Тактические и лечебные действия при постпункционных ложных аневризмах бедренных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда | Фокин А.А., Киреев К.А.

Введение

В соответствии с Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения» смертность от ишемической болезни сердца к 2020 г. должна снизиться до уровня 295 на 100 тыс. населения. Для достижения поставленной цели ежегодно будут увеличиваться объемы специализированной медицинской помощи с чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ), в т. ч. при остром инфаркте миокарда (ОИМ).

Одним из важных условий эффективного проведения эндоваскулярных операций при ОИМ является безопасный артериальный доступ. В соответствии с Клиническими рекомендациями по реваскуляризации миокарда 2018 г. Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов лучевой артериальный доступ (ЛАД) имеет самые высокие уровень и класс доказательности — IА, что делает его эталонным для проведения коронарных интервенций при ОИМ [1–5].

При невозможности интервенций на лучевых артериях применяется бедренный артериальный доступ (БАД), который ассоциирован с большим риском пункционных осложнений по сравнению с ЛАД. Несмотря на правильную технику БАД, ложная аневризма бедренной артерии (ЛАБА) является наиболее частым осложнением в виде массивного кровотечения, особенно на фоне назначения антитромбоцитарных лекарственных препаратов [6].

С учетом наметившихся тенденций, будучи традиционным и классическим, БАД является доступом резерва. Тем не менее БАД всегда будет оставаться востребованным, особенно при необходимости повторных и многократных вмешательств, когда лучевые артерии могут оказаться непригодными для пункций. В сложившихся условиях требуется комплекс мер, направленных на повышение безопасности БАД [7]. Одним из вариантов снижения количества пункционных осложнений является использование специальных устройств для гемостаза. Сравнительная оценка пункционных осложнений при БАД с гемостазом специальными устройствами в сравнении с ЛАД ранее не проводилась, в связи с чем предпринято данное исследование.

Кроме того, несмотря на применение специальных устройств гемостаза, важным условием безопасного проведения БАД является раннее выявление пункционных осложнений и лечебные мероприятия при формировании ЛАБА.

Цель исследования: сравнение пункционных осложнений БАД с гемостазом специальными устройствами и ЛАД в процессе ЧКВ при ОИМ; создание алгоритма тактических и лечебных действий при постпункционных ЛАБА.

Материал и методы

Исследование проведено в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» по итогам 2014–2016 гг. До 2015 г. БАД использовался рутинно для ургентных ЧКВ, во всех случаях пункционное отверстие в бедренной артерии закрывалось специальными устройствами гемостаза. Начиная с августа 2015 г. внедрен ЛАД. С 2016 г. БАД применялся только у больных с невозможностью использования лучевых артерий (отсутствие пульсации, при шоке, затруднения при заведении ангиографического инструментария).

За период 2014–2016 гг. выполнено 1333 ЧКВ при ОИМ. При анализе историй болезни выделены 2 группы: 1-я группа — применение БАД со специальными устройствами гемостаза — 746 (56,0%); 2-я группа — применение ЛАД — 587 (44%). При БАД использовались следующие специальные устройства гемостаза: ExoSeal (Cordis, США) — 496 (66,5%) и AngioSeal (Terumo, Япония) — 250 (33,5%). Установки устройств гемостаза осуществлялись сертифицированными рентгенэндоваскулярными специалистами, прошедшими специальную подготовку. Устройства гемостаза применялись из имеющихся в наличии в медицинской организации, поэтому сравнительная оценка не проводилась.

Результаты исследования

Частота применения БАД и ЛАД составила в 2014 г. 100% и 0%, в 2015 г. — 66,7% и 36,3%, в 2016 г. — 18% и 82% соответственно. Основным осложнением доступов являлось развитие постпункционных ложных аневризм — 33 (97,1%) из 34 осложнений. В 1 (2,9%) случае зарегистрирована диссекция интимы общей бедренной артерии на фоне С-образной извитости, потребовавшая проведения тромб­эндартерэктомии с профундопластикой аутовенозной заплатой. При сравнении ЛАД и БАД зарегистрированы статистически значимые различия (р<0,05) по следующим состояниям: ложная аневризма — 7 (1,2%) и 26 (3,5%) наблюдений (р=0,007); оперированная ложная аневризма — 1 (0,2%) и 8 (1,1%) случаев (р=0,046); общее количество операций с учетом всех местных осложнений — 1 (0,2%) и 9 (1,2%) случаев (р=0,03). У 1 пациента группы БАД проводилась гемотрансфузия. Летальных исходов, связанных с пункционными осложнениями, не зарегистрировано.

Сохраняющаяся потребность в БАД у экстренных пациентов кардиологического профиля обусловила создание алгоритма тактико-лечебных действий при ЛАБА, на который получен патент «Способ выбора тактики лечения больных с подозрением на наличие ятрогенных постпункционных ложных аневризм бедренных артерий» (№ 2641841, заявка от 30.12.2015).

Алгоритм тактико-лечебных действий при ложной аневризме бедренной артерии

На схеме (рис. 1) представлены основные этапы и ключевые тактико-лечебные действия, которые применяются для всех интервенций, выполненных через БАД.

