Технические аспекты формирования холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции | Павелец К.В., Вавилова О.Г., Федорова П.С., Флоровский Г.Н., Костина Ю.Д., Калюжный С.А.

Статья посвящена техническим аспектам формирования холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции. Представлен опыт лечения пациентов с образованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

   Введение

    Проблема хирургического лечения заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) остается одной из актуальных в хирургии и онкологии ввиду сравнительно высокой заболеваемости, трудностей диагностики и неудовлетворительных результатов лечения этой категории больных. По данным Cancer Statistic, за 2015 г. в США диагностировано 53 070 случаев рака поджелудочной железы (РПЖ) (27 670 мужчин и 25 400 женщин) [1]. 
В России за 2015 г. зарегистрировано 14 553 новых случаев РПЖ. По структуре заболеваемости в нашей стране среди злокачественных новообразований РПЖ занимает 12-е место среди мужчин и 10-е место среди женщин, что составляет 3,1 и 2,7% соответственно [2]. 
    По данным литературы, в среднем годичная выживаемость больных РПЖ составляет 29%, а 5-летняя выживаемость — 7% [3]. Однако этот показатель зависит от многих факторов, включая конкретные стадии заболевания. На сегодняшний день единственным методом потенциально радикального лечения злокачественных опухолей БПДЗ остается хирургический. Золотым стандартом радикального лечения периампулярных опухолей, позволяющим увеличить продолжительность жизни, а также улучшить ее качество, является выполнение различных вариантов панкреатодуоденальной резекции (ПДР). Значительный прогресс в хирургической технике и совершенствование послеоперационного лечения существенно снизили уровень летальности при операциях на поджелудочной железе (примерно до 5%), однако число осложнений остается высоким (20–40%) [4]. Среди всех послеоперационных осложнений ведущее место занимает несостоятельность анастомозов. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза (БДА) составляет 2,6–14,6% [5–7]. По данным клиники Мейо, на 279 ПДР в 9% наблюдений диагностирована несостоятельность БДА. Возникшее желчеистечение в 3 наблюдениях из 24 потребовало повторной операции. Авторы отметили, что несостоятельность БДА увеличивает частоту послеоперационной летальности с 2 до 17% [8]. Таким образом, уровень ранних послеоперационных осложнений влияет на непосредственные результаты оперативного лечения больных раком БПДЗ.
    Цель нашей работы — улучшить непосредственные результаты оперативного лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями БПДЗ путем усовершенствования хирургической техники за счет индивидуального подхода к формированию холедохоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе пилоруссохраняющих панкреатодуоденальных резекций (ППДР) с учетом анатомо-функциональных особенностей пациентов.

    Материал и методы

    За период с 2000 по 2014 г. включительно в 6-м хирургическом отделении СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» и хирургическом отделении Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова ППДР выполнена 135 пациентам с образованиями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.
    Все пациенты были оперированы по принятой в клинике методике ППДР, включающей следующие этапы: 1) верхне-срединная лапаротомия, визуализация, определение отношения опухоли к корню брыжейки тонкой кишки и сосудам зоны чревного ствола, наличия или отсутствия отдаленных метастазов; 2) лимфодиссекция печеночной артерии от ворот печени (12-я группа) к чревному стволу (8-я и 9-я группы); 3) перевязка и пересечение a. gastroduadenalis, определение отношения передней стенки воротной вены к опухолевому процессу, чтобы выяснить, резектабельна ли опухоль; 4) холецистэктомия; 5) мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с визуализацией нижней полой вены и левой яичковой (яичниковой) вены с разрушением связки Трейца; 6) дигитопилороклазия (в целях профилактики послеоперационного гастростаза); 7) мобилизация луковицы двенадцатиперстной кишки ниже пилорического жома на 3 см с последующим прошиванием аппаратом УО-40 и пересечением после перевязки правой желудочно-сальниковой и правой желудочной артерий у их основания и удаление инфра- (6-я группа) и супрапилорических (5-я группа) лимфатических узлов; 8) окончательная лимфодиссекция печеночной артерии (8-я группа), зоны чревного ствола (9-я группа) и проксимального отдела селезеночной артерии (11-я группа); 9) мобилизация тощей кишки; 10) супрадуоденальное пересечение холедоха; 11) пересечение поджелудочной железы на границе головки и тела с обязательным срочным гистологическим исследованием среза поджелудочной железы; 12) мобилизация панкреатодуоденального комплекса от верхней брыжеечной вены и латеральной стенки воротной вены в проксимальном направлении с удалением перихоледохеальных и ретропанкреатических лимфатических узлов и удалением препарата; 13) реконструктивный этап ППДР.
   

После удаления панкреатодуоденального комплекса и холецистэктомии последовательно накладывают холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро- и дуоденоэнтероанастомозы на одной петле тощей кишки длиной не менее 50–60 см.
    Реконструктивный этап ППДР, по-нашему мнению, следует начинать с формирования холедохоэнтероанастомоза во избежание в последующем длинного «заглушенного» колена тощей кишки по типу «синдрома приводящей петли». На рисунке 1 приведены анатомические варианты хода пузырного протока по Ruge. У 34 (25,3%) больных при формировании холедохоэнтероанастомоза выявлено, что пересеченный пузырный проток располагается параллельно холедоху (2-й тип впадения пузырного протока в общий печеночный проток (классификация по Ruge) в сочетании с узким холедохом (до 1 см).

