Российские клинические рекомендации по нарушению липидного обмена 2024 г. Что нового? | Сергиенко И.В.

Нарушения липидного обмена, или дислипидемии, являются одной из наиболее часто встречающихся патологий как в мире, так и в РФ. Результаты эпидемиологических исследований последних лет показывают, что в нашей стране распространенность гиперхолестерин-емии (уровень общего холестерина (ХС) ≥5,0 ммоль/л) как атерогенного нарушения липидного обмена в среднем составляет 58%, а повышенный уровень ХС липопротеинов невысокой плотности (неЛВП) (>3,7 ммоль/л) выявлен у 75% россиян [1, 2]. В то же время область исследований дислипидемий представляет собой активно развивающееся научное направление, в рамках которого проводятся рандомизированные клинические и эпидемиологические исследования. Их результаты явились поводом для обновления существующего российского руководства по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена 2020 г. [3]. Новые клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена» были разработаны Российским кардио-логическим обществом (РКО) при участии Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), утверждены Минздравом России в феврале 2023 г. и приобретают законодательный характер с 1 января 2024 г.^[1]. В настоящей статье представлены основные изменения нового методического документа по сравнению с положениями действующего руководства, а также основные отличия между новыми российскими и европейскими рекомендациями по контролю нарушений липидного обмена и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ЕОА/ЕОК 2019, ЕОК 2021 [3–5].

Одним из важнейших изменений в отечественных рекомендациях 2024 г. является применение новой шкалы SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation 2) для стран с высоким сердечно-сосудистым риском (ССР) (рис. 1) [6]. В отличие от шкалы SCORE, обозначающей только вероятность риска сердечно-сосудистой (СС) смерти, расчетные показатели SCORE2 указывают на обобщенный риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в процентах в течение ближайших 10 лет. Кроме того, в SCORE2 при определении суммарного риска АССЗ (сердечно-сосудистое заболевание атерогенного генеза) вместо уровня общего ХС (ОХС) используется уровень ХС неЛВП — расчетный показатель, определяемый по формуле: ОХС — ХС ЛВП, который является более точным параметром, учитывающим все атерогенные частицы и превосходящим в способности прогнозирования основных ССО [2]. Обновленная версия предыдущей шкалы SCORE также имеет расширенный возрастной диапазон от 40 до 90 лет, включая применение шкалы SCORE2 Older Persons (OP) для людей в возрасте 70 лет и старше. В целом данные изменения позволили более точно определить суммарный риск ССО и увеличили количество относительно здоровых лиц, у которых проведение такой оценки возможно. Так, применение нового подхода к расчету риска ССО, по данным исследования ЭССЕ-РФ, привело к увеличению в 14 раз количества пациентов 40–64 лет с показаниями к гиполипидемической терапии для первичной профилактики (без АССЗ, сахарного диабета (СД) и хронической болезни почек (ХБП)) по сравнению с применением шкалы SCORE согласно российским рекомендациям НОА 2020 г. [7]. Для обеспечения стратификации ССР по шкале SCORE2 в новом документе по нарушениям липидного обмена РФ 2024 г. всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий биохимический анализ крови с оценкой липидного профиля1.

Отметим, что стратификация риска по шкале SCORE2 не рекомендована у лиц с подтвержденным АССЗ, СД, ХБП, с единственным, но выраженным фактором риска (ФР) или семейной гиперхолестеринемией (СГХС)1. Такие пациенты автоматически относятся к группе очень высокого и высокого риска ССО и требуют интенсивной коррекции ФР. Наличие стеноза более 50% в крупных (магистральных) артериях любого сосудистого бассейна по данным любых инструментальных методов исследования, даже в отсутствие клинических симптомов, также определяет пациента в категорию очень высокого риска, исключая возможность применения шкалы SCORE2.

Следует отметить, что в обновленной шкале определены три категории ССР вместо четырех прежних, указанных в SCORE. Это обстоятельство нашло отражение в изменении характеристик категорий ССР в рекомендациях РФ 2024 г. (рис. 2), где количественные показатели (в процентах) глобального низкого и умеренного 10-летнего ССР одинаковы1. При этом категория умеренного риска отличается наличием у пациентов СД.

Новые отечественные рекомендации по сравнению с документом НОА 2020 г. имеют некоторые особенности в тактике ведения пациентов в зависимости от ССР и уровня ХС. Так, с 2024 г. пациентам группы высокого риска в первичной профилактике при уровне ХС ЛНП 1,8– <2,6 ммоль/л будет рекомендовано поддержание здорового образа жизни (ЗОЖ) и, возможно (по решению врача), назначение липидснижающей терапии, если целевой уровень ХС ЛНП не будет достигнут, что полностью согласуется с соответствующими положениями EОА/EОК 2019. Тогда как рекомендации НОА 2020 г. требовали в подобной ситуации соблюдения ЗОЖ и одновременного назначения медикаментозной терапии [4].

Что касается медикаментозной коррекции дислипид-емии, то в российском документе 2024 г. к основным классам препаратов для лечения дислипидемий был добавлен инклисиран — химически модифицированная двухцепочечная малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота1. В гепатоцитах инклисиран запускает процесс деградации матричной РНК PCSK9, тем самым увеличивая рециркуляцию и экспрессию рецепторов ЛНП, с последующим уменьшением уровня ХС ЛНП в крови [8, 9]. Инклисиран вводится подкожно 3 раза в первый год, а затем 2 раза в год. Долгосрочная гиполипидемическая эффективность и безопасность применения инклисирана были подтверждены в группе клинических исследований ORION (A Randomized Trial Assessing the Effects of Inclisiran on Clinical Outcomes Among People With Cardiovascular Disease) 9, 10, 11 для пациентов с СГХС, АССЗ и эквивалентами ССР или 10-летним риском ССО >20% по Фрамингемской шкале [10, 11]. Было установлено, что назначение инклисирана приводит к снижению уровня ХС ЛНП у указанных категорий больных на 50–58% как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. В метаанализе по результатам трех рандомизированных клинических исследований (РКИ) было показано снижение частоты серьезных неблагоприятных СС-событий на 24% (отношение рисков 0,76; 95% доверительный интервал 0,61–0,92) [12]. Инклисиран наряду с алирокумабом и эволокумабом рекомендован для лечения дислипидемии у пациентов экстремального и очень высокого риска при повышении уровня ХС ЛНП в комбинированной терапии с ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы в максимально переносимой дозе и эзетимибом с целью первичной и вторичной профилактики ССЗ, а также у пациентов с непереносимостью любой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы, которые на фоне приема эзетимиба не достигли целевого уровня ХС ЛНП1.

Следует отметить ряд других новых положений российских рекомендаций 2024 г., совершенствующих алгоритм медикаментозной терапии для достижения целевого уровня ХС ЛНП. Если расчетная степень снижения (в %) уровня ХС ЛНП при монотерапии ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы не позволяет достичь необходимой цели, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе:

в случае значительного повышения уровня ХС ЛНП у больных очень высокого риска (выше 4,0 ммоль/л) рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы и эзетимиба, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы комбинации розувастатин + эзетимиб и аторвастатин + эзетимиб) [13]. Помимо фиксированных комбинаций также могут использоваться нефиксированные комбинации статинов с эзетимибом. Одним из доказавших свою высокую эффективность и хорошую переносимость статинов является оригинальный аторвастатин Липримар®;

в случае значительного повышения уровня ХС ЛНП (выше 5,0 ммоль/л) у больных экстремального или очень высокого риска рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы в максимально переносимой дозе, эзетимиба и ингибиторов PCSK9 алирокумаба, эволокумаба или инклисирана.

Изменения в российских рекомендациях по нарушению липидного обмена 2024 г. появились и в алгоритме лечения гипертриглицеридемии (ГТГ) (рис. 3)1. Эти перемены обусловлены результатами завершившегося исследования REDUCE-IT (Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia) с участием 8179 пациентов, доказавшими влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) на первичные конечные точки [14]. Критериями включения были: установленные в анамнезе ССЗ (~70% пациентов) или СД 2 типа + >1 ФР, уровень триглицеридов (ТГ) ≥2,3 ммоль/л и <5,6 ммоль/л, достигнутый целевой уровень ХС ЛНП >1,03 ммоль/л и ≤2,6 ммоль/л. Первичной конечной точкой являлось время от рандомизации до первого события: СС-смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный ишемический инсульт, реваскуляризация, нестабильная стенокардия. В группе пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК (форма эйкозопентаеновой кислоты 4 г/сут), в сравнении с плацебо было продемонстрировано снижение относительного риска развития серьезных неблагоприятных СС-событий на 25% (р<0,001). Таким образом, омега-3 ПНЖК, в соответствии с современными взглядами, являются основными препаратами для снижения уровня ТГ и могут использоваться для терапии ГТГ в дозе 2–4 г/сут. В частности, пациентам высокого и очень высокого риска, достигшим на терапии статином уровня ТГ 1,7–2,3 ммоль/л, рекомендовано добавить препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 р/сут1.