Каждый день оценивается локальный статус зоны бедренной пункции (не менее 2 раз в сутки), включающий жалобы больного, границы подкожной гематомы, наличие образований при пальпации и систолического шума при аускультации. Появление болезненного образования плотной консистенции в проекции бедренной артерии с систолическим шумом над ним позволяет заподозрить ЛАБА. В этой ситуации следующим этапом необходимо провести оценку гемодинамики у больного (артериальное давление, пульс, уровень эритроцитов в крови с гемоглобином).

В рамках данного алгоритма под неустойчивостью гемодинамики понимается снижение артериального давления на 20% и более от значений до вмешательства / привычных показателей и/или снижение гемоглобина на 20% и более от исходного уровня. В обязательном порядке гемодинамические параметры необходимо связывать с основными симптомами возможного кровотечения (ослабление степени наполнения и напряжения пульса, слабость, заторможенность, бледность).

При подозрении на ЛАБА и неустойчивости гемодинамики пациенту проводится дуплексное сканирование (ДС) пункционной зоны и вызывается на консультацию
хирург/ангио­хирург, который должен принять решение о дальнейших действиях. При невозможности провести ультразвуковую диагностику и сохранении признаков ЛАБА и кровотечения показана экстренная ревизия.

С учетом данных дуплексного сканирования пункционной зоны и комплексной гемодинамической оценки можно выделить 3 возможных направления для тактико-лечебных действий.

В случаях, когда ЛАБА не выявляется, необходим дальнейший мониторинг за местом доступа.

При отсутствии ЛАБА при ультразвуковой диагностике и неустойчивости гемодинамики решение о ревизии или консервативной тактике принимается индивидуально с обязательным учетом проводимого антитромбоцитарного лечения и общего состояния.

В клинических ситуациях, когда ЛАБА подтверждается, но отсутствуют признаки кровотечения, принимается решение о консервативной тактике: соблюдение строгого постельного режима; компрессия места пункции посредством давящей повязки, которая накладывается заново при ослаблении; отмена антикоагулянтов; из антиагрегантов продолжается прием только блокаторов P2Y12 тромбоцитарных рецепторов (тикагрелор, прасугрел, клопидогрел). Ежедневно пациент консультируется хирургом/ангиохирургом. После 3 дней лечения повторяется дуплексное сканирование пункционной зоны с динамической оценкой псевдоаневризмы. В соответствии с алгоритмом консервативная тактика может проводиться до 6 дней (2 цикла по 3 дня). Если дефект бедренной артерии сохраняется, показано его ушивание.

В обязательном порядке всем больным с феморальными псевдоаневризмами, терапия которых была проведена консервативно, для амбулаторного этапа даются рекомендации, связанные со щадящим режимом (ограничение физических нагрузок) и самостоятельным наблюдением за местом пункции.

Обсуждение

С учетом приоритетной роли эндоваскулярного метода в лечении окклюзионно-стенотической патологии коронарных артерий при ОИМ количество пациентов, нуждающихся в рентгенохирургических вмешательствах, будет увеличиваться. В сложившихся условиях перед рентгенэндоваскулярными специалистами встает задача по обеспечению безопасного и эффективного лечебно-диагностического процесса у больных как с патологией коронарных артерий, так и с проблемами в других артериальных бассейнах.

На современном этапе развития технологий предъявляются серьезные требования к безопасности артериальных доступов для коронарных интервенций при ОИМ. При острой коронарной патологии пациенты уязвимы в отношении пункционных кровотечений. Также у них серьезно ограничены адаптационные механизмы, лежащие в основе способности перенести открытую операцию по ушиванию артериального дефекта в условиях интубационного наркоза. 

Зачастую развитие осложнений, ассоциированных с доступом, наблюдается у пациентов старшей возрастной группы с полиморбидностью, и данное обстоятельство серьезно повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Понятие эффективности артериального доступа складывается из нескольких составляющих. При ОИМ все манипуляции должны быть четкими и оперативными с учетом дефицита времени. Поэтому врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению должен максимально быстро обеспечивать артериальную пункцию и проводить катетеризацию коронарных артерий. Другим важным критерием эффективности является возможность повторного использования данного доступа, особенно это касается пункции лучевой артерии [8].

Несмотря на все положительные возможности ЛАД, отказаться от пункций и катетеризаций бедренных артерий не получится. Как показало исследование, БАД с гемо­стазом специальными устройствами достоверно (р<0,05) уступил ЛАД по количеству значимых пункционных осложнений. Поэтому важным элементом повседневной клинической практики может стать четкий алгоритм наблюдения за больными с БАД и конкретных регламентированных действий при подозрении и выявлении наиболее часто встречающегося осложнения — ЛАБА.

Выводы

ЧКВ при ОИМ путем лучевого доступа в сравнении с бедренным доступом и рутинным применением специальных устройств гемостаза характеризуется достоверно более низкой частотой (р<0,05) пункционных ложных аневризм (как их общим количеством, так и количеством подвергнутых хирургическому лечению).

Несмотря на рутинное применение ЛАД для ЧКВ при ОИМ, в 2016 г. его доля составила 82,0%, остальные случаи пришлись на БАД.

Сохраняющаяся потребность в использовании БАД обусловливает наличие четкого алгоритма раннего выявления и своевременного лечения основного осложнения — постпункционной ЛАБА, составившей 96,3% от всех осложнений.