    В этих случаях для создания более широкого анастомоза следует не резецировать его проксимальнее, а прибегать к пластике внутренних стенок по типу папиллосфинктеротомии.
    Задачей настоящей методики является профилактика несостоятельности холедохоэнтероанастомоза, рубцовых стриктур и холангитов, а также создание условий для наложения адекватного анастомоза при низком впадении пузырного протока в общий печеночный проток и узком холедохе (до 1 см).
    После удаления панкреатодуоденального комплекса и холецистэктомии левую боковую стенку холедоха и правую боковую стенку пузырного протока предварительно берут на 4 шва-держалки (рис. 2).

    Рассекают правую боковую стенку общего печеночного протока и левую боковую стенку культи пузырного протока на протяжении от 1 до 1,5 см. На рассеченные участки протоков накладывают изнутри, как правило, 5 швов атравматической иглой с толщиной нити 4.0. Таким образом формируется соустье между культей пузырного протока и общим желчным протоком (рис. 3).

    После этого накладывают анастомоз между тощей кишкой и сформированным соустьем диаметром 2,0–2,5 см (рис. 4). Швы должны быть простыми прецизионными узловатыми, накладываться близко к краю слизистой, примерно в 1 мм от нее, чтобы в просвет выворачивался слишком широкий ее край. Использование непрерывного шва может сузить холедохоэнтероанастомоз. Расстояние между отдельными стежками должно быть около 2 мм, что позволяет не нарушать кровоснабжение анастомозируемых структур. Для этой же цели узлы нужно затягивать так, чтобы края раны только прилегали друг к другу без прорезывания.

    Задний ряд холедохоэнтероанастомоза накладывается однорядными узловыми швами. Передний ряд перитонизируется вторым рядом швов остаточной брюшины ворот печени также атравматической нитью. В ходе формирования холедохоэнтероанастомоза в кишку проводится установленный ранее на этапе разрешения механической желтухи холангиостомический дренаж, если выполнялась наружная чрескожно-чреспеченочная холангиостомия.
    Таким образом, широкий холедохоэнтероанастомоз диаметром 2,0–2,5 см позволяет снизить риск развития холестаза и послеоперационного холангита. Использование атравматических игл и шовного материала толщиной 4.0 позволяет избежать нарушения кровоснабжения в зоне холедохоанастомоза и предотвратить его несостоятельность.
    Во избежание «синдрома приводящей петли» «заглушенный» конец тощей кишки фиксируется к удаленному ложу желчного пузыря, что также необходимо для профилактики развития холангитов и несостоятельности БДА.
    На основании вышеописанной методики разработан «Способ наложения холедохоэнтероанастомоза» (патент на изобретение № 2558982 от 17.07.2015).

    Результаты исследования

    Данную методику мы применили у 34 пациентов из 135 радикально оперированных больных с обструктивными опухолевыми заболеваниями БПДЗ. Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 42 до 78 лет). Соотношение мужчин и женщин 1:1,2 соответственно. Распределение больных по локализации опухолевого процесса было следующим: рак головки поджелудочной железы у 23 (67%), рак большого дуоденального соска у 9 (27%), рак дистального отдела холедоха у 2 (6%) больных. У всех больных опухоль диагностирована во II–III стадии. У большинства больных при морфологической верификации была выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки (97,1%). В одном случае диагностирован нейроэндокринный рак (2,9%).
    Предварительное дренирование с целью разрешения механической желтухи было выполнено у 32 больных (лапароскопическая холецистостомия — у 2 (6,2%); чрескожно-чреспеченочная холецистостомия — у 5 (15,6%); 
наружная чрескожно-чреспеченочная холангиостомия — у 19 (59,3%); наружно-внутренняя чрескожно-чреспеченочная холангиостомия — у 6 (18,7%)).
    Эффективность разработанной методики подтверждена клинически. Отмечено, что в группе пациентов, оперированных с применением разработанного способа наложения холедохоэнтероанастомоза, не наблюдалось послеоперационных осложнений ни в раннем (несостоятельность, холангиты), ни в позднем (рубцовые стриктуры) послеоперационном периоде.

    Заключение

    Разработанный нами метод позволяет сформировать адекватный анастомоз при узких желчевыводящих протоках и низком впадении пузырного протока в общий печеночный проток. Он снижает вероятность развития несостоятельности холедохоэнтероанастомоза и холангитов, обеспечивая уменьшение количества послеоперационных осложнений, более раннюю активизацию больных, что, в свою очередь, приводит к снижению количества проведенных в стационаре койко-дней.
    В отдаленном послеоперационном периоде заявляемый способ позволяет избежать рубцовой стриктуры, которая может привести к необходимости повторного хирургического вмешательства. Предложенная методика наложения холедохоэнтероанастомоза может быть рекомендована для использования в клинической практике при необходимости выполнения билиарной реконструкции с учетом анатомо-функциональных особенностей пациентов.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья