Сравнительная эффективность лечения различных клинических вариантов синдрома раздраженного кишечника в реальной практике | Вялов С.С.

Статья посвящена сравнительной эффективности лечения различных клинических вариантов синдрома раздраженного кишечника в реальной практике. Представлен результаты оригинального исследования по изучению сравнительной эффективности применения STW 5 и тримебутина у пациентов с различными клиническими вариантами синдрома раздраженного кишечника

   Введение

   Нарушения моторики кишечника и висцеральная гиперчувствительность играют большую роль в патогенезе синдрома раздраженного кишечника (СРК) [1, 2].
Согласно различным эпидемиологическим исследованиям, распространенность СРК в зависимости от региона мира варьируется от 10 до 25% [3]. В одном из последних метаанализов, опубликованных в 2012г., в который вошло 80 клинических исследований (с общим числом пациентов 260 960), было показано, что распространенность СРК в мире составляет 11,2% (95% ДИ 9,8–12,8) [4].
   Среди препаратов выбора для лечения СРК следует отметить тримебутин, который является селективным желудочно-кишечным спазмолитиком с выраженной анестезирующей и прокинетической активностью [5–7]. Однако результаты метаанализа 22 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (n=1778), посвященных изучению эффективности различных препаратов для лечения абдоминальной боли у больных с СРК, показали, что эффективность тримебутина при лечении СРК не превосходит плацебо (сохранение симптомов наблюдалось у 40% пациентов, получавших лечение, против 39% в группе плацебо) [8].
    Многообещающим для клиницистов является принцип многоцелевой терапии СРК, предполагающий применение одного препарата, одновременно влияющего на разные патогенетические звенья, вместо нескольких препаратов, воздействующих на отдельные элементы патогенеза или симптоматику. К таким препаратам может быть отнесен STW 5, оказывающий действие на моторику кишки и уменьшающий висцеральную гиперчувствительность.
   Препарат STW 5 является уникальной фиксированной комбинацией растительных экстрактов, усиливающих действие друг друга и регулирующих активность гладких мышечных клеток ЖКТ [9, 10]. Он обладает доказанным противовоспалительным, ветрогонным и антибактериальным действием, способствует снижению висцеральной гиперсенситивности путем ослабления чувствительности к механическим и химическим стимулам в верхних отделах ЖКТ [11, 12].
    Цель исследования: сравнительная оценка эффективности STW 5 и тримебутина в лечении различных типов СРК.

   Материал и методы

   Для реализации поставленной цели было проведено сравнительное ретроспективное многоцентровое исследование по материалам научной базы клиник и кафедры. Были проанализированы полные медицинские досье 5 тыс. пациентов гастроэнтерологического профиля, отражающие структуру амбулаторного приема в общетерапевтической практике.
    Из общей группы пациентов были сформированы статистически однородные группы с диагнозом СРК, установленным в соответствии с Римскими критериями IV пересмотра [13].
    Критериями включения в исследование были: возраст от 18 до 50 лет, установленный в соответствии с Римскими критериями IV пересмотрадиагноз СРК, применение в качестве терапии STW 5 или тримебутина вне зависимости от производителя, длительность терапии не менее 4-х нед.
Критериями невключения в исследование были: наличие сопутствующего острого или хронического заболевания органов пищеварительной системы, необходимость приема базисной или курсовой терапии основного заболевания, сердечно-сосудистые и неврологические заболевания в анамнезе, беременность или кормление грудью,оперативное вмешательство на брюшной полости в анамнезе, а также другие заболевания, имевшиеся в период терапии СРК.
    В исследование были включены 616 пациентов с диагнозом СРК. Все они были разделены на группы и подгруппы в зависимости от преобладания в клинической картине диареи, запоров или их чередования, а также выбранной тактики лечения (рис. 1).

   К группе с преобладанием диареи (СРК-Д) были отнесены 195 человек, с преобладанием запоров (СРК-З) — 158 пациентов, с чередованием диареи и запоров (СРК-М) — 263 человека. Пациенты этих трех групп были дополнительно разделены на подгруппы в зависимости от используемого в лечении препарата: STW 5 (n=462), тримебутин (n=154).
   

