Современные технологии эндоскопической диагностики и малоинвазивного лечения пищевода Барретта

Габриэль Сергей Александрович – к.м.н. ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Краснодар, Россия
Корочанская Наталья Всеволодовна – д.м.н., профессор ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2»;
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», Краснодар, Россия
Хусаинова Светлана Сергеевна – ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Краснодар, Россия
Дынько Виктор Юрьевич – ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Краснодар, Россия

Нами проанализирована эффективность эндоскопической диагностики и малоинвазивного лечения пищевода Барретта в условиях муниципального многопрофильного лечебно-диагностического учреждения за период с 2008 по 2011 годы.

Ключевые слова: пищевод барретта, хромоскопия, эндоскопическое лигирование, эндоскопическое лечение

Введение. Неуклонный рост числа злокачественных заболеваний органов пищеварительной системы и в результате высокая смертность от них позволяют считать предраковую диагностику одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии [9, 10, 11].

Пищевод Барретта (ПБ) интерпретируется как факультативное предраковое заболевание с многоэтапной неопластической прогрессией и возможной трансформацией его в аденокарциному пищевода [13].

Термин «пищевод Барретта» был введен Allison & Jonstone в 1957 году. К настоящему времени понятие «пищевод Барретта» претерпело множество изменений [1, 2]. Первоначально за ПБ принимали обнаруженный в дистальном отделе пищевода железистый эпителий желудка. В настоящее время большинство авторов считают, что только наличие метаплазии в дистальном отделе пищевода, преимущественно, по тонкокишечному типу, правомочно назвать ПБ [3, 4]. Однако ряд авторов считают доминирующим наличие метаплазии по толстокишечному типу. Таким образом, можно констатировать, что мнения авторов по поводу этого понятия разделились, и вопрос остается по-прежнему спорным и

Термин «специализированный цилиндрический эпителий» (specialized columnar mucosa) используется в настоящее время для характеристики ПБ [5, 6].

Пищевод Барретта встречается у 8 % (от 5 до 20 %) больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [7]. До 80–90 % случаев аденокарциномы дистального отдела пищевода развиваются на фоне ПБ [8].

Своевременная диагностика и выбор тактики лечения больных с ПБ – чрезвычайно важная проблема в хирургии [12].

Цель исследования – поделиться опытом эндоскопической диагностики и лечения пищевода Барретта и показать эффективность данных методов.

Материал и методы

В группу исследования включены 17 пациентов в возрасте от 18 до 62 лет с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), осложненной ПБ. Методы диагностики, применяемые в данной группе больных, приведены в таблице.

Таблица. Методы диагностики, применяемые в группе больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Основными методами диагностики ГЭРБ являются эндоскопический и рентгенологический. Лечение ПБ, как правило, комплексное и предполагает применение консервативных, эндоскопических и хирургических методов.

В исследуемой группе пациентов прооперированы 17 пациентов, из них 4 пациентам выполнена лапаротомия, устранена ГПОД с формированием арефлюксной кардии. Кроме того, 10 пациентам выполнена лапароскопическая фундопликация. Первичное эндоскопическое лечение ПБ в виде эндоскопического лигирования метапластически измененной слизистой произведено 3-м пациентам с ГПОД малых размеров.

Результаты исследования

С целью диагностики, предполагающей взятие прицельной биопсии, применялась хромоскопия измененной слизистой оболочки дистального отдела пищевода различными красителями.

У 9 пациентов выполнялась хромоскопия раствором метиленового синего, у 4-х – раствором Люголя, в 4-х случаях осуществлялась комбинированная хромоскопия с применением растворов Люголя и метиленового синего.

Результаты исследования представлены на рисунке 1. Так, желудочная метаплазия выявлена у 5 пациентов, кишечная метаплазия – у 3-х пациентов, желудочно-кишечная метаплазия – у 5 пациентов, в 4-х случаях обнаружена кишечная метаплазия с дисплазией 1–2 ст.

Все пациенты перед оперативным лечением прошли курс консервативной терапии, длительность которой зависела от степени повреждения слизистой оболочки пищевода. При положительном ответе на проводимую терапию и легкой степени поражения слизистой пищевода назначалась поддерживающая терапия «по требованию» с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе на протяжении 3–6 месяцев.

Рис. 1. Фиброгастродуоденоскопия. Эндофото. Пищевод Барретта

Результаты первичного эндоскопического лечения в виде эндоскопического лигирования метаплазированного эпителия пищевода эластичными кольцами (патент на изобретение № 2405495 от 06 апреля 2009 г.), выполненного 3-м пациентам, представлены на рисунке 2. В результате механического пережатия кольцом подслизистого слоя с сосудами, обеспечивающего кровоснабжение, происходят ишемизация и отторжение слизистой пораженного участка пищевода. Лигирование производили при помощи лигатора варикозно-расширенных вен пищевода на 6 лигатур модели «Shooter» фирмы Wilson Coоk MBL-6-PK, одеваемого на дистальный конец эндоскопа.

Рис. 2. Этапы эндоскопического лигирования пищевода Барретта

Методика выполнения. К пораженному участку слизистой пищевода подводим эндоскоп с предварительно надетым на дистальный конец силиконовым прозрачным цилиндром, на котором установлены эластичные кольца. Визуализируется пораженный участок. Путем аспирации в просвет прозрачного цилиндра втягивается пораженный участок, попутно контролируется адекватность втягивания. Как только участок (или часть пораженной слизистой) полностью заполнит прозрачный цилиндр, посредством транспортного устройства с внешней части прозрачного цилиндра сбрасывается эластичное кольцо на основание втянутого   участка   пораженной   слизистой.   Данный   участок   измененной слизистой, в виде «гриба» за счет локальной ишемизации тканей, отторгается на 3–5-й день. Возникающий на этом месте язвенный дефект рубцуется на 6–7-й день.

При этом пациенту назначается дополнительный прием ИПП и обволакивающих препаратов в средних дозах для улучшения восстановления нормальной слизистой оболочки пищевода. Операция проводится без подготовки или после приема специальных препаратов, воздействующих на слизистую пищевода для снятия имеющегося воспаления и улучшения результатов операции.

У пациентов после проведенного первичного эндоскопического лечения при контрольной ФГДС через три месяца визуализируются звездчатые рубцы в области эндоскопического лечения. При взятии биопсии из рубца данные о метаплазии не обнаружены.

После выполненного хирургического лечения у 15 пациентов отмечалась регрессия сегмента ПБ, у 2-х пациентов (одного – после лапароскопии и одного – после традиционного хирургического лечения) сегмент ПБ сохранялся. Из них одному пациенту (с коротким сегментом ПБ) выполнилось вторичное эндоскопическое лечение в объеме лигирования метапластически измененной слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При контрольном осмотре через 6 месяцев данные о рецидиве не получены. Второй пациент с сохраняющимся ПБ находится на консервативном лечении и динамическом наблюдении в связи с длинным и циркулярным сегментом ПБ.

Выводы

Эндоскопические методы являются основными в выявлении и верификации ПБ.

Разработанный метод комбинированной хромоскопии позволяет более детально определять метапластически измененные участки слизистой пищевода.

Устранение ГПОД, которая является одной из основных причин ПБ, приводит к инволюции метапластически измененной слизистой пищевода в 87,4 % случаев.

Разработанный метод эндоскопического лечения показал свою высокую эффективность как в лечении пациентов после устранения ГПОД с сохраненным ПБ, так и у неоперированных пациентов с грыжами малых размеров, осложненными ПБ.

Предлагаемые методы эндоскопической диагностики и лечения предполагают дальнейшую практическую отработку навыков и анализ эффективности на более обширной группе больных.

Список литературы

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru