Сравнительные результаты лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников оптимизированными хирургическими методами | Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Ильина И.Ю., Огеде О.Р.

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) — эндокринное и репродуктивное заболевание, которым страдают от 8 до 21% женщин репродуктивного возраста. Впервые СПЯ был описан Штейном и Левенталем в 1935 г.¹ [1–4]. Этиология СПЯ не полностью изучена и включает генетические, экологические факторы и факторы образа жизни. СПЯ определяется наличием как минимум двух роттердамских критериев: олигоановуляции, клинической или биологической гиперандрогении и микрополикистозного синдрома (объем яичников более 10 мл и/или более 12 фолликулов в яичнике) [5–7]. Основные проявления СПЯ — ановуляция, гиперандрогения, ожирение, гипертония, сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность [8]. Индукция овуляции является важным вариантом лечения СПЯ. Кломифена цитрат (КЦ) остается препаратом первой линии для индукции овуляции у бесплодных женщин с СПЯ, однако 40–60% женщин не отвечают на применение КЦ [9].

Альтернативным методом при неэффективности лечения КЦ является методика лапароскопического дриллинга яичников (ЛДЯ), которая рассматривается как вторая линия лечения. К этой методике можно прибегать после 4–6 циклов применения КЦ и до лечения гонадотропинами [10].

Лапароскопический дриллинг яичников широко используется для стимуляции овуляции у женщин с СПЯ, однако механизм действия ЛДЯ до сих пор мало изучен. Судя по всему, ЛДЯ ухудшает местный синтез андрогенов и снижает их внутриовариальный уровень, что ослабляет ингибирующее действие на созревание фолликулов.

Более низкие уровни андрогенов уменьшают периферическое превращение их в эстрогены и ограничивают положительную обратную связь с секрецией лютеинизирующего гормона (ЛГ). Рекрутирование новых фолликулов допускается спонтанно или при экзогенной стимуляции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

По данным литературы, эффективность дриллинга яичников вариабельна: сообщалось, что частота наступления овуляции и беременности составляет от 30 до 90% и от 13 до 80% соответственно [11–13]. Факторами, повышающими эффективность методики, являются высокая концентрация ЛГ (>10 МЕ/л), короткий срок бесплодия (<3 лет), возраст (<35 лет) и низкое количество антральных фолликулов (<50) [14, 15]. Индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м2, инсулинорезистентность и высокая концентрация тестостерона снижают эффективность данного метода лечения [16–18].

Цель исследования: оптимизация алгоритма хирургической коррекции СПЯ у пациенток с нарушением репродуктивной функции и бесплодием.

Материал и методы

После одобрения этического комитета и получения необходимых разрешений все пациентки были информированы о целях и процедурах исследования, подписали информированное письменное согласие на проведение оперативного вмешательства. Также все участницы исследования были уведомлены о том, что они могут быть случайным образом распределены в одну из групп.

Всего в исследование включено 60 пациенток репродуктивного возраста от 18 до 35 лет с СПЯ и бесплодием. Диагноз СПЯ устанавливали на основании модифицированных критериев Роттердамского консенсуса и согласно клиническим рекомендациям Мин­здрава России (2021 г.) [1]. Для постановки диагноза СПЯ согласно Роттердамским критериям использовали наличие двух из трех критериев. При этом исключали врожденную гиперплазию коры надпочечников, андрогенсекретирующие опухоли, синдром Кушинга, дисфункцию щитовидной железы и гиперпролактинемию. Определяли содержание гормонов: ФСГ, ЛГ, тиреотропного гормона, антимюллерова гормона (АМГ), эстрадиола, общего тестостерона, свободного тестостерона, инсулина, 17-ОН-прогестерона, прогестерона, кортизола, пролактина, дегидроэпиандростерона С; оценивали индекс свободных андрогенов. Гормональные исследования проводили на аппарате CentraLink-LabCell. О выраженности избыточной массы тела судили по ИМТ.

Критерии включения в исследование: бесплодие, нарушения менструального цикла, увеличение яичников по данным УЗИ, повышение уровня ЛГ, АМГ и отсутствие эффекта от стимуляции овуляции с помощью КЦ.

Критерии исключения: любая другая форма бесплодия, пороки развития матки и маточных труб, противопоказания к планируемой операции.

Все пациентки были распределены в 2 группы. В группу I вошли 30 пациенток (средний возраст 26,9±4,8 года), которым было проведено хирургическое лечение без энергетического воздействия, т. е. механическое, заключавшееся в том, что во время операции при помощи эндоскопических ножниц разрушалась белочная оболочка яичника (механический дриллинг). Группу II составили 30 пациенток (средний возраст 29,0±4,6 года), которым был выполнен дриллинг CO2-лазером. Хирургическое лечение эндоскопическим доступом проводили на аппаратуре фирмы KarlStorz. При этом оценивали состояние органов малого таза и брюшной полости, состояние яичников.

Оценку влияния лечения на уровни андрогенов, ЛГ, АМГ, объем яичниковой ткани проводили через 1 и 3 мес. после оперативного лечения. Оценку влияния лечения на овуляцию, менструальный цикл, фертильность, наступление беременности проводили через 12 мес. УЗИ органов малого таза трансвагинальным и абдоминальным доступом выполняли в любой день до оперативного вмешательства и через 1 и 3 мес. после него. Ультразвуковое сканирование проводили на аппарате MYLAB 70 ESAOTE при помощи датчиков с частотой 3,75 и 7,5 МГц.

Статистическая обработка проведена с использованием программного обеспечения SPSS, версия 25 для Windows, прикладных программ Microsoft Office, Microsoft Excell. Если распределение числовых показателей подчинялось закону о нормальном распределении, применяли критерий ANOVA (при равенстве дисперсий) и попарное сравнение групп с помощью t-критерия Стьюдента, если нет — то критерий Краскела — Уоллиса и попарное сравнение групп с помощью критерия Манна — Уитни. Анализ показателей, изменяющихся в ходе лечения, осуществляли с помощью парного t-критерия Стьюдента или критерия Вилкоксона.

Качественные показатели оценивали с помощью критериев χ², Фишера и Z-критерия для долей. Критерием статистической значимости был уровень p<0,05.

Результаты и обсуждение

По менструальной функции, количеству беременностей, перенесенным гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям в анамнезе существенных различий между группами не было.

Основной жалобой всех пациенток, поступивших для проведения хирургического лечения СПЯ, являлось отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни в течение длительного времени (1 год и более) и отсутствие эффекта от КЦ в течение 6 мес. Также отмечались жалобы на нарушения менструального цикла, избыточный рост волос на лице и теле (гирсутизм), акне, избыточную массу тела. При оценке жалоб существенных различий между группами не выявлено. Оценка выраженности гирсутизма вызывала определенные трудности, так как большинство пациенток избавляются от избыточных волос методом эпиляции и поэтому при осмотре они не очевидны.

При оценке нарушений менструального цикла были выявлены вторичная аменорея, аномальные маточные крово-течения, другие нарушения (нечастые, скудные, нерегулярные менструации). Группы были сопоставимы по частоте выявления указанных нарушений, за исключением вторичной аменореи, которая существенно чаще определялась у пациенток I группы. В абсолютном большинстве наблюдений длительность цикла превышала 36 дней. Немного меньше было пациенток, у которых длительность цикла составляла 29–35 дней. В единичных наблюдениях менструальный цикл был меньше 28 дней. В целом по частоте сопутствующей экстрагенитальной патологии группы были сопоставимы, однако пациентки группы I существенно чаще переносили ОРВИ и детские инфекции. Относительно часто наблюдалась избыточная масса тела — в 5 (16,8%) и 4 (13,6%) наблюдениях в I и II группе соответственно.

Анализ сопутствующей гинекологической патологии показал, что наиболее распространенной проблемой были воспалительные заболевания органов малого таза, которые регистрировали почти в четверти наблюдений в каждой группе. Также существенно группы различались по числу случаев эндометриоза: 5 (16,6%) и 3 (13,4%) в группе I и группе II соответственно.

До лечения увеличение объема яичников как диа­гностический критерий СПЯ было выявлено и в группе I (16,3±1,4 см3), и в группе II (17,5±2,1 см3). После проведения хирургического вмешательства зарегистрировали статистически значимое (p<0,05) уменышение объема яичников: спустя 1 мес. данный показатель у пациенток группы I составил 7,3±0,2 см3, у пациенток группы II — 10,5±1,2 см3, спустя 3 мес. — 5,4±0,1 и 8,1±1,1 см3 соответственно.

При повышении уровня ЛГ увеличивается выработка андрогенов тека-клетками, в то время как более низкие уровни ФСГ ухудшают созревание фолликулов и, следовательно, овуляцию. В обеих группах было отмечено существенное снижение уровней ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, АМГ и свободного тестостерона (см. таблицу).

У всех пациенток обеих групп через 12 мес. после хирургического лечения отмечено существенное уменьшение количества предъявляемых жалоб, в том числе — на нарушения менструального цикла. Исходя из полученных нами данных, можно предположить, что для достижения оптимальной реактивности яичников в ответ на стимуляцию овуляции необходимы нормальные уровни свободного тестостерона. Как слишком низкий, так и слишком высокий уровень тестостерона препятствует овуляции. У тех пациенток, которые быстрее ответили на ЛДЯ, отмечалось наиболее выраженное снижение уровня тестостерона в сыворотке крови через 1 мес. после операции. Группы статистически значимо (p<0,05) отличались по частоте наступления овуляции и беременности: овуляция наступила в 28 (93,33%) и 21 (70%) случае в I и II группе соответственно, беременность — в 26 (86,66%) и 18 (60%) случаях соответственно.

После проведения оперативных вмешательств ни в одной из групп не отмечено послеоперационных осложнений.

Длительность бесплодия оказывает существенное влияние на результаты ЛДЯ в плане беременности. У пациенток группы I с длительностью бесплодия не более 3 лет отмечались существенно более высокие показатели частоты наступления беременности по сравнению с теми, у кого продолжительность бесплодия превышала 3 года (66,6% против 20,0%). В группе II соответствующие показатели составили 40 и 20% (см. рисунок).

В нашем исследовании оценка анамнестических данных, клинической картины, результатов инструментально-лабораторной диа­гностики показала, что в большинстве наблюдений у пациенток с СПЯ имело место сочетание двух и более клинических симптомов, что согласуется с данными литературы.

В литературе ведется много споров о диа­гностической ценности уровня ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ при СПЯ. Критерии Роттердамского консенсуса предполагают, что ЛГ не играет никакой роли в диа­гностике. В подтверждение этому исследователи обнаружили, что соотношение ЛГ/ФСГ имеет плохую воспроизводимость у женщин с подтвержденным СПЯ [18, 19]. Однако в нашем исследовании до операции у пациенток обеих групп показатель ЛГ и соотношение ЛГ/ФСГ были повышенными (соотношение ЛГ/ФСГ в группе I составило 2,59±1,2, в группе II — 2,81±0,7). Это может объясняться наличием различной эндокринной патологии у худых и тучных женщин с СПЯ.

Мы использовали частоту наступления беременности как показатель успешного исхода, поскольку это важный критерий эффективности лечения. В частности, отсутствие наступления беременности означает, что следующим этапом их лечения является ЭКО. Отметим, что у женщин с ановуляторным СПЯ и резистентностью к КЦ ЛДЯ после медикаментозной индукции овуляции и без нее может повысить живорождение по сравнению с медикаментозной индукцией овуляции. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вероятность живорождения только после медикаментозной индукции овуляции составляет 30%, тогда как после ЛДЯ — 70–90% [8, 20, 21].

Заключение

Хирургический метод лечения яичников без энергетического воздействия продемонстрировал наиболее быстрый эффект в отношении снижения объема яичниковой ткани. Через 3 мес. после применения обоих методов лапароскопического лечения СПЯ произошло снижение показателей ЛГ, тестостерона и АМГ в обеих группах. Данные показатели стали хорошим прогностическим фактором для восстановления овуляции в обеих группах. Основными преимуществами лапароскопического хирургического лечения СПЯ без использования энергии являются: минимальное повреждение ткани яичников тепловой энергией после операции, отсутствие обширной зоны повреждения при операции, восстановление овуляторной функции и более высокий процент наступления спонтанной беременности по сравнению с использованием лазера.

Сведения об авторах:

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Гришин Игорь Игоревич — д.м.н., профессор кафед­ры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-5839-1858.

Ильина Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор кафед­ры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.

Огеде Оладе Раймон — аспирант кафед­ры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-1433-8144.

Контактная информация: Доброхотова Юлия Эдуардовна, e-mail: pr.dobrohotova@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.06.2024.

Поступила после рецензирования 04.07.2024.

Принята в печать 29.07.2024.

About the authors:

Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Igor I. Grishin — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5839-1858.

Irina Yu. Ilyina — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.

Olade R. Ogede — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1433-8144.

Contact information: Yulia E. Dobrokhotova, e-mail: pr.dobrohotova@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 10.06.2024.

Revised 04.07.2024.

Accepted 29.07.2024.

¹Клинические рекомендации. Синдром поликистозных яичников. 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/258_2 (дата обращения: 01.06.2024).