Сахарный диабет и депрессия

Н. В. Ворохобина, доктор медицинских наук, профессор
С. Н. Фогт, кандидат медицинских наук
Е. А. Волкова, кандидат медицинских наук
Ф. В. Шадричева
ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Сахарный диабет (СД) и депрессия являются широко распространенными и социально значимыми заболеваниями. Интересно, что, несмотря на огромное количество работ, посвященных изучению причин этих состояний, современный взгляд на этиологию как СД, так и депрессии оставляет множество невыясненных вопросов. В последние десятилетия внимание исследователей всего мира привлекает частая ассоциация двух этих заболеваний. Было выяснено, что у пациента с депрессией имеется повышенный риск развития нарушений углеводного обмена, а среди больных с сахарным диабетом чаще встречается стойкое снижение настроения [1]. Учитывая, что у детей, родившихся в настоящее время, расчетный риск развития СД на протяжении жизни составляет более 35%, нахождение патогенетической связи между нарушениями углеводного обмена и депрессией, а также разработка подхода к лечению пациентов с обоими заболеваниями представляются весьма перспективными направлениями научной работы [1].

Любопытно, что первое описание сочетания СД и депрессии у пациента, отмеченное Willis в 1684 году, характеризовалось автором как имеющее четкую взаимосвязь [2]. Исследователь указал, что нарушение углеводного обмена является последствием «горя и длительной печали». В последующие несколько столетий депрессия рассматривалась только как следствие переживаний и забот пациента, связанных с сахарным диабетом. Научный интерес ограничивался публикацией данных эпидемиологических исследований, указывающих на некоторое повышение распространенности аффективных расстройств у пациентов с нарушениями углеводного обмена. В 1988 году было выдвинуто, вероятно, первое предположение, что депрессия может уменьшать чувствительность периферических тканей к инсулину [3]. R. W. Turkington опубликовал результаты применения антидепрессантов у пациентов с СД 2-го типа с нейропатией. Применение фармакологических средств оказывало эффект как на выраженность депрессии, так и на болевой синдром [4].

В 1996 году были опубликованы результаты проспективного наблюдения за 1715 пациентами с депрессией в течение 13 лет [5]. Автор исследования, W. W. Eaton, проведший свою работу на высоком методологическом уровне, указал, что риск развития СД 2-го типа при депрессии выше, чем в популяции. Полученные W. W. Eaton данные были перепроверены другими исследователями и организациями, после чего научный интерес к рассматриваемой проблеме многократно возрос [1]. Было проведено множество оригинальных и метааналитических исследований, в ходе которых было установлено, что депрессия и СД часто сопровождают друг друга [1, 5].

Несмотря на большое количество работ по рассматриваемому вопросу, значительная часть авторов ограничивалась ретроспективным анализом данных, вследствие чего причинно-следственные связи между депрессией и СД оставались до конца не ясны. Результаты крупного метаанализа проспективных исследований, опубликованные в 2008 году, свидетельствуют о том, что пациенты с депрессией имеют высокий риск развития нарушений углеводного обмена. Было обнаружено, что у больных СД 2-го типа часто развивается депрессия, однако имеется лишь умеренное повышение риска этого заболевания по сравнению с показателями в популяции [6].

Развитие нарушений углеводного обмена у пациентов с депрессией может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, поведенческие особенности при депрессии часто включают увеличение потребления сигарет, низкую двигательную активность, изменение диеты. Эти факторы могут провоцировать развитие СД и усугублять течение уже развившихся нарушений углеводного обмена [7]. Во-вторых, особенности патофизиологии депрессии включают активацию системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников, симпатоадреналовой системы и образование провоспалительных цитокинов [8]. Эти явления могут приводить к уменьшению чувствительности периферических тканей к инсулину, а также снижению секреции гормона в β-клетках островков Лангерганса. Кроме того, гиперкортизолизм ассоциирован с развитием абдоминального ожирения, которое является известным неблагоприятным фактором в отношении риска СД 2-го типа [9].

У пациента с СД, в свою очередь, имеются несколько факторов, способных привести к депрессии. СД — хроническое прогрессирующее заболевание. Пациенты после установления диагноза должны самостоятельно контролировать гликемию, принимать фармакологические препараты, внести ограничения в диету, расширить физическую нагрузку, совершать более частые визиты к врачу для коррекции лечения и обследования. У части больных обнаруживается страх диабетических осложнений и страх гипогликемии. Таким образом, осознание заболевания СД и необходимость изменения образа жизни может привести к депрессии [6, 10]. Исследование, проведенное ВОЗ, свидетельствует, что при наличии у пациента СД и депрессии ощущение, что здоровье ухудшилось, более выражено, чем при сочетании депрессии с другими хроническими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, артрит и бронхиальная астма [11].