Отобранные в исследование пациенты разных групп 
были сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим данным (табл. 1).

    Длительность лечения составляла 4 нед. Иберогаст (STW 5) назначался в дозе 20 капель 3 р./сут на 4 нед., тримебутин назначался в дозировке 100 мг 3 р./сут на 4 нед. Препараты назначались в соответствии с зарегистрированными показаниями и установленным диагнозом.
    Оценка интенсивности болевого синдрома, метеоризма и вздутия живота проводилась по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Конечными точками были доли пациентов, отмечающих значительное облегчение симптомов по ВАШ за 4 нед. Все параметры оценивались на первом визите, втором визите через 2 нед. и на третьем визите через 4 нед. после начала терапии. Доля пациентов представлена простыми процентами. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения включала сопоставление жалоб, симптоматики на фоне терапии и определение достоверности различий. Кроме того, через 4 нед. лечения определялась доля пациентов, полностью или в большей степени ответивших на терапию, а также требовавших дополнительной 
терапии.
    У всех пациентов анализировалась клиническая картина, показатели крови и кала, а также данные ультразвуковых и эндоскопических исследований, контролировались новые отклонения лабораторных показателей или ухудшение состояния, выявленные любым методом.
    Была выдвинута гипотеза о том, что клинически значимые ожидаемые средние различия по сравнению с исходным уровнем между подгруппами STW 5 и тримебутина на 2-й нед. и в конце лечения могут составлять 20% и 50% соответственно. Предполагая, что α = 0,05 и сила исследования равна 0,91, расчетный минимальный размер выборки для каждой из ветвей исследования, согласно методу коррекции Йейтса, составил 32 пациента. Для большей достоверности и силы исследования объем выборок по группам был расширен.
    Анализ и статистическую обработку данных всех протоколов проводили с помощью компьютерных программ Excel и SPSS Statistics. Качественные переменные представлялись как фактические значения и проценты, количественные переменные — как фактические значения, среднее, стандартное отклонение, ошибка средней, медиана, первый и третий квартили, максимум 
и минимум.
    Описательная статистика была представлена для каждой из групп исследования и для всех пациентов в целом в зависимости от характера качественных и количественных переменных. Демографические характеристики всех групп пациентов до лечения сравнивались, используя t-критерий Стьюдента, Хи-квадрат тест, U-критерий Манна — Уитни в соответствии с характером переменных. Индексы симптомов для каждой группы, сравнение и градацию данных до и после терапии рассчитывали с использованием теста Вилкоксона. Различия с исходным уровнем рассчитывались и сравнивались для каждой из групп, а также между группами с использованием t-критерия Стьюдента (для количественных параметров) и точного теста Фишера (для качественных параметров или наблюдений, не подходящих под параметрический анализ). Все статистические тесты проводили в обе стороны с 5% уровнем значимости.

    Результаты и обсуждение

    Исходно все пациенты с СРК имели болевой синдром. При анализе суммарных показателей боли в динамике (рис. 2) во всех группах наблюдалось уменьшение болевых ощущений. Так, через 2 нед. после начала терапии с использованием STW 5 количество пациентов с болями уменьшилось до 47,8% (n=220), а в подгруппе лечения тримебутином — до 70,7% (n=109). После 4-х нед. терапии доля пациентов с абдоминальными болями была достоверно меньше в подгруппе получавших STW 5 (13,8%, n=64), чем в подгруппе получавших тримебутин (38,4%, n=59). Данное соотношение прослежено у больных разных групп (рис. 3): 11,2% против 34,7% в группе СРК-Д, 9,0% против 39,2% в группе СРК-З, 21,2% против 41,4% в группе СРК-М соответственно, p