Согласно данным завершившихся с 2019 г. метаанализов и крупномасштабных РКИ в новой редакции отечественных рекомендаций были обновлены алгоритмы лечения дислипидемий у отдельных категорий пациентов:

пациентам с СД 2 типа и ССЗ, имеющим очень высокий и высокий ССР, в качестве гипогликемической терапии были рекомендованы ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы 2-го типа: эмпаглифлозин для снижения риска новых СС-событий или дапаглифлозин для снижения риска госпитализаций по причине сердечной недостаточности [15];

пожилым лицам и пациентам старше 75 лет при наличии высокого и очень высокого риска для первичной профилактики рекомендована терапия статином [16];

в лечении больных с ХБП I–IV стадии и уровнем ТГ >1,7 ммоль/л следует рассмотреть назначение омега-3 ПНЖК с целью снижения уровня ТГ [17];

по данным систематического обзора и метаанализа, была повышена степень доказательности у рекомендации пациентам с ХБП V стадии с АССЗ, уже принимающих статин, эзетимиб, или комбинацию статин + эзетимиб, при начале диализа, продолжить исходную гиполипидемическую терапию (УУР А, УДД 1) [18].

Кроме того, в обновленных рекомендациях в раздел по лечению дислипидемий в отдельных клинических ситуациях впервые были включены материалы о тактике терапии больных с цереброваскулярной болезнью и клапанными пороками сердца1.

В целом обновленное отечественное руководство по нарушению липидного обмена предполагает повышение точности глобальной оценки риска для профилактики ССЗ и более широкий подход к коррекции дислипидемии, включая акцент на предпочтительном использовании комбинированной липидомодифицирующей терапии.

Сравнительный анализ новых российских рекомендаций по дислипидемии 2024 г. и действующих европейских рекомендаций по дислипидемии и профилактике ССЗ в клинической практике (ЕОА/ЕОК 2019, ЕОК 2021) показал ожидаемое сходство большинства положений документов. В частности, совпадают большая часть определений категорий ССР, шкала стратификации риска SCORE2 и SCORE2-OP, рекомендации по целевым уровням ХС ЛНП и основные принципы медикаментозной терапии дислипидемий. Однако между российскими и европейскими документами есть и определенные отличия. Одним из таких важных расхождений является введенная в РФ категория экстремального риска. К экстремальному риску следует относить: наличие двух и более ССО в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л1. Введение категории экстремального риска подразумевает не только рекомендацию по достижению более низкого целевого уровня ХС ЛНП <1,0 ммоль/л, но и возможность начала тройной комбинированной гиполипидемической терапии до выписки из больницы в случае острого повторного сосудистого события в течение 2 лет (в любом сосудистом бассейне). Так как схема лечения пациентов с АССЗ очень высокого риска с указанием экстремального риска была опубликована в 2022 г. в статье профессора K.K. Ray в «Европейском кардиологическом журнале» (рис. 4) [19], в будущем можно предполагать включение этого алгоритма в европейские рекомендации. Другое значимое отличие российского документа — выделение пациентов со стенозами любой артерии 25–49% в категорию высокого риска. Отметим, что включение в категорию очень высокого риска пациентов со стенозами артерий более 50% впервые было проведено в РФ [20], в последующем это положение вошло и в европейские рекомендации. Наличие схемы терапии при повышенном уровне ТГ, разработанной в соответствии с результатами масштабных исследований REDUCE-IT, FIELD, ACORD и нескольких метаанализов, также является особенностью отечественных рекомендаций1. Накопление весомых результатов по эффективному и безопасному снижению уровня ХС ЛНП в РКИ с применением инклисирана послужило обоснованием для его включения в руководство по дислипидемиям РФ (в отличие от европейских рекомендаций) с классом доказанности I [10, 11]. И хотя исследование ORION-4 по изучению влияния инклисирана на первичные конечные точки завершится в 2025 г., совет российских экспертов решил экстраполировать данные по суррогатным конечным точкам, не ожидая его результатов [12]. Значимыми особенностями отечественного руководства в терапии отдельных категорий пациентов также являются: приемлемость в первичной профилактике у пациентов с СГХС старше 5 лет как монотерапии эзетимибом, так и комбинации статин + эзетимиб; рекомендации применения у больных с СД не всех препаратов группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, а только эмпаглифлозина и дапаглифлозина с доказанной эффективностью по результатам РКИ с первичными конечными точками1.

В заключение следует напомнить, что, несмотря на усилия по продвижению инноваций в лечении дислипидемии, выполнение требований руководств в клинической практике остается проблематичным. По данным масштабного наблюдательного исследования результатов применения гиполипидемической терапии DA VINCI (5888 пациентов, которым проводилась первичная и вторичная профилактика дислипидемии, из 18 стран Европы), только каждый третий пациент достигает целевого уровня ХС ЛПНП, указанного в руководстве ЕОА/ЕОК 2019 [21]. Неспособность достичь целей при лечении нарушений липидного обмена является многогранной проблемой. При этом одним из главных условий достижения контроля над дислипидемией как хроническим заболеванием является высокий уровень взаимодействия врача и пациента. 

Статья подготовлена при поддержке компании Виатрис. В статье выражена позиция автора, которая может отличаться от позиции компании Виатрис.