В пользу этой теории свидетельствуют данные A. Nouwen и соавт. [10]. Авторы обнаружили, что пациенты с недиагностированным СД 2-го типа реже страдают депрессией, чем пациенты с установленным диагнозом. Однако необходимо учитывать, что пациенты с недиагностированными нарушениями углеводного обмена имели значительно меньше диабетических осложнений и, вероятно, заболевание было более компенсированным.

Gonzales J. S. и соавт. были получены данные, косвенно указывающие, что влияние переживаний в связи с развившимся СД не является прерогативным для депрессии. Проведя крупный метаанализ, авторы указывают, что при сравнении популяций больных с СД 1-го и 2-го типа, а также подростков и взрослых различий в течении депрессии нет [12]. Логично предположить, что восприятие диагноза и модификаций образа жизни будет отличаться при разном патогенезе заболеваний и различном возрасте при их дебюте.

Особая роль отводится сочетанию депрессии и осложненного СД. Ряд авторов указывает, что именно хронические диабетические осложнения ассоциированы с высоким риском депрессии [13]. Было показано влияние ретинопатии, нефропатии, нейропатии и макрососудистых осложнений на вероятность появления депрессивных симптомов. Вероятно, симптомы заболевания и осознание наличия потенциально грозного осложнения приводят к депрессии неспецифическим путем [13].

В литературе рассматривается вопрос, могут ли патофизиологические особенности течения СД приводить к депрессии, однако существует не так много данных по этому вопросу. Предполагается, что хроническое вялотекущее воспаление и нарушение трофики нервной ткани при СД может приводить к снижению пластичности нервной системы [14, 15] и, в последующем, к депрессии [16]. Стоит упомянуть о том, что наличие хронических диабетических осложнений у пациента ассоциировано с повышением уровня кортизола в крови [17]. Гиперкортизолизм может играть дополнительную роль в патогенезе депрессии [9].

Существует еще одна гипотеза, объединяющая СД 2-го типа и депрессию. Суть ее состоит в том, что стресс может вызывать оба этих заболевания [18]. Различные исследователи обнаружили связь нарушений углеводного обмена с психическими травмами в анамнезе [19], отсутствием заботы со стороны родителей в детстве [20], а также с агрессивным поведением [21] и нарушением сна [22]. Возможные механизмы влияния стресса на риск развития нарушений углеводного обмена включают нездоровый образ жизни у пациентов (курение, алкоголизм, нерациональная диета, низкая физическая активность и пр.) [18], а также увеличение инсулинорезистентности и развитие абдоминального ожирения вследствие гиперкортизолизма [9]. Приведенная теория, однако, не объясняет отсутствие значимых различий в распространенности депрессии среди пациентов с СД 1-го и 2-го типа.

Наличие депрессии у пациента с СД характеризуется ухудшением компенсации заболевания [23], повышением риска развития хронических диабетических осложнений [13], уменьшением комплаентности пациента [12], а также снижением качества жизни [24] и увеличением смертности [25]. Затраты здравоохранения на лечение пациента в среднем возрастают на 50–75% [26].

Депрессия является частой психической патологией у больных СД. В современных условиях снижение настроения у пациента с СД рассматривается как нормальная психологическая реакция больного, а симптомы депрессии остаются незамеченными. Учитывая клинические и экономические последствия сочетания СД и депрессии, внедрение в практику простых, доступных методик для диагностики психического заболевания необходимо считать целесообразным. Кроме того, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению механизмов сочетания СД и депрессии, многие вопросы требуют проведения дальнейшей научно-исследовательской работы.