    Все пациенты с СРК испытывали боли, однако на фоне терапии интенсивность болей снижалась. В начале наблюдения средняя интенсивность боли по ВАШ составила 87,6 балла в подгруппе STW 5 и 88,4 балла в подгруппе тримебутина. Через 2 нед. после начала терапии интенсивность болей уменьшилась в обеих подгруппах. В подгруппе STW 5 показатель снизился до 53,6 (95% ДИ 51,1–58,4), а в подгруппе тримебутина — до 63,5 (95% ДИ 62,3–66,2), различия между подгруппами достоверны (p


    Этиопатогенез СРК до сих пор продолжает активно изучаться, однако известно, что ведущую роль в его развитии играет нарушение моторики ЖКТ и работы энтеральной нервной системы. Механизм действия тримебутина обусловлен стимуляцией периферических опиоидных рецепторов (μ-, k-, δ-), оказывающих тонизирующее и расслабляющее действие на гладкие мышцы в различных отделах ЖКТ. Благодаря его действию на опиоидные рецепторы также уменьшается висцеральная гиперчувствительность. За счет воздействия тримебутина на натриевые каналы обеспечивается местный анестезирующий и спазмолитический эффект [5].
    Препарат STW 5 направленно действует на опиоидные, серотониновые и мускариновые рецепторы, нормализуя моторику и висцеральную чувствительность [14]. В дополнение к этому, STW 5 подавляет воспаление и тормозит процессы свободнорадикального окисления, что также может вносить определенный вклад в купирование болевого синдрома. В совокупности это обеспечивает преимущество мультитаргетной терапии, направленной на основной симптом СРК — абдоминальную боль.
    Динамика метеоризма и вздутия живота как наиболее часто нарушающих качество жизни и самочувствие пациентов [1, 15] на фоне терапии оказалась достаточно существенной. Исходный уровень показателя был 
оценен на 93,7 балла по 100-балльной шкале в подгруппе STW 5 и на 92,4 балла в подгруппе тримебутина. Более выраженная динамика на 2-й нед. наблюдалась в подгруппе STW 5 со снижением до 34,6 (95% ДИ 31,3–35,9) против 57,5 (95% ДИ 54,3–59,1) в подгруппе тримебутина. К 4-й нед. лечения метеоризм и вздутие практически не беспокоили пациентов в подгруппе STW 5 или имели минимальную интенсивность, равную 12,8 балла (95% ДИ 10,6–15,3) против 28,4 (95% ДИ 22,6–33,2) в подгруппе тримебутина (рис. 6). У пациентов с СРК-З отмечалось значительное уменьшение вздутия живота и газообразования в подгруппе STW 5. Данное наблюдение полностью соответствует известному механизму действия изучаемых препаратов. STW 5 обладает доказанным ветрогонным действием за счет входящих в него компонентов (экстракты тмина, мяты, мелиссы) [16]. В исследованиях, проведенных in vitro и in vivo за последние годы, было установлено положительное влияние STW 5 на микробиом кишечника [17]. В свою очередь, появляется все больше сведений о роли нарушений микрофлоры в патогенезе симптомов СРК и метеоризма в частности. Одновременное действие STW 5 на несколько механизмов развития метеоризма клинически проявляется значимым снижением вздутия живота. Эффект тримебутина в отношении метеоризма, напротив, является опосредованным и связан прежде всего с нормализацией кишечного транзита, а не с прямым ветрогонным действием. Это находит отражение в достоверной разнице между клиническими результатами применения двух препаратов.

    Нормализация моторики и висцеральной чувствительности приводила к восстановлению частоты, консистенции и формы стула. Общая тенденция к улучшению консистенции и формы стула отмечалась в обеих подгруппах. Восстановление скорости кишечного транзита на фоне коррекций нарушений моторики происходила с большей динамикой в подгруппе STW 5, что, вероятно, связано с выраженным противовоспалительным действием препарата [16, 17].
    Доля пациентов, полностью ответивших на терапию или испытывающих значительное улучшение, была больше в подгруппе STW 5. Терапия STW 5 показала большую эффективность по сравнению с терапией тримебутином в отношении симптомов, в т. ч. частоты и консистенции стула, у пациентов с различными вариантами СРК. Тактика лечения с использованием STW 5 в течение 4 нед. у пациентов с СРК достоверно улучшает болевой синдром, облегчает проявления метеоризма и вздутия живота. При этом сами пациенты оценивали эффект монотерапии STW 5 и эффект монотерапии тримебутином как достаточный в 85,9% и 56,5% случаев соответственно (рис. 7).

   Оценка уровня интенсивности симптомов пациентами не всегда совпадала с оценкой врачей, поэтому в ряде случаев возникала необходимость в назначении дополнительной терапии. В качестве дополнительной терапии использовались препараты различных групп в зависимости от преобладающей симптоматики и клинической картины. Обычно применяли энтеросорбенты, спазмолитики, антибактериальные и противодиарейные препараты, пробиотики и пребиотики, а также антидепрессанты в небольшой части случаев. В среднем 35,5% пациентов, принимавших STW 5, и 43,5% пациентов, принимавших тримебутин, требовался дополнительный препарат для продолжения лечения (рис. 8). Наиболее достоверные различия в необходимости назначения дополнительного препарата для лечения были получены в группе пациентов с СРК-З. По мнению врачей, около 20% пациентов в группе STW 5, сообщавших о значительном улучшении или полном купировании симптомов, которые могли бы завершить терапию по самочувствию, все же требовали продолжения терапии. Следует внимательно проанализировать необходимость продолжения лечения, поскольку реальная потребность в длительной терапии в ряде случаев могла быть избыточной. В подгруппе тримебутина мнение врачей и пациентов совпадало: 43,5% пациентов как по мнению врачей, так и по самочувствию пациентов требовали продолжения терапии. Согласно данным ретроспективного анализа, случаев нежелательных реакций не было зафиксировано ни в одной группе пациентов. Это еще раз подтверждает благоприятный профиль безопасности тримебутина и STW 5, ранее установленный в исследованиях.

    И тримебутин, и STW 5 относятся к давно известным и хорошо изученным препаратам. Вместе с тем вопрос о подборе оптимальной терапии при СРК остается открытым, а врач зачастую затрудняется в выборе адекватного метода лечения. Все это диктует необходимость проведения сравнительных исследований у таких пациентов. Наше исследование, проведенное на большой выборке пациентов, наблюдавшихся в условиях реальной клинической практики, полностью отвечает этим задачам. Полученные результаты подтверждают эффективность многоцелевой терапии при СРК даже в относительно небольшие промежутки времени. Деление пациентов на подгруппы в зависимости от преобладающего типа симптомов не только позволило дифференцированно описать особенности терапии применительно к каждому пациенту, но и еще раз подчеркнуло значимость многоцелевой терапии вне зависимости от формы заболевания. Широкая выборка пациентов позволила подтвердить статистическую значимость результатов. Однако в дизайне исследования есть и некоторые слабые стороны. Прежде всего это ретроспективный, нерандомизированный, неслепой характер исследования, ограниченный срок наблюдения пациентов. Для более объективной оценки клинической эффективности различных видов лечения необходимо проведение проспективного плацебо-контролируемого исследования, лишенного недостатков ретроспективного анализа.

    Выводы

    Несмотря на обилие лекарственных препаратов, действующих на отдельные звенья патогенеза СРК, представляется очевидной высокая клиническая эффективность мультитаргетной терапии, оказывающей действие на несколько основных звеньев патогенеза СРК.
    Терапия с применением STW 5 показала более высокую эффективность по сравнению с терапией тримебутином в отношении основных клинических симптомов у пациентов с различными вариантами СРК.
    Использование STW 5 у больных СРК в течение 
4 нед. достоверно сокращает как продолжительность, так и интенсивность абдоминальной боли, а также значительно уменьшает метеоризм и улучшает функцию кишечника.

    Рекомендации

    По результатам исследования препаратом выбора для лечения СРК в любом из клинических вариантов является препарат STW 5 (Иберогаст), показавший положительный опыт клинического применения. Для большинства пациентов с установленным СРК допустимо назначение STW 5 (Иберогаста) в качестве стартовой монотерапии в течение 4–8 нед.

Поделитесь статьей в социальных сетях