоцитарных препаратов только пациентам, имеющим, наряду с картиной острой церебральной ишемии, и кардиологические показания для более агрессивной терапии [12]. Если по результатам нейровизуализации у больного обнаруживаются биомаркеры высокого риска ВЧК, врач в связи с этим может ограничить агрессивность лечения (табл. 1).

Если при МРТ (КТ) не обнаруживаются биомаркеры высокого риска ВЧК, то ДАТ в течение 2–3 нед. заметно снижает вероятность всех сосудистых событий и ИИ. Нагрузочные дозы (300–325 мг для ацетилсалициловой кислоты и до 300 мг для клопидогрела) были использованы в клинических исследованиях, результаты которых показали снижение вероятности инсульта в течение 90 дней после ТИА на 32% [13–16]. В работах [14, 17–19] установлено, что преимущества от назначения ДАТ получают больные с ТИА и малыми ИИ без признаков амилоидной церебральной ангиопатии. Клинические рекомендации AHA/ASA 2018 г. разрешают применение ДАТ при ТИА и ИИ, допуская возможность продления такой терапии до 3 мес. [11]. Последние европейские руководства демонстрируют более осторожный подход к агрессивной антитромботической терапии, ограничивая продолжительность ДАТ 10–21 сут [17]. Таким образом, активная антитромбоцитарная терапия для пациентов с ТИА не только возможна, но и в высшей степени целесообразна [10, 17, 18]. Очевидной представляется тенденция последних лет к увеличению активности антитромботической терапии при ТИА. Антитромбоцитарные препараты назначают как можно раньше в комбинациях и дозах, которые в максимальной степени предупреждают повторные сосудистые события. Относительно новое понятие «ранняя вторичная профилактика» предполагает активное или даже агрессивное ведение больных в первые часы и дни после появления симптомов декомпенсации кровообращения в церебральном сосудистом бассейне. Антиагреганты назначают независимо от предполагаемого подтипа ОНМК. Однако через несколько дней после кардионеврологического обследования больные с фибрилляцией предсердий должны получать антикоагулянты вместо антиагрегантов. Принципиальный подход к активному ведению больных с ТИА не ограничивается антитромботической терапией. Антигипертензивная и гиполипидемическая терапия для пациентов с признаками ТИА отличается от стратегии, которая применяется при крупноочаговых инсультах.

Контроль АД и гиполипидемическая терапия

Агрессивная терапия ТИА, кроме ДАТ, предполагает назначение гиполипидемической и антигипертензивной терапии с достижением целевых значений АД (130/80 мм рт. ст.) так скоро, как это только возможно. Такая лечебная стратегия существенно отличается от принятого в действующих рекомендациях порядка оказания помощи больным с ОНМК, в которых не упоминаются статины, а артериальная гипертензия до 180 мм рт. ст. считается допустимой в первые часы заболевания [12]. Артериальная гипертония является важнейшим фактором риска ИИ и частым спутником острого периода сосудистой катастрофы. Причины артериальной гипертонии в остром периоде ИИ связывают с активацией нейроэндокринных и нейрогенных механизмов регуляции АД, ишемией стволовых структур мозга, госпитальным стрессом, срывом ауторегуляции мозгового кровообращения [20]. Оптимальные значения систолического и диастолического АД в острой фазе ИИ не установлены, и у клиницистов нет на этот счет единого мнения. Крупные исследования, которые должны решить этот вопрос, в настоящее время еще не закончены [20–22]. Единственный аргумент, оправдывающий высокий уровень АД в остром периоде ИИ, — это предполагаемая возможность наилучшей перфузии ткани мозга в области ишемического очага при высоком системном давлении в условиях срыва ауторегуляции [23, 24]. Однако результаты последних исследований не поддерживают эту идею [24]. Предположение о благоприятном влиянии высокого систолического АД на поврежденный мозг представляется неубедительным и в отношении периваскулярного отека, так как у больных с высокими значениями АД и формирующимся инфарктом мозга отек в зоне повреждения более выражен [24, 25]. Еще менее обоснованным представляется сохранение «лечебной» артериальной гипертензии у больных с ТИА. Преходящая фокальная церебральная ишемия очень часто ассоциируется с гипертоническим кризом, церебральным вазоспазмом и тромбоэмболией. Во всех случаях ТИА условия для восстановления церебрального кровотока будут лучше при показателях АД, близких к нормальным. Гиполипидемическая терапия статинами не упоминается в руководствах по ведению больных в остром периоде инсульта, но активно используется у больных с ТИА [2, 3, 25]. Плейо­тропные эффекты статинов, обеспечивающие уменьшение отека, стабилизацию атеросклеротических бляшек и восстановление микроциркуляции, могут оказаться полезными не только для предупреждения повторного сосудистого события. Исследования, в которых для верификации результатов интенсивной гиполипидемической терапии у больных с атеротромботическим ИИ были использованы биомаркеры воспаления и деструкции тканей (высокочувствительный С-реактивный белок и матриксная металлопротеаза 9), показали эффективность аторвастатина в суточной дозе 60 мг [25].

Заключение

Транзиторные ишемические атаки как клинический вариант ОНМК должны расцениваться в качестве предиктора неблагоприятного течения ЗССС с высокой вероятностью тяжелых, необратимых повреждений сердца и мозга. Больные с клиническими признаками ТИА требуют неотложной госпитализации и лечения в такой же степени, как и больные с ОКС. Агрессивная антитромботическая терапия антиагрегантами при ТИА имеет высокий превентивный потенциал, оказывая существенное влияние на развитие всех патогенетических подтипов ИИ и других сосудистых событий. Антигипертензивная терапия, направленная на достижение целевых значений АД, безопасна для больных без признаков формирования крупноочагового инфарк-та мозга. Гиполипидемическая терапия статинами обеспечивает ангиопротективный эффект, что вполне обосновано и безопасно для больных с ТИА. Своевременная диагностика ТИА, неотложная госпитализация, немедленная визуализация мозга и ранняя агрессивная терапия создают высокий превентивный потенциал, реализация которого может предотвратить до 80% сосудистых событий.