Литература

1. Lustman P. J., Penckofer S. M., Clouse R. E. Recent Advances in Understanding Depression in Adults with Diabetes // Curr. Diab. Rep. 2007. Vol. 7. № 2. P. 114–122.
2. Diabetes: A Medical Odyssey / ed. T. Willis. New York: Tuckahoe, 1971.
3. Winokur A., Maislin G., Phillips J. L., Amsterdam J. D. Insulin resistance after oral glucose tolerance testing in patients with major depression // Am. J. Psychiatry. 1988. Vol. 145. P. 325–330.
4. Turkington R. W. Depression masquerading as diabetic neuropathy // JAMA. 1980. Vol. 243. P. 1147–1150.
5. Eaton W. W., Armenian H. A., Gallo J. Depression and risk for onset of type II diabetes: a prospective population-based study // Diabetes Care. 1996. Vol. 19. P. 1097–1102.
6. Mezuk B., Eaton W. W., Albrecht S., Golden S. H. Depression and Type 2 Diabetes Over the Lifespan // Diabetes Care. 2008. Vol. 31. P. 2383–2390.
7. Strine T., Mokdad A., Dube S., Balluz L., Gonzalez O., Berry J., Manderscheid R., Kroenke K. The association of depression and anxiety with obesity and unhealthy behaviors among community-dwelling US adults // Gen. Hosp. Psychiatry. 2008. Vol. 30. P. 127–137.
8. Golden S. H. A review of the evidence for a neuroendocrine link between stress, depression and diabetes mellitus // Curr. Diabetes Rev. Vol. 3. P. 252–259.
9. Björntorp P. Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities? // Obes. Rev. 2001. Vol. 2. P. 73–86.
10. Nouwen A., Nefs G., Caramlau I., Connock M., Winkley K., Lloyd C. E., Peyrot M., Pouwer F. Prevalence of Depression in Individuals With Impaired Glucose Metabolism or Undiagnosed Diabetes // Diabetes Care. 2011. Vol. 34. P. 752–762.
11. Moussavi S., Chatterji S., Verdes E., Tandon A., Patel V., Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys // Lancet. 2007. Vol. 379. P. 851–858.
12. Gonzalez J. S., Peyrot M., McCarl L. A., Collins E. M., Serpa L., Mimiaga M. J., Safren S. A. Depression and Diabetes Treatment Nonadherence: A Meta-Analysis // Diabetes Care. 2008. Vol. 31. P. 2398–2403.
13. De Groot M., Anderson R., Freedland K. E., Clouse R. E., Lustman P. J. Association of Depression and Diabetes Complications: A Meta-Analysis // Psychosomatic Medicine. 2001. Vol. 63. P. 619–630.
14. Fujinami A., Ohta K., Obayashi H. Serum brain-derived neurotrophic factor in patients with type 2 diabetes mellitus: relationship to glucose metabolism and biomarkers of insulin resistance // Clin. Biochem. 2008. Vol. 41. P. 812–817.
15. Pickup J. C. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. P. 813–823
16. Castrén E., Rantamäki T. Role of brainderived neurotrophic factor in the aetiology of depression: implications for pharmacological treatment // CNS Drugs. 2010. Vol. 24. P. 1–7.
17. Chiodini I., Adda G., Scillitani A., Coletti F., Morelli V., Di Lembo S., Epaminonda P., Masserini B., Beck-Peccoz P., Orsi E., Ambrosi B., Arosio M. Cortisol secretion in patients with type 2 diabetes: relationship with chronic complications // Diabetes Care. 2007. Vol. 30. № 1. P. 83–88.
18. Pouwer F. Does Emotional Stress Cause Type 2 Diabetes Mellitus? A Review from the European Depression in Diabetes (EDID) Research Consortium // Discovery Medicine. 2010. Vol. 45. P. 112–118.
19. Mooy J. M., De Vries H., Grootenhuis P. A., Bouter L. M., Heine R. J. Major stressful life events in relation to prevalence of undetected type 2 diabetes The Hoorn Study // Diabetes Care. 2000. Vol. 23. P. 197–201.
20. Goodwin R. D., Stein M. B. Association between childhood trauma and physical disorders among adults in the United States // Psychol. Med. 2004. Vol. 34. P. 509–520.
21. Golden S. H., Williams J. E., Ford D. E., Yeh H.-C., Paton-Sanford C., Javier-Nieto F., Brancati F. L. Anger temperament is modestly associated with the risk of type 2 diabetes mellitus: The atherosclerosis risk in communities study // Psychoneuroendocrinology. 2006. Vol. 31. P. 325–332.
22. Cappuccio F. P., D’Elia L. D., Strazzullo P., Miller M. A. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis // Diabetes Care. 2010. Vol. 33. P. 414–420.
23. Lustman P. J., Anderson R. J., Freedland K. E., de Groot M., Carney R. M., Clouse R. E. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature // Diabetes Care. 2000. Vol. 23. P. 434–442.
24. Wexler D. J., Grant R. W., Wittenberg E., Bosch J. L., Cagliero E., Delahanty L., Blais M. A., Meigs J. B. Correlates of health-related quality of life in type 2 diabetes // Diabetologia. 2006. Vol. 49. P. 1489–1497.
25. Van Dooren F. E. P., Nefs G., Schram M. T., Verhey F. R. J., Denollet J., Pouwer F. Depression and Risk of Mortality in People with Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis // Plos One. 2013. Vol. 8. Issue 3.
26. Simon G. E., Katon W. J., Lin E. H., Ludman E., VonKorff M., Ciechanowski P. Diabetes complications and depression as predictors of health service costs // Gen. Hosp. Psychiat. 2005. Vol. 27. № 5. P. 344–351